2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Одной из наиболее важных и сложных проблем в системе практического здравоохранения является правильное и рациональное использование антимикробной химиотерапии лекарственных средств [1].

Большое число антимикробных средств существенно увеличивает возможность лечения бактериальных инфекций. Однако до сих пор выбор эффективного и безопасного антибактериального препарата остается сложной задачей, что связано с ростом устойчивой бактериальной флоры и зачастую невозможностью выделения возбудителя заболевания, определения его чувствительности к антимикробным ЛС (антибиотикограммы), увеличением числа пожилых людей с хроническими заболеваниями, а также увеличением числа больных с различными иммунодефицитами. Рост числа и травматичности медицинских манипуляций, проводимых с диагностической и лечебной целью, также способствует возникновению и развитию инфекций, вызванных нетипичной флорой и/или необычной ее локализацией [4, 5, 6, 7].

Цель исследования - анализ фактической антибиотикотерапии при лапароскопических операциях. Методологическую основу исследования составили ретроспективный, статистический (средняя взвешенная величина доз - (-х), фармакоэкономический (коэффициент рациональности (Кр) и сравнительный анализ (статистический метод группировки результатов - определение величины интервала (i).

Материалы и методы

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов при проведении лапароскопических операций с диагнозом "желчнокаменная болезнь", "хронический калькулезный холецистит", проходивших лечение на базе хирургического отделения негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница ст.Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги" за 2009-2010 гг., позволил определить ассортимент антибиотиков, часто назначаемых пациентам, и рассмотреть схемы антибиотикотерпии с позиции фармакоэкономического анализа.

Результаты и обсуждение

Отделение хирургии Отделенческой больницы ст. Тында в составе единого лечебно-диагностического комплекса больницы для выполнения диагностических и оперативных вмешательств функционирует в круглосуточном режиме. Пролечено в отделении за 2009 г., I квартале 2010 г. 2155 чел., в том числе хирургии - 482 чел. За отчетный период в отделении выполнено 1080 операций 1008 пациентам, в том числе хирургии - 320 операций 298 пациентам.

Оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической аппаратуры выполнено 244, в том числе: хирургия - 117, включая ЛХЭ, - 54 (2008 г. - 53; 2007 г. - 59), лапароскопическая аппендэктомия - 22, диагностические лапароскопии - 10, ЛКЛЯВ - 29, эндоскопические литоэкстракции при МКБ - 1, холецистостомия лапароскопическая транспеченочная - 1. При анализе нозологий (рис. 1) первое место занимают болезни органов пищеварения - 224 чел. (33,8%). В структуре болезней органов пищеварения больные с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом (62 чел. - 27,7%) занимают второе место после грыж различной локализации (табл. 1).

Рис. 1. Структура заболеваний хирургического отделения

При анализе возрастных и половых характеристик пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, основную группу пациентов составляют женщины (80%), из них в возрасте 40-59 лет - 13 чел. (65%), что подтверждается общестатистическими данными патологии [2]. Холецистит, как ЖКБ, встречается более часто среди женщин, и частота развития холецистита увеличивается с возрастом (табл. 2). Среди этиопатогенетических факторов в развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют алиментарный (переедание) и гиподинамия. Холециститом (особенно каменным) чаще болеют люди, страдающие ожирением. У исследуемых пациентов избыточная масса тела наблюдалась у 30% пациентов, из них с ожирением 1 ст. - 30%, с ожирением 2 ст. - 15%.

При ретроспективном анализе историй болезни больных с ЖКБ чаще встречается следующая сопутствующая патология: хронический гастрит - 30%; хронический панкреатит - 35%; гипертоническая болезнь - 25% случаев, что доказывает формирование синдромов сочетанной патологии и сказывается как на самочувствии больного, так и взаимоосложняет течение основного заболевания. Ретроспективный анализ 20 историй болезни пациентов, которым проведена лапароскопическая холецистэктомия, проходивших лечение в хирургическом отделении Отделенческой больницы ст. Тында за 2009-2010 гг., позволил определить ассортимент антибиотиков, часто назначаемых пациентам, и рассмотреть схемы антибиотикотерапии с позиции фармакоэкономического анализа. Распределить антибиотики по степени дороговизны позволила методика "Сравнительного рейтинга антибиотиков" (И.А. Занина и соавт., 2009). Каждому из 5 исследуемых препаратов в зависимости от стоимости курса лечения, объема и частоты назначений присвоен ранг дороговизны (Рд), принимающий значения соответственно от 1 до 5. Средняя взвешенная величина цены (одной дозы) на применяемые антимикробные химиотерапевтические препараты (табл. 3) и ранжирование антибиотиков показало, что средняя стоимость одного курса антибактериальной терапии при холецистоэктомии у пациентов хирургического отделения составляет от 127,3 руб. (препарат "Цефазолин") до 1304,7 руб. (препарат "Цефурабол"), в зависимости от назначаемого лекарственного средства.

С учетом объема и частоты назначений, курсовой стоимости высший ранг дороговизны присвоен препарату "Цефурабол", низший ранг - "Цефазолин". Установлено, что частота назначений антибактериальных препаратов системного действия для послеоперационного ведения больных при проведении холецистоэктомии чаще имеет обратную зависимость от стоимости курса терапии.

Довольно часто препараты с низкой стоимостью, более длительными курсами фармакотерапии требуют большей частоты их введения по сравнению с более дорогими антибиотиками, что способствует росту прямых медицинских затрат (шприцы, вата, стерильные перчатки и др.). Используя показатели соотношения объема и частоты назначений для каждого препарата, получен коэффициент рациональности (Кр) назначения препарата: "Цефабол" - 14,5; "Цефазолин" - 10; "Амоксиклав" - 10; "Цефурабол" - 10; "Цефатоксим" - 12,8. Согласно предложенной формуле, из всего арсенала применяемых для лечения пациентов с холецистоэктомией в послеоперационный период антибиотиков наиболее рационально назначение тех препаратов, для которых значение Кр минимально.

Обобщить результаты экономического анализа и расчета Кр для исследуемой номенклатуры лекарственных средств позволяет распределение всех анализируемых антибиотиков на две группы. Используется статистический метод группировки результатов с равными интервалами. Для значений Кр получены два интервала при шаге, равном 2,25. Рассмотрев состав каждой группы из указанных групп с позиций ранга дороговизны (табл. 4), можно сделать следующие выводы.

Выводы

1. Результаты исследования показали, что при анализе нозологии первое место занимают болезни органов пищеварения - 33,8%. В структуре болезней органов пищеварения больные с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом составили 27,7%.
2. При анализе возрастных и половых характеристик пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, основную группу пациентов составили женщины (80%).
3. С избыточной массой тела и ожирением 95% пациентов.
4. Унификация и оптимизация использования антибиотиков при антибиотикотерапии у пациентов, которым проведена лапароскопическая холецистэктомия, возможна при назначении препаратов низкого ("Амоксиклав", "Цефазолин", "Цефатоксим"), среднего ("Цефабол") и высокого ("Цефурабол") рангов дороговизны.
5. Однако, сопоставляя клиническую эффективность с экономическими показателями антибиотикотерапии, целесообразно учитывать низкий уровень комплаентности при назначении "Цефатоксима", более высокий риск развития местных НПР, удорожание фармакотерапии за счет роста прямых медицинских затрат (шприцы, вата, стерильные перчатки и др.). Считаем целесообразным с учетом спектра активности препарата, время/зависимого типа фармакологической активности рекомендовать его к использованию в группе альтернативных лекарственных средств при проведении антибиотикотерапии в отношении конкретного больного.
6. Учитывая терапевтическую биоэквивалентность, возможно использование дженериковых ЛС. Цены на дженерики существенно ниже, чем на оригинальные препараты, а значит они более доступны пациентам с низким и средним уровнем достатка и, что особенно важно, в нашем исследовании для госпитального сектора фармрынка России в условиях лимитирования бюджета.
7. Активно предлагать медицинским учреждениям при наличии хирургических отделений проведение периоперационной антибиотикотерапии при ЛХЭ, продолжительность которых не превышает в среднем 60 мин, что рационально позволяет использовать группу антимикробных химиотерапевтических ЛС, так как не требует дополнительного введения препаратов, достаточно одной дозы для профилактики ИОХВ.
8. С точки зрения эффективности и максимальной безопасности, наиболее приемлемы для использования в хирургической профилактике заболеваний гепатобилиарной системы цефалоспорины 1 и 2 поколения ("Цефазолин", "Цефуроксим") и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Цефалоспорины 3 поколения формируют группу альтернативных лекарственных препаратов, используемых при возникновении ИОХВ. Идеальный антибиотик для периоперационной профилактики должен быть высокоэффективным, хорошо переноситься больными, но при этом иметь низкую стоимость. Оригинальные препараты и дженерики будут конкурировать на фармацевтическом рынке в ближайшее время. Оптимизация этой конкуренции является главной задачей фармакоэкономики. Однако во главу угла следует ставить клиническую эффективность и безопасность лекарства, которая прямо зависит от соблюдения строгих требований к качеству как оригинальных, так и воспроизведенных препаратов, и рассматривать их как реальную и достойную альтернативу друг другу. В целом тактику лечения пациентов при проведении лапароскопической холецистэктомии необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи со статусом медицинского учреждения: его материально-техническим оснащением, механизмами и объемами финансирования.

Литература

1. 1. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы организации антибиотикотерапии. - М.: Изд. дом "ВИДАР", 2004. - 224 с.
2. 2. Егиев В.Н., Федорова И.В. Очерки лапароскопической холецистэктомии. - М.: Медпрактика, 2008. - 315 с.
3. 3. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. - М.: Финансы и статистика, 2004. - 655 с.
4. 4. Козлов Р.С. Краткий справочник по антимикробной терапии. - Смоленск: МАКМАХ, 2009. - 208 с.
5. 5. Козлов Р.С., Козлов С.Н. Антибактериальные препараты в клинической практике. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 227 с.
6. 6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. - М.: МИА, 2009. - 444 с.
7. 7. Шмойлова Р.А., Минашкин В.Г., Садовникова Н.А. Практикум по теории статистики. - М.: Финансы и статистика, 2005. - 415 с.