2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Одним из основных методов лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) остается хирургический, цель которого - оставить адекватное количество тканей щитовидной железы (ЩЗ), обеспечивающее больному наличие эутиреоидного состояния [2, 7].

Операция при ДТЗ остается технически сложным видом хирургического вмешательства из-за тесного взаимодействия с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами на фоне увеличения размера щитовидной железы, спастического процесса, большого числа полнокровных и тонкостенных, нередко аномально развитых сосудов, повышенной кровоточивости в результате лечения тиреотоксическими препаратами. Следствие этого - высокий риск возникновения кровотечения, удаление околощитовидных желез (ОЩЖ) и травмы возвратного гортанного нерва (ВГН) [1, 8, 9]. Частота повреждения гортанных нервов в настоящее время в хирургии ЩЖ остается высокой, по данным различных авторов, частота этого осложнения варьирует от 0,2 до 20% [5, 6, 10].

Большинство повреждений возвратных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы) не диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины [6, 8, 10]. До 1958 г. в клиниках г. Хабаровска и медицинского университета операции на щитовидной железе осуществлялись весьма редко и причиной этого были тяжелые осложнения (повреждение возвратных нервов, травмы паращитовидных желез, гипотиреоз), нередко приводящие больных к инвалидности. С определенной уверенностью можно сказать, что пионером операций на щитовидной железе в Хабаровском крае был С.К. Нечепаев (ректор ХГМИ, зав. кафедрой факультетской хирургии), который прошел обучение в клинике известного хирурга-эндокринолога О.В. Николаева. С 1958 по 2010 г. в клинике факультетской хирургии в общей сложности было выполнено около 3000 операций на щитовидной железе, из них 76% при диффузно-токсическом зобе. Если до 1980 г. операции при диффузно-токсическом зобе и узловых зобах проводились под местной анестезией, то за последние 20 лет мы отдаем предпочтение эндотрахеальному обезболиванию.

Цель работы - хирургическая профилактика повреждения ВГН и повышение эффективности медицинской реабилитации больных с нарушениями двигательной иннервации гортани. Соответственно поставленной цели задачи исследования включали: - анализ частоты повреждения ВГН при различных способах обезболивания и различных методах резекции ЩЖ; - оценку нарушений голосовой функции.

Материалы и методы

Для анализа повреждения нижних гортанных нервов рассмотрены три группы больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) и узлового зоба (УЗ) в факультетской хирургической клинике на базе 3-й Городской больницы им. С.К. Нечепаева и во 2-й Краевой больнице г. Хабаровска.

Первую группу составили 80 пациентов, оперированных с 1976 по 1980 г. Женщин было 68, мужчин - 12. Возраст больных варьировал от 24 до 66 лет. Оперированы по поводу ДТЗ - 62 (77,5%) и по поводу УЗ - 18 (22,5%). У всех больных операция осуществлялась под местной анестезией. Производилась субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. Двусторонняя резекция ЩЖ произведена у 62 (77,5%) больных. Вторую группу составили 74 больных, оперированных с 2001 по 2005 г. Женщин было 64, мужчин - 10. Возраст больных колебался от 18 до 70 лет. ДТЗ отмечен у 54 (73%) и УЗ - у 20 (27%) больных. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Третью группу составили 12 пациентов, которые оперированы с 2006 по 2009 г. Все больные были женщинами в возрасте от 26 до 62 лет. ДТЗ отмечен у 8 пациентов и УЗ - у 4 больных. Осуществлялась субтотальная резекция ЩЖ с интраоперационной визуализацией НГН. В 8 наблюдениях произведена двусторонняя визуализация НГН.

Всем пациентам проводилось эндокринологическое обследование и консультация врача-отоларинголога. Все больные, у которых выявлены признаки повреждения НГН, обследовались в ЛОР-отделении и фониатрическом кабинете Городской больницы №2 им. Д.Н. Матвеева. Повреждение возвратных гортанных нервов оценивалось на основании записей в операционных журналах и историях болезней. Необходимо отметить, что не все врачи-хирурги обращали внимание на осиплость и охриплость голоса в раннем послеоперационном периоде, что, несомненно, сказывалось на своевременной диагностике и результатах лечения больных с парезами и параличами гортани.

Результаты и обсуждение

Повреждения НГН в первой группе отмечены у 6 (9,6%) больных. Все эти пациенты были оперированы по поводу ДТЗ. Имея достаточный опыт операций на ЩЖ, мы считаем, что утверждение ряда авторов [3, 7] о том, что применение местной анестезии является способом профилактики повреждения возвратных нервов, является ошибочным.

В 1 анализируемой группе больных во время резекции щитовидной железы возникли трудности с гемостазом у 12 (19,21%) больных, и наложение зажимов на ЩЖ было затруднено и нередко приводило к повреждениям НГН. Афонация, которую фиксировал хирург во время операции, не проходила после снятия зажима, так как ветви ВГН уже были травмированы.

Во 2 группе больных повреждение НГН зафиксировано у 4 (7,3%) больных. У одной пациентки было двустороннее повреждение НГН, возник паралич гортани, в связи с чем была наложена трахеостома. В дальнейшем больная проходила реабилитацию в ЛОР-отделении 2-й Городской больницы. Б.В. Петровский и В.С. Семенов [7] указывают, что при двустороннем повреждении возвратных нервов осложнение приобретает характер катастрофы, так как обычно заканчивается асфиксией и смертью больного на операционном столе, если хирург не произведет срочную трахеотомию или интубацию трахеи. Мы считаем, что основой профилактики повреждения ВГН остаются хорошее знание топографо-анатомических особенностей зоны операции и прецизионная техника оперирования. Таким образом, повреждение возвратных нервов в 1 и 2 группах было достаточно высоким (7-9%) и практически одинаково в обеих группах, где резекция ЩЖ производилась без визуализации НГН.

В 3 группе больных, где проводилась визуализация ВГН по П.С. Ветшеву и соавт. [4, 5, 6], повреждений НГН не отмечено. При дифференциальной диагностике пареза и паралича голосовых складок имеет значение микроларингостробоскопический симптом "смещения слизистой оболочки", свидетельствующий о неполном выпадении функций возвратного нерва. Отсутствие этого симптома указывает на его вероятный паралич. Большинство больных обратились в клинику в сроки от 2 нед. до 2 мес. с момента появления ларингологических расстройств, специального лечения им до этого не проводилось.

У всех больных первый этап реабилитации состоял из комплексного консервативного лечения, которое включало противовоспалительную терапию, дезинтоксикационную терапию, микроциркуляторную терапию, восстановительную терапию, что позволило обеспечить медицинскую и социальную реабилитацию в 86% случаев.

Выводы

1. Повреждение возвратного нерва при субтотальной и субфасциальной резекции ЩЖ по методу Николаева не зависит от метода обезболивания и наблюдается в 7-9% случаев.
2. Для профилактики повреждения возвратных гортанных нервов при операциях на щитовидной железе целесообразно применять метод интраоперационной их верификации.
3. Комплексное консервативное лечение, начатое в раннем послеоперационном периоде у больных с обратимыми расстройствами двигательной иннервации гортани, обеспечивает медицинскую и социальную реабилитацию в 86% случаев.

Литература

1. 1. Бачерникова Е.А. Повреждения нижнегортанных нервов при кардиохирургических вмешательствах: матлы XVII съезда отоларингологов России. (Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С. 161-162.
2. 2. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2001. - №6. - С. 4-7. 3. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболевания щитовидной железы. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 330 с.
3. 3. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е. и др. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. - 2005. - №10. - С. 28-34.
4. 4. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2006. - №2. - С. 63-68.
5. 5. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. "Ахиллесова пята" в хирургии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т. 53. - №2. - С. 3-8.
6. 6. Петровский Б.В., Семенов B.C. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба. - М.: Медгиз, 1965. - 193 с.
7. 7. Романчишен А.Ф., Фролов В.В., Рандольф Г.В. Метод интраоперационного мониторинга сохранности гортанных нервов // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163. - №3. - С. 66-67.
8. 8. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А. Хирургическая профилактика повреждений возвратных гортанных нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166. - №5. - С.72-76.
9. 9. Трунин Е.М. Диффузный токсический зоб (комплексная диагностика, консервативная терапия, хирургическое лечение). - СПб., 2006. - 177 с.
10. 10. Ярославцев С.А., Бачев И.И., Освецинская В.Я. Повреждение возвратного нерва при операции по поводу доброкачественного зоба // Хирургия. - 1985. - №12. - С. 120-121.
11. 11. Miller W., Butters M. et al. Qwaliti assurance in goiter surgery by rate of recurrent nerve paralisis // Chirurg. - 1995. - №66(12). - C. 1210-1214.