2011 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) выявляется у 13-62% больных [3, 9]. Клинически поражения ЖКТ проявляются субъективными неприятными ощущениями: болевым и диспепсическим синдромами, эндоскопически - поверхностными изменениями слизистой оболочки в виде гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями, а также различной глубины и локализации эрозивно-язвенными дефектами [7]. Даже при отсутствии эндоскопических изменений диспепсия оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни и приводит к существенным материальным затратам, поскольку является частой причиной для обращения за медицинской помощью, проведения дорогостоящих диагностических процедур и длительного приема различных препаратов для ее купирования [2, 5]. Одним из факторов, влияющих на развитие патологии верхних отделов ЖКТ, является состояние моторики верхних отделов ЖКТ [2].

Целью нашего исследования являлась оценка моторных нарушений по данным 24-часовой рН-метрии у больных ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА) на фоне приема диклофенака натрия.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 109 чел. В основную группу были включены 52 больных с диагнозом РА, средний возраст - 41,72±13,08 лет, длительность заболевания - 8,13±6,74 лет, и 43 больных с диагнозом ОА, средний возраст - 51,58±8,20 лет, длительность заболевания - 5,91±4,59 лет. Критерием исключения являлось наличие язвенной болезни гастродуоденальной зоны в анамнезе. Контрольную группу составили 14 добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами из основной группы, у которых в анамнезе отсутствовали ревматические заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта, при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта оценивалась как практически неизмененная.

Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании. Все больные не менее 1 мес. принимали диклофенак натрия в средних терапевтических дозах (100-150 мг/сут). Перед исследованием отменялись следующие препараты: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов за 48 ч, ингибиторы протонной помпы за 72 ч, диклофенак натрия за 24 ч.

Всем включенным в исследование проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Среди эндоскопических изменений, характерных для НПВП-гастропатии, мы оценивали наличие выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями, единичных или множественных эрозий, язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также рубцовые изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [4, 8].

С целью оценки изменений рН верхних отделов ЖКТ всем включенным в исследование проводилась 24-часовая рН-метрия при помощи системы для длительного непрерывного мониторирования "Гастроскан-24" ("Исток-Система", г. Фрязино, Московская область). Исследование проводилось на 2-3 сут. после проведения ФГДС. Использовали зонды, содержащие на своей рабочей поверхности 3 электрода, что позволяло располагать проксимальный электрод в пищеводе выше пищеводножелудочного перехода, а два дистальных - в желудке: в кардиальном отделе и теле; правильность положения электродов зонда контролировали рентгенологически. Все зонды подвергались калибровке непосредственно перед исследованием в стандартных буферных растворах согласно рекомендациям изготовителя. Зонд фиксировали в указанном положении на все время исследования. Электрод сравнения закрепляли в подключичной области. Полученные данные подвергали предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования ("Исток-Система", версия 8.34). Затем весь массив цифровых данных экспортировали в программу Statistica 5.0 A с определением средних показателей, t-критерия Стьюдента. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенное клиническое обследование больных РА и ОА с НПВП-гастропатией позволило выявить высокую частоту диспептического и абдоминального болевого синдромов в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Структура жалоб со стороны верхних отделов ЖКТ у больных РА и ОА

При сравнении частоты жалоб на боль и тяжесть в эпигастральной области, изжогу, отрыжку, тошноту между группами больных РА и ОА достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

При эндоскопическом обследовании верхних отделов ЖКТ у 39 (75%) больных РА и у 33 (84,8%) больных ОА были выявлены поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями. Острые эрозивно-язвенные изменения были выявлены у 5 (11,6%) пациентов с ОА: единичные эрозии - у 2 (4,7%), множественные эрозии - у 1 (2,3%), острые язвы двенадцатиперстной кишки - у 2 (4,7%) пациентов. У 3 (5,8%) пациентов с РА и 3 (7%) пациентов с ОА были обнаружены эрозии и рубцующиеся язвы в области луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, у подавляющего большинства больных РА и ОА определялись поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями (р<0,05).

Средние показатели 24-часовой интрагастральной кислотности у 34 больных РА, 29 больных ОА и здоровых добровольцев представлены в табл. 1.

При оценке показателей 24-часовой интрагастральной кислотности нами было отмечены достоверные изменения кислотности у пациентов с РА и ОА в ночное время (табл. 1). Так, в контрольной группе происходило повышение кислотообразования в ночные часы (р<0,05).

В группе больных РА и ОА были выявлены противоположные изменения - понижение интрагастральной кислотности в ночное время до 3,53±1,77 и 3,65±1,99 соответственно (р<0,05) (табл. 1). Данные изменения могут быть объяснены наличием дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Известно, что колебания уровня рН до 7,0 и выше в теле желудка свидетельствуют о наличии и выраженности ДГР [1].

В табл. 2 представлена сравнительная характеристика ДГР.У здоровых лиц ДГР выявлялись в 35,7% случаев. Однако они регистрировались только в ранние утренние часы, суточная длительность их составила 53,4±48,0 мин с последующим возвращением рН к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Этот феномен повышения уровня рН вследствие возникновения ДГР в утренние часы был описан у здоровых и ранее [6].

У 67,7% больных РА и 69% больных ОА были выявлены щелочные ДГР. Анализ кривых показал, что их наибольшее число возникало в вечерние и ночные часы, в отличие от группы контроля. Кроме увеличения частоты ДГР также отмечалось увеличение их длительности до 268,2±157,8 мин у больных РА и до 293,3±149,6 мин у больных ОА (р<0,05). Самый длинный ДГР составил при РА 480 мин, при ОА - 382 мин. При сравнении частоты и продолжительности рефлюксов между группами больных РА и ОА достоверных различий выявлено не было (р>0,05). Следует отметить, что все больные с выявленными моторными нарушениями отмечали более выраженный синдром диспепсии и болевой синдром (р<0,05). На рис. 2 представлена 24-часовая рН-грамма тела желудка больной Т., на которой продемонстрированы щелочные ДГР, возникающие преимущественно в ночное время. Общая продолжительность рефлюксов составила не менее 4 ч, средний уровень рН в дневное время - 1,8, в ночное - 6,1.

Рис. 2. 24-часовая рН-грамма тела желудка больной Т., 57 лет (РА)

Выводы

При оценке показателей 24-часовой интрагастральной кислотности в группах больных РА и ОА, принимающих диклофенак натрия, было выявлено понижение ночной интрагастральной кислотности по сравнению с контролем (р<0,05), что может быть объяснено формированием ДГР у больных РА и ОА

У пациентов РА и ОА частота ДГР была выше, чем в контроле (р<0,05), преимущественно в вечерние и ночные часы. Также отмечалось увеличение длительности ДГР до 268,2±157,8 мин у больных РА и до 293,3±149,6 мин у больных ОА (р<0,05). При сравнении частоты и продолжительности рефлюксов между группами РА и ОА достоверных различий выявлено не было.

Литература

1. 1. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: мет. рек. - М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2001. - 40 с.
2. 2. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Корешков Г.Г. НПВПиндуцированная диспепсия: распространенность и возможность медикаментозной коррекции // Науч.-практ. ревматология. - 2003. - №5. - С. 76-78.
3. 3. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: клин. рек. // Рус. мед. журнал. - 2006. - №14 (25). - С. 1769-1778.
4. 4. Лапина Т.Л. Лечение и профилактика гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами, в практике терапевта // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2009. - Т. 19, №4. - С. 13-18.
5. 5. Никонов Е.Л. Качество жизни, клиническая симптоматика и состояние слизистой оболочки желудка у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Хабаровск, 2002. - 21 с.
6. 6. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта [под ред. Ф.И. Комарова]. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 208 с.
7. 7. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. - М., 2004. - 96 с.
8. 8. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin, and other nonsteroidal anti-infl ammatory agents // Am J Med. - 1984. - Vol. 77. - Р. 19-24.
9. 9. Singh G., Triadafi lopoulus G. Epidemiology of NSAIDinduced GI complications // J. Rheumatol. - 1999. - Suppl.26. - P. 18-24.