2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Рассеянный склероз (PC - multiple sclerosis) - хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы с прогрессирующим течением и неясной этиологией [2, 4]. Лечение этого заболевания всегда было трудной задачей и сводилось преимущественно к купированию обострений и симптоматической терапии. В последние десятилетия во всем мире внедряется и уже накоплен опыт лечения PC иммуномодулирующими препаратами, воздействующими на его патогенез, предупреждающими обострения и прогрессирование болезни и изменяющими его течение. Во всех исследованиях отмечается положительный эффект в отношении урежения частоты обострений в среднем на 30%, замедления прогрессирования, а также снижение степени инвалидизации уже в первые годы терапии [1, 5, 6, 7].

Материалы и методы

Иммуномодулирующая терапия PC в Амурской области внедряется с 2005 г., применяются глатирамера ацетат (копаксон) и интерферон бета (бетаферон). Лечение копаксоном начато 22 больным и продолжалось в течение 3 лет, бетафероном - 18 больным в течение 2 лет. Контроль терапии проводился по следующим критериям: клиническая переносимость, наличие побочных эффектов, данные неврологического статуса, в том числе состояние по шкале инвалидности EDSS, наличие и частота обострений. Также проводилась оценка качества жизни, связанного со здоровьем, с использованием общего опросника MOS SF-36, разработанного в Центре изучения медицинских результатов США в 1992 г. [3, 8].

Метод позволяет оценить психическое, физическое, эмоциональное и социальное функционирование больного, основанное на его субъективном восприятии, в том числе в динамике на фоне лечения. Опросник содержит 8 шкал, четыре первых характеризуют физическое здоровье, следующие четыре - психологическое. Опросник заполнялся пациентами раз в 6 мес., оценивались показатели по шкалам и суммарные. Перед назначением препаратов больные обследованы в условиях неврологического стационара, выполнялось МРТ, проводилась беседа о необходимости и значении терапии, о технике инъекций, о возможных побочных эффектах.

Результаты и обсуждение

Копаксон получали 22 пациента, из них выбыло 6 чел. Причины: отказ - 3 чел., анафилактический шок - 1 чел., переход во вторичное прогрессирование - 2 чел. Продолжили лечение в течение 3 лет 16 больных, из них с ремиттирующим течением - 14 больных, с вторично-прогрессирующими обострениями - 2 чел. Средний возраст пациентов - 35,56±2,46 лет (от 19 до 48), длительность болезни - 9,13±1,8 лет (от 4 до 32), показатель EDSS - 3,25±2,7 балла (1,5 до 5,0), среднее число обострений за 2 г., предшествовавших терапии, - 2,0. Побочные эффекты: 6 больных в начале лечения отмечали преходящие вегетативные нарушения - боли в грудной клетке, высыпания на коже, чувство жара, одышку. У двух женщин наблюдались вегетативные кризы, которые при продолжении лечения прекратились. Явления липоатрофии в местах инъекций начали проявляться спустя 2-3 г., преимущественно у женщин.

Через 3 г. от начала терапии несколько возрос средний показатель по EDSS - с 3,25±0,27 до 3,56±0,37 балла. У 8 больных тяжесть инвалидизации по EDSS не изменилась или улучшилась в пределах 0,5-1 балла. У остальных наблюдалось умеренное нарастание неврологического дефицита. Одной пациентке была усилена группа инвалидности, 1 чел. сменил работу. Количество обострений за время лечения - 8 (среднее 0,5). У 6 больных обострений не было. Переход во вторичное прогрессирование - у 2 больных.

Исследование показателей качества жизни уже через 1 г. после начала терапии копаксоном показало значительное их улучшение по всем шкалам. Через 3 г. получены значительные, статистически достоверные различия между суммарными показателями общего, физического и психологического здоровья пациентов до и после лечения. Так, общий показатель КЖ до лечения равнялся 421,86, после лечения - 556,63 (р<0,001), физический компонент до лечения составлял 208,18, после 3 лет возрос до 268,81 (р<0,001), психологический компонент возрос с уровня 213,67 до 287,82 (р<0,03). Таким образом, больные на фоне терапии значительно лучше стали оценивать свое физическое и психическое здоровье. Терапия бетафероном начата 18 больным, из них одна женщина отказалась от лечения в первые месяцы в связи с побочными эффектами, у одной отменено в связи с выраженной инвалидизацией. Терапия бетафероном продолжена в течение 2 лет 16 больным, из них ремиттирующее течение - у 10, вторично-прогрессирующее с обострениями - у 6 больных. Средний возраст больных составил 36,94±2,92 лет (от 22 до 48), длительность болезни - 11,69±2,08 лет (от 3 до 29), показатель по EDSS - 4,09±0,35 балла (от 2 до 7), среднее число обострений за 2 г., предшествовавших терапии, - 1,8.

Побочные эффекты: гриппоподобный синдром в начале терапии от 1-2 мес. - у 12 больных, снижение веса отметили 2 пациента, признаки депрессии - 2 пациента. Изменения в местах инъекций - покраснения, уплотнения, особенно в начале терапии, - у 14 больных. Отмечено увеличение спастичности у больных, уже имевших данный симптом до начала терапии, хотя эту связь можно считать вероятной. Количество обострений за время лечения - 12 (среднее - 0,75), большинство из них не требовало лечения глюкокортикоидами. У 3 больных обострения тяжелые, ежегодные, с переходом во вторичное прогрессирование, что дало возможность говорить о неэффективности терапии бетафероном. Степень инвалидизации по EDSS через 2 г. - 4,81±0,34 балла. У 6 больных показатели по EDSS за два года лечения не изменились. При оценке качества жизни в этой группе отмечена тенденция к улучшению психологического компонента здоровья, прежде всего показателей, характеризующих социальное и эмоциональное функционирование. Показатели, характеризующие физическое здоровье, умеренно снизились, что можно связать с наличием в группе больных на стадии вторичного прогрессирования. И, тем не менее, суммарный показатель психического здоровья увеличился, хотя и не достоверно, с 218,8 до 222,1, суммарный показатель физического здоровья незначительно снизился - с 206,4 до 193,9, общий также изменился в сторону понижения - с 421,1 до 416,0 (р>0,05).

Менее выраженные изменения у больных, получавших бетаферон, по сравнению с терапией копаксоном, по-видимому, связаны с изначально более тяжелым течением заболевания и выраженной инвалидизацией до начала терапии. И, тем не менее, улучшение психологического фона при проведении иммуномодулирующей терапии, а также и физической активности больных является весьма позитивным фактором.

Выводы

Таким образом, среди пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, частота обострений снизилась на 32,8%, отсутствие обострений за время лечения - у 14 больных (43,75%). Неэффективность терапии у 5 (15,6%) больных проявлялась в виде частых обострений, в переходе во вторичное прогрессирование. Несмотря на то, что у большинства больных полного прекращения прогрессирования заболевания не достигнуто, тем не менее, иммуномодулирующая терапия способствовала повышению показателей физического и психологического компонентов качества жизни и улучшению социального и эмоционального функционирования как в кругу семьи, так и за ее пределами.

Литература

1. 1. Бойко А.Н., Давыдовская М.Ф., Демина Т.Д. Результаты длительного использования копаксона и бетаферона в Московском городском центре рассеянного склероза: оценка эффективности и приверженности к терапии // Журнал невропат. и психиатр. Рассеянный склероз. - 2006. - С. 101-110.
2. 2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М.: Миклош, 2004. - 528 с.
3. 3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Изд. дом "Нева". - М.: ОЛМА-пресс "Звездный мир", 2002. - 320 с.
4. 4. Томпсон А.Д., Полман К., Хелфельд Р. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы. - СПб., 2001. - 422 с.
5. 5. Bashir К., Buchward L., Coyle P.K. Optimizing immunomodulatory therapy for MS patients // Int. JMCS Care. - 2002. - Vol. 4. - P. 3-7.
6. 6. Rice G., Oger J., Duguette P. Treatment with interferon beta-1 improves quality of life in multiple sclerosis // Can. J. Neurol. Sci. - 1999. - Vol. 25, №4. - P. 276-282.
7. 7. Kleinschnitz C., Meuth S., Stuve O. Multiple sclerosis therapy: an update on recently fi nished trials // J. Neurol. 2007. - Vol. 254 (Suppl. 11). - P. 1473-1490.
8. 8. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. -1992. - Vol. 30. - P. 473-483.