2011 год № 1

Эндокринология

УДК 616.441 - 008.61 : [615.849 : 546.15]

Н.Н. Масалова, Г.Г. Обухова

Динамика продукции кальций-регулирующих гормонов и основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Резюме:

В исследование включены 96 пациентов с токсическим зобом, среди которых у 57 диагностирована болезнь Грейвса (БГ), у 39 - функциональная автономия щитовидной железы (ЩЖ), представленная многоузловым токсическим зобом (МУТЗ). Все пациенты получили терапию ₁₃₁I с последующим динамическим наблюдением. Проводилось исследование уровней паратгормона (ПТГ), кальцитонина (КТ) и основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза до лечения ₁₃₁I и спустя 6 мес. после РЙТ. Было показано, что назначение среднетерапевтической активности ₁₃₁I (400 МБк) не вызывает существенных нарушений секреции кальций-регулирующих гормонов и не отражается на основных показателях фосфорно-кальциевого гомеостаза.

Ключевые слова:

болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, терапия 131I, фосфорно-кальциевый гомеостаз, паратгормон, кальцитонин

N.N. Masalova, G.G. Obuhova

Production of calcium-regulative hormones and phosphor-calcium metabolism indices in patients with toxic goiter treated with 131-iodine

Far Eastern state medical university, Khabarovsk

Summary:

The study was performed in 96 patients with toxic goiter. 57 of them were found to have Gravies disease; the rest had thyroid function autonomy due to multinodular toxic goiter. The effects of 131-iodine therapy on contents of calcitonin and parathyroid hormone as well as basic indices of phosphor-calcium metabolism were studied before and after the treatment. The study showed no effects of middle activity ₁₃₁I therapy on secretion of calcium-regulating hormones and contents of phosphor-calcium metabolism indices.

Key words:

Gravies disease multinodular , toxic goiter, calcium - phosphor metabolism, I3II therapy, calcitonin, parathyroid hormone

Введение

Терапия ₁₃₁I в настоящее время во многих странах мира является наиболее часто используемым методом лечения токсического зоба [5, 11, 12, 13, 14]. Принцип РЙТ основан на способности фолликулярных клеток ЩЖ захватывать из кровотока 131I, принимаемый пациентом per os в виде капсулы (или жидкости) и быстро всасывающийся в желудке (90% в первые 60 мин). Как известно, при распаде ₁₃₁I происходит выделение β-частиц, проникающая способность которых составляет 0,5-2 мм, и γ-лучей [1, 6]. Терапевтический эффект обусловлен именно β-излучением, на долю которого приходится более 95% энергии, возникающей при распаде. Под действием β-частиц происходит разрушение тиреоидной ткани, развивается воспалительная реакция с элементами асептического некроза с последующим развитием эутиреоза или гипотиреоза [2, 3, 9]. Учитывая тесную анатомическую связь парафолликулярных и фолликулярных клеток, паращитовидных желез (ПЩЖ) и ткани ЩЖ, нельзя исключить их общее повреждение в результате воздействия 131I [7, 8].

Целью работы явилась оценка влияния РЙТ на функциональное состояние парафолликулярных клеток и ПЩЖ, выявление возможных нарушений продукции кальций-регулирующих гормонов (ПТГ, КТ) и связанных с этим вероятных нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом.

Материалы и методы

В исследование включены 96 пациентов с различными патогенетическими формами токсического зоба: 57 пациентов с диффузным токсическим зобом (БГ), 39 пациентов с многоузловым токсическим зобом (МУТЗ). Средний возраст больных с БГ составлял 42,2±0,64 г., пациентов с МУТЗ - 59,89±0,72 лет; длительность тиреотоксикоза в среднем по группе составляла 18 мес. Все пациенты получали тиреостатическую терапию до состояния клинического и гормонального эутиреоза. За 7-10 дн. до проведения РЙТ тиреостатики были отменены. РЙТ проводилась на базе Радиоизотопной лаборатории Онкоцентра г. Благовещенска. Использовали изотонический водный раствора натрия йодида, принимаемый per os. Na-₁₃₁I в изотоническом стерильном растворе произведен в соответствии с ФС 42-001833979-02 в филиале ГНЦ РФ НИФХИ им. Л.Я. Карпова (Обнинск). Назначалась фиксированная активность ₁₃₁I - 200 МБк, двукратно, с интервалом в 2 мес. (суммарная активность 400 МБк) [1, 9, 15]. Определяли уровень КТ и ПТГ, а также основные показатели фосфорно-кальциевого гомеостаза (кальций, фосфор сыворотки крови, суточная экскреция кальция и фосфора) до лечения и спустя 6 мес. после РЙТ.

Лабораторные методы: уровень тиреотропного гормона (норма 0,4-4,0 мЕД/л) и свободного тироксина (норма 11,5-23,2 пмоль/л) оценивали иммунохемилюминесцентным методом наборами "Immulite" на анализаторе "Diagnostic Products Corporation"; исследование уровня ПТГ проводилось методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа "ELCIA" на автоматических анализаторах ElecsysR 1010/2010 Systems фирмы "Хоффман - Ла Рош"; определение уровня КТ осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора "Biomerica Calcitonin ELISA".

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование ЩЖ (УЗИ ЩЖ) проводили с помощью аппарата "TOSBEE SSA - 240А" с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считали объем ЩЖ, превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин, рассчитанный по формуле J. Brunn (1981); сцинтиграфию ЩЖ выполняли всем пациентам при подозрении на функциональную автономию с использованием ₁₃₁I для оценки захвата изотопа и подтверждения диагноза.

Статистический анализ. Полученные результаты были обработаны с помощью программы Microsoft Excel, пакета статистических программ Statistica 6.0 и Superior Performance Software System 13.0. Полученные данные в таблицах и в тексте представлены как относительные величины (%), а также как М±m, где М - среднее арифметическое значение, m - стандартная ошибка средней. Достоверность различий между показателями среднего арифметического значения определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия рассматривали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Динамика содержания кальций-регулирующих гормонов до лечения и через 6 мес. после РЙТ представлена в табл. 1. Как видно из данных таблицы, в группе пациентов с БГ исходный уровень ПТГ составлял 37,88±1,37 пг/ мл, через 6 мес. после РЙТ с использованием активности 400 МБк он был равен 38,43±1,65 пг/мл (р>0,05). В группе пациентов с МУТЗ исходный уровень ПТГ составлял 38,93±1,51 пг/мл, через 6 мес. после РЙТ с использованием аналогичной активности данный показатель был равен 40,08±1,88 пг/мл, т.е. имели место незначительные, статистически не достоверные колебания в содержании ПТГ.

Таблица 1. Содержание паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови до лечения и через 6 мес. после РЙТ (М±m)
Диагноз	ПТГ (пг/мл)			КТ (пг/мл)
Диагноз	до лечения	Через 6 мес.	Р	до лечения	Через 6 мес.	Р
БГ (n=57)	37,88 ±1,37	38,43 ±1,65	>0,05	13,61 ±0,88	12,93 ±0,83	>0,05

МУТЗ (n=39)	38,93 ±1,51	40,08 ±1,88	>0,05	12,05 ±0,58	11,94 ±0,73	>0,05

Проведенное исследование показало, что в группе пациентов с БГ исходный уровень КТ составлял 13,61±0,88 пг/мл, через 6 мес. после РЙТ его уровень был равен 12,93±0,83 пг/мл, т.е. можно отметить, что имела место тенденция к некоторому снижению уровня КТ, которая, однако, не являлась статистически достоверной (р>0,05).

В группе пациентов с МУТЗ исходный уровень КТ составлял 12,05±0,58 пг/мл, через 6 мес. после РЙТ с использованием активности 400 МБк данный показатель равнялся 11,94±0,73 пг/мл. Таким образом, отмечалась аналогичная тенденция к некоторому снижению уровня КТ, которая также не являлась статистически достоверной. Нельзя оставить без внимания тот факт, что более выраженное снижение уровня КТ отмечалось в группе пациентов с БГ. Вероятнее всего, указанные различия в содержании КТ после РЙТ могут быть обусловлены тем, что при БГ радиофармпрепарат поглощается практически всей функционально активной ЩЖ. В результате этого при БГ большее количество парафолликулярных клеток будет вовлечено в зону облучения, тогда как при МУТЗ ₁₃₁I захватывается лишь отдельными автономными ("горячими") участками [4, 10]. Тем не менее, колебания в секреции КТ после РЙТ не являлись статистически достоверными и не могли свидетельствовать о лучевой деструкции парафолликулярных клеток. Динамика содержания общего кальция сыворотки крови и его ионизированной фракции представлена в табл. 2.

Таблица 2. Содержание общего и ионизированного кальция в сыворотке крови до лечения и через 6 мес. после РЙТ (М±m)
Диагноз	Са (ммоль/л)			Са²⁺ (ммоль/л)
Диагноз	до лечения	Через 6 мес.	Р	до лечения	Через 6 мес.	Р
БГ (n=57)	2,26 ±0,02	2,31 ±0,02	>0,05	1,19 ±0,02	1,18 ±0,02	>0,05
МУТЗ (n=39)	2,37 ±0,02	2,25 ±0,02	>0,05	1,21 ±0,02	1,20 ±0,02	>0,05

При оценке изучаемых показателей мы не выявили существенных различий в их значениях до лечения и спустя 6 мес. после РЙТ. Как следует из табл. 2, исходный уровень общего кальция сыворотки крови в группе пациентов с БГ составлял 2,26±0,02 ммоль/л, через 6 мес. после РЙТ методом 2-этапного курса он был равен 2,31±0,02 ммоль/л (р>0,05); в группе пациентов с МУТЗ исходный уровень общего кальция составлял 2,37±0,02 ммоль/л, через 6 мес. после РЙТ он был равен 2,25±0,02 ммоль/л (р>0,05). Ионизированная фракция кальция сыворотки крови также не претерпела существенных изменений: в группе пациентов с БГ исходно 1,19±0,02 и 1,18±0,02 ммоль/л - через 6 мес.; в группе пациентов с МУТЗ - 1,21±0,02 и 1,20±0,02 ммоль/л соответственно (р>0,05). При исследовании уровня фосфора сыворотки крови мы не обнаружили различий в его содержании до лечения и через 6 мес. после РЙТ. Уровень суточной экскреции кальция и фосфора в исследуемой группе пациентов также не претерпел существенных, статистически значимых изменений. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Суточная экскреция кальция и фосфора до лечения и через 6 мес. после РЙТ (М±m)
Диагноз	Са (ммоль/сут)			Р (ммоль/сут)
Диагноз	до лечения	Через 6 мес.	Р	до лечения	Через 6 мес.	Р
БГ (n=57)	3,55 ±0,17	4,08 ±0,22	>0,05	30,70 ±0,74	29,85 ±0,76	>0,05
МУТЗ (n=39)	4,44 ±0,27	4,40 ±0,27	>0,05	29,17 ±0,77	30,77 ±0,92	>0,05

В группе пациентов с БГ уровень кальцийурии до лечения составлял 3,55±0,17 ммоль/сут, через 6 мес. после РЙТ уровень суточной экскреции кальция равнялся 4,08±0,22 ммоль/сут. Уровень фосфатурии до лечения у больных с БГ был равен 30,70±0,74 ммоль/сут, через 6 мес. - 29,85±0,76 ммоль/сут (р>0,05). В группе пациентов с МУТЗ суточная экскреция кальция до лечения составляла 4,44±0,27 ммоль/сут, фосфора - 29,17±0,77 ммоль/сут. Через 6 мес. после РЙТ содержание кальция и фосфора в суточной моче составляло 4,40±0,27 и 30,77±0,92 ммоль/сут соответственно (р>0,05).

Выводы

При проведении РЙТ с использованием активности 400 МБк отмечалась тенденция к некоторому снижению уровня кальцитонина.
Содержание паратгормона до и после лечения 131I с использованием аналогичной активности оставалось без изменений.
Незначительные колебания в секреции кальцийрегулирующих гормонов после лечения 131I с использованием активности 400 МБк не отражались на основных показателях фосфорно-кальциевого обмена.

Литература

1. Данилова Л.И., Валуевич В.В. Радиойодтерапия доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т. 52, №2. - С. 4346.
2. Классовский Ю.А., Василенко И.Я., Терехов М.Ф. Методы и результаты оценки эквивалентной дозы облучения щитовидной железы экспериментальных животных и человека различными изотопами йода и их смесями // Радиобиологический эксперимент и человек: сб. [под ред. Ю.И. Москалева]. - М.: Медицина, 1970. - С. 134-143.
3. Классовский Ю.А. О роли влияния фактора микрораспределения дозы на эффект облучения щитовидной железы // Вестник АМН СССР. - 1967. - №12. - С. 25-30.
4. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гусева Т.Н. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным йодом // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51, №1. - С. 6.
5. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Петунина Н.А. и др. Перспективы лечения тиреотоксикоза 131I к 2000 г.: доклад // Проблемы эндокринологии. - 1997. - №1. - С. 28-31.
6. Allahabadia A., Daykin J., Holder R.L. et al. Age and gender predict the outcome of treatment for Graves hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1038-1042.
7. Alexander E., Larsen P.R. High dose 131I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves disease // J. Clin. Endocrinol. Me tab. - 2002. - Vol. 87. - P. 10731077.
8. Avioli L.V. Calcitonin therapy in osteoporotic syndromes // Osteoporosis [eds. J. Stevenson and R. Lindsay]. - London: Chapman & Hall Medical, 1998. - P. 658-665.
9. Blomfi eld G.W., Eckert Н., Fisher М. Treatment of thyrotoxicosis with 131I (a review of 500 cases) // Br. Med. J. - 1959. - Vol. 30. - P. 63-74.
10. DeGroot L.J., Mangklabruks A., McCormick M. Comprasion of RA 13II treatment protocols for Graves disease // Endocrinol. J. Invest. - 1990. - Vol. 13. - P. 111-118.
11. Delange F., Camus M., Ermans A.M. Circulation thyroid hormones in endemic goitre // J. Clin. Endorinol. Metab. - 1972. - Vol. 74. - P. 291-295.
12. Lalau J., Sebert J., Marie A. et al. Effect of thyrotoxicosis and its treatment on mineral and bone metabolism // J. Endocrinol. Invest. - 1986. - Vol. 9. - P. 491-496.
13. Nordyky R.A., Gilbert J. Optimal iodine-131 dose for the eliminating hyperthyroidism in Graves disease // J. Nucl. Med. - 1991. - Vol. 32. - P. 411-416.
14. Nygaard B., Hegedus L., Geverly M. Infl uence of compensated radioiodine therapy on thyroid volume and incidence of hyperthyroidism in Graves disease // J. Intern. Med. - 1995. - Vol. 238. - P. 491-497.
15. Nygaard B., Hegedus L., Ulriksen P. Radioiodine therapy of multinodular toxic goitre // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. - P. 1364-1368.