2011 год № 2

Хирургия

УДК 616.1 - 005 : 616.7 - 073

Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда, Н.В. Шатохин, А.И. Близнец

Динамика ультразвуковых показателей кровотока латеральной огибающей артерии бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) в зависимости от применения антиоксидантной терапии

Амурская государственная медицинская академия, 675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск

Контактная информация: Н.В. Захарова, e-mail: zakharova58@inbox.ru

Резюме:

Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования 26 пациентам с БЛКП проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК). Полученные результаты свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после проведенного комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии. Зарегистрировано увеличение диаметра латеральной огибающей артерии бедра (ЛОАБ) в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм), ускорение артериального кровотока ЛОАБ в среднем на 21% (0,51±0,06 мм/с). Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение скорости кровотока в ЛОАБ в IIIа-IIIб стадии в среднем на 34,4% (0,11±0,02 мм/с). Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в IVб стадии в среднем на 33,3% (0,89±0,04 мм).

Ключевые слова:

ультразвуковая диагностика с цветным допплеровским картированием, антиоксидантная терапия, латеральная огибающая артерия бедра

N.V. Zakharova, V.A. Dorovskikh, I.V. Borozda, N.V. Shatokhin, A.I. Bliznets

Dynamics of ultrasonic indexes of blood stream of lateral circumflex artery of the hip in the disease Leg-Calve-Perthes (DLCP) depending on the application of antioxidant therapy

Amur State Medical Academy, Blagoveshensk

Summary:

In addition to a standard clinical and radiological examination of patients with BLCP ultrasound with color Doppler mapping was performed. These results indicate an improvement in blood flow after a complex treatment with antioxidant therapy. We have registered an increase in the diameter of the lateral femoral circumflex artery averagely by 27,6% (0,08±0,01 mm), acceleration of blood flow lateral femoral circumflex artery on average by 21% (0,51±0,06 mm/s). The most effective combined treatment with antioxidant treatment affects the increase in blood flow velocity in lateral femoral circumflex artery in Illa-IIIb stage up to 34,4% (0,11±0,02 mm/s). The maximum increase in diameter of lateral femoral circumflex artery occurred in stage IVb -by average of 33,3% (0,89±0,04 mm).

Key words:

ultrasonic diagnostics with Doppler mapping, antioxidant therapy, lateral femoral circumflex artery

Введение

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) представляет собой сложный патологический процесс в тазобедренном суставе, в основе которого лежат ишемические нарушения, приводящие к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, а исходом является нарушение нормального анатомического строения и функции сустава [1]. Нарушение васкуляризации носит опосредованный характер и возникает вследствие гипоплазии регионарной сосудистой сети, проявляющейся недостаточным количеством и калибром сосудов и повышенным симпатотонусом, проявляющимся стойким спазмом артерий и дилатацией вен. Это ведет к снижению артериального притока и венозного оттока в области тазобедренных суставов [2]. Для исследования сосудистой сети области тазобедренных суставов ранее применялась контрастная ангиография. Однако она не нашла широкого распространения, так как является инвазивным методом и предназначена, в основном, для однократного исследования. [3] В настоящее время, в связи с развитием ультразвуковой диагностики, появилась возможность мониторинга регионарной гемодинамики у пациентов с патологическими процессами воспалительного и дегенеративно-дистрофического происхождения в суставах [4].

Материалы и методы

За период с 2008 по 2010 г. в ортопедо-травматологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы обследовано 39 детей с БЛКП с разной стадией процесса. Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК). УЗИ с ЦДК осуществляли при помощи сканера "Logiq-9" (GEMS) с использованием линейных датчиков 5,0 и 7,5 МГц в режиме реального времени в стандартных плоскостях (вдоль проекции шейки бедренной кости и ниже пупартовой связки на 1-1,5 см параллельно ей). Положение обследуемого - лежа на спине, нижние конечности разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. При использовании методики ЦДК регистрировали изменения кровообращения в области тазобедренного сустава, происходящие при БЛКП, а также после проводимых лечебных манипуляций. При этом кровоток прослеживался как в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав, так и структурах, представленных надхрящницей. Исследование диаметра и скорости кровотока в латеральной огибающей артерии проводилось до и после лечения. Всем больным проводилось комплексное лечение с использованием антиоксидантов. Оно включало:

1. Оперативное пособие: центрирующую межвертельную, медиализирующую остеотомию, остеосинтез пластиной Блаунта или остеотомию таза по Солтеру.

2. Консервативное лечение: массаж, физиолечение, ЛФК.

3. Введение антиоксидантов: мазевые аппликации, электрофорез с антиоксидантами, внутримышечное введение в возрастной дозировке или внутрикостное введение. В качестве антиоксиданта использовался мексидол. Местно применялась мазь на основе мексидола. Перед применением проводилась проба на индивидуальную чувствительность. Лечение осуществлялось следующим образом: мазевые аппликации - мазь на основе мексидола и ланолина 1 : 10 (1 ед. 1 мл 10% раствора мексидола к 10 ланолина - 50 г), выполнялось равномерное распределение мази по поверхности кожи в проекции больного тазобедренного сустава. Электрофорез проводился с использованием аппарата гальванизации "Поток-1". Наши данные согласуются с результатами проведенного ранее исследования (B.C. Улащик, 2003), в котором было определено, что наиболее результативным для проникновения лекарственного вещества, депонирования его в коже и дальнейшего распределения по внутренним органам являются малые и средние концентрации (до 2-3%). Оптимальными параметрами являются выпрямленный режим электрофореза, частота модуляции 70 Гц, глубина 50%, продолжительность воздействия 15 мин. Мексидол вводится с катода 2,5% раствором. Лечение больные переносили хорошо, без побочных эффектов.

Детям в возрасте до 8 лет мексидол вводили внутримышечно по 1,0 мл (50 мг/мл) в течение 5 дн., для детей в возрасте от 9 до 13 лет доза препарата составляла 1,5 мл (75 мг/мл) в течение 5 дн., пациентам в возрасте от 14 до 18 лет мексидол назначали по 2,0 мл (100 мг/мл). Для внутрикостного введения использовали "Способ внутрикостного введения лекарственных препаратов при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП)" (Патент на изобретение № 23674778) (Н.В. Захарова, 2009). Суть способа заключается во внутрикостном введении лекарственных препаратов в эпифиз бедренной кости и смежную тазовую кость при БЛКП, включает введение препаратов, обладающих противоишемическим действием и нейротрофическими свойствами, вызывающих стимуляцию ядра окостенения эпифизарной части с помощью двух спинальных игл типа Квинке; отличается тем, одна игла вводится в надвертлужную область из стандартных доступов, вторая - внутрикостно из подвертельной области по проведенной спице. Дозировка препарата такая же, как при внутримышечном введении.

Результаты и обсуждение

Исследование проводилось 39 пациентам с остеохондропатией головки бедренной кости, которые находились на лечении в ортопедо-травматологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы. Основную группу составляли пациенты с БЛКП, получавшие комплексное лечение с применением антиоксидантов (26 детей в возрасте от 3 до 14 лет, в том числе 24 мальчика и 2 девочки). Контрольную группу, где антиоксиданты в комплексе лечения не использовали, составили 13 детей с БЛКП (11 мальчиков и 2 девочки в возрасте от 5 до 10 лет). Сравнение результатов лечения у пациентов основной группы и группы сравнения проводили путем оценки динамики изменения показателей кровообращения ЛОАБ (после лечения) при сопоставлении с исходными показателями кровообращения. Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с) (скорость кровотока в ЛОАБ увеличилась), а также происходит увеличение диаметра ЛОАБ после лечения в среднем на 21% (0,51±0,06 мм).

Таблица 1. Скорость кровотока и диаметр латеральной огибающей артерии бедра пораженной конечности при БЛКП у детей основной группы до и после лечения
Показатели кровотока в ЛОАБ	До лечения, n=26	После комплексного лечения с антиоксидантами, n=26	После комплексного лечения без применения антиоксидантов, n=13
Скорость кровотока в ЛОАБ (мм/с)	0,21±0,03	0,29±0,04*	0,22±0,03**
Диаметр ЛОАБ (мм)	1,92±0,24	2,43±0,30*	1,91±0,28**

Примечания. * - р<0,001 - достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения с АО; ** - р>0,05 - достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения без АО.

Различие показателей кровообращения до лечения и после лечения без применения антиоксидантов не достоверно (р>0,05). Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение скорости кровотока в IIIа-IIIб стадии, в среднем на 34,4% (0,11±0,02 мм/с) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение изменения скорости кровотока в ЛОАБ по стадиям до лечения и после применения антиоксидантной терапии
Показатели кровотока в ЛОАБ	Стадии БЛКП
Показатели кровотока в ЛОАБ	IIв, n=3	IIIa, n=6	IIIб, n=4	IVa, n=4	IVб, n=3	IVв, n=6
Скорость кровотока в ЛОАБ до лечения (мм/с)	0,21 ±0,01	0,21 ±0,01	0,22 ±0,03	0,23 ±0,01	0,19 ±0,01	0,21 ±0,04
Скорость кровотока в ЛОАБ после лечения с применением антиоксидантов (мм/с)	0,26 ±0,03*	0,32 ±0,02*	0,32 ±0,02*	0,27 ±0,01*	0,28 ±0,02**	0,28 ±0,04*

Примечания. * - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения.

Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в IVб стадии, в среднем на 33,3% (0,89±0,04 мм) (табл. 3). Проведенное исследование позволяет утверждать, что антиоксидантная терапия эффективно влияет на скорость кровотока и диаметр ЛОАБ при БЛКП. Проведение исследования кровотока в a. circumfl exa femoris lateralis у детей с БЛКП, начиная со IIв стадии, обусловлено поздней диагностикой (пациенты раньше IIв стадии за медицинской помощью не обращались), однако данный метод исследования, при своевременном обращении, позволяет провести раннюю диагностику и дифференцировать БЛКП с патологией тазобедренного сустава, сопровождающейся артралгией, транзиторным синовиитом.

Таблица 3. Распределение изменения диаметра ЛОАБ по стадиям до лечения и после применения антиоксидантной терапии
Показатели кровотока в ЛОАБ	Стадии БЛКП
Показатели кровотока в ЛОАБ	IIв, n=3	IIIa, n=6	IIIб, n=4	IVa, n=4	IVб, n=3	IVв, n=6
Диаметр ЛОАБ до лечения (мм)	1,97 ±0,15	2,0 ±0,22	1,95 ±0,30	2,08 ±0,10	1,78 ±0,08	1,80 ±0,24
Диаметр ЛОАБ после лечения с применением ан- тиоксидантов (мм)	2,47 ±0,06**	2,45 ±0,39*	2,43 ±0,24*	2,58 ±0,32*	2,67 ±0,12***	2,30 ±0,35*

Примечания. * - р<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 - достоверность различия показателей диаметра ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями диаметра ЛОАБ после лечения.

Было отмечено усиление кровотока в области тазобедренного сустава у детей с БЛКП после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии, в сравнении с этой же группой больных до лечения. УЗИ с ЦДК позволяет проводить соответствующую терапию с контролем кровообращения интересующей области.

Выводы

Таким образом, УЗИ с цветным допплеровским картированием позволяет оценить регионарное кровоснабжение тазобедренного сустава при асептических некрозах головки бедренной кости, является важным неинвазивным методом для оценки эффективности и адекватности проводимого лечения.
Скорость кровотока в ЛОАБ после комплексной терапии с антиоксидантами увеличилась в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с), диаметр ЛОАБ увеличился в среднем на 21% (0,51±0,06 мм). Таким образом, комплексная терапия с антиоксидантами способствует улучшению микроциркуляции крови в бассейне ЛОАБ, способствует уменьшению спазма ЛОАБ.
В план обследования детей с БЛКП необходимо включать и исследование системы микроциркуляции с использованием ультразвуковой диагностики с цветным допплеровским картированием.

Литература

1. Барсуков Д.Б. Ортопедо-хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса: дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2003. - С. 12.
2. Гуч А.А. Этюды современной ультразвуковой диагностики // Исследование брюшной аорты, сосудов таза и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке. - Киев: Укрмед., 2000. - Вып. 1. - С. 192.
3. Котляров А.Н., Неизвестных Е.А., Носков Н.В. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: пос. для врачей. - Челябинск, 2008. - С. 20-23.
4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук: костномышечная система. - М.: Стром, 2002. - 132 с.