2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последнее время в лечении нейрохирургических больных все более заметную роль играют современные методы лучевой терапии, которые являются важной частью комбинированного лечения ряда заболеваний, а в ряде случаев, при невозможности или повышенной опасности оперативного лечения, являются его альтернативой. В 1951 г. шведский нейрохирург Lars Leksell впервые объединил методы стереотаксиса и лучевого воздействия, предложив новый метод под названием "стереотаксическая радиохирургия" [5]. Сущность метода заключается в использовании разнонаправленных протонных пучков на мишень в головном мозге. Позже им же в 1968 г. был разработан специальный аппарат для локального лучевого воздействия, известный как гамма-нож. С развитием технического процесса и улучшения средств нейровизуализации появилась возможность применения стереотаксического метода не только при функциональных заболеваниях, но и при различных опухолевых и сосудистых новообразованиях ЦНС [2, 3, 4, 6].

Международная группа по изучению применения радиационной терапии в онкологии (RTOG) определила радиохирургический метод как прецизионное конформное облучение небольших интракраниальных или спинальных мишеней, локализуемых с помощью изображений высокого разрешения. Облучение, как правило, проводится однократно при жесткой фиксации в стереотаксической раме или фиксирующем устройстве другого типа в сочетании с системой навигации по изображениям. В качестве источников излучения используются ускорители заряженных частиц или радиоизотоп кобальта (Со60) [3, 4, 5, 6].

Стандартом современного лучевого лечения, позволяющим проводить облучение максимально конформно и точно, является применение стереотаксической техники на линейных ускорителях с многолепестковыми коллиматорами, имеющими толщину лепестков не более 4 мм [1]. Одной из последних установок для стереотаксического облучения является роботизированная система "Elekta Axesse" производства Великобритании. Основным показанием к использованию этого линейного ускорителя при интракраниальной патологии является наличие относительно небольших опухолей (диаметром не более 35 мм или объемом до 20,0 мл) с достаточно четкими границами, в том числе вблизи жизненно важных структур (глаза, зрительного нерва, ствола мозга, хиазмы и др.).

Методика стереотаксического облучения требует междисциплинарного подхода с привлечением целого ряда специалистов (нейрохирурга, радиационного онколога, медицинского физика, рентгенолога и инженера).

Она состоит из нескольких этапов: - диагностического, во время которого пациенту выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением, напряженностью поля не ниже 1,5 Т и толщиной среза 1,5-3 мм. По результатам МРТ-исследования определяется объем образования, рассчитывается доза, выбирается метод ее подведения, анализируется дозовое распределение и оценивается риск лучевых повреждений критических органов; - госпитального, на котором осуществляется иммобилизация пациента с помощью индивидуальной маски или стереотаксической рамы.

Цель фиксации головы пациента заключается в том, чтобы минимизировать изменения положения головы в процессе лечения и задать систему координат, в которой определяется положение патологического очага в пространстве. После закрепления рамы или маски производится компьютерная томография (КТ) с использованием специальных локалайзеров, фиксирующихся к кольцу рамы или маски. Сканирование проводится в режимах, позволяющих получать тонкие (1-3 мм) срезы высокого качества. Это дает возможность задать систему координат, в которой определяется взаимное расположение патологического очага и прилегающих структур головного мозга. Полученное изображение со всей сопровождающей информацией переносится на специализированный компьютер, на котором установлена планирующая система ERGO++ или XiO, где уже хранятся изображения МРТ данного пациента. Важным моментом является планирование, которое заключается в разработке плана и подборе параметров облучения. Последнее обеспечивает оптимальное трехмерное распределение дозы излучения с учетом индивидуальных особенностей пациента и его патологии.

Первым этапом планирования является считывание меток локалайзера, что обеспечивает привязку томографических координат к координатам рамы, т.е. получение стереотаксических координат. В сложных случаях планирование лучевого лечения занимает несколько дней. На следующем этапе пациента помещают на подвижный стол линейного ускорителя, к которому фиксируют раму или маску. Затем к раме прикрепляют специальный позиционер, представляющий собой прозрачный куб с нанесенной системой координат. После укладки и фиксации больного дополнительно определяется точность укладки с помощью системы XVI, которая корригируется системой HexaPod. Сама процедура лечения занимает несколько минут, происходит бесшумно и абсолютно безболезненно. Стереотаксическая лучевая терапия с применением технологии жесткой фиксации проводится однократно с разовой дозой от 12 до 18 Грей. На протяжении всего сеанса облучения пациент находится в полном сознании и может общаться с медицинским персоналом через систему аудиовидеосвязи. Во время лечения стол с пациентом и платформа, на которую установлен ускоритель, могут осуществлять движение по дуге в 360° во взаимно перпендикулярных плоскостях. После окончания облучения фиксирующая маска или рама снимается и больной отправляется в палату. В случае стереотаксического лечения больной выписывается домой на следующие сутки.

Наблюдение

В настоящей статье представлен первый опыт применения роботизированной системы "Elekta Axesse" на Дальнем Востоке. Больная Я., 1969 г.р., направлена нейрохирургом в Краевой клинический центр онкологии г. Хабаровска для лучевого лечения опухоли головного мозга. При обращении в Онкоцентр 20.05.2010 предъявляла жалобы на головную боль и головокружение. При сборе анамнеза установлено, что пациентку головная боль и головокружение эпизодически беспокоили в течение последних 2 лет. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно анальгетиками с временным эффектом. При осмотре состояние больной удовлетворительное. В неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. По данным СКТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис. 1, 2), в левой теменно-затылочной области выявлено округлое опухолевое образование, прилегающее к серпу, диаметром 13 мм с четкими, ровными контурами и небольшой перифокальной реакцией.

Рис. 1. МРТ больной Я., до лечения (сагиттальный срез)

Рис. 2. МРТ больной Я., до лечения (аксиальный срез)

Накопление контрастного вещества в опухоли однородное. Структуры мозга, желудочки мозга, арахноидальные пространства не изменены. Сосуды головного мозга без патологии. Заключение - менингиома левой теменно-затылочной области. По данным осмотра окулиста - глазное дно без патологических изменений.

Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, небольшой размер опухоли и ее локализацию, а также отказ больной от оперативного лечения, решено провести стереотаксическое лечение на роботизированной системе "Elekta Axesse". 28.05.2010 после наложения стереотаксической рамы и планирования (рис. 3, 4) проведено стереотаксическое прецизионное конформное облучение на ускорителе "Elekta Axesse" одной фракцией в разовой очаговой дозе 18,0 Грей. Больная выписана на 2

сут в удовлетворительном состоянии.

Рис. 3. Планирование лечения у больной Я.

Рис. 4. Дозное распределение облучения у больной Я.

При осмотре через 7 мес. после лечения состояние больной удовлетворительное, отмечает значительное уменьшение приступов головной боли. По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением от 17.12.2010 - размеры образования прежние, зоны перифокальных реакций отсутствуют, определяется симптом "ликворной щели", что косвенно подтверждает начало регресса опухоли (рис. 5, 6).

Рис. 5. МРТ больной Я. через 7 мес. после лечения (сагиттальный срез). Стабилизация опухоли с наличием симптома "ликворной щели"

Рис. 6. МРТ больной Я. через 7 мес. после лечения (аксиальный срез). Стабилизация опухоли с наличием симптома "ликворной щели"

Заключение

Таким образом, в настоящее время стереотаксическое облучение является современным методом нехирургического лечения ряда внутричерепных новообразований.

Роботизированная нейрохирургическая система линейный ускоритель "Elekta Axesse" - универсальное устройство, позволяющее междисциплинарной команде проводить эффективную высокотехнологическую медицинскую помощь у нейроонкологических больных.

Литература

1. 1. Коновалов А.Н., Голанов А.В., Горлачев Г.Е. и др. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия с применением установки "NO-VALIS" в лечении нейрохирургических больных // Вопр. нейрохирургии. - 2010. - №1.- С. 4-12.
2. 2. Bellerive M., Kooy H., Loeffl er J. Linac radiosurgery at the Joint Center for Radiation Therapy // Med Dosim. - 1998. - Vol. 23. - P. 187-199.
3. 3. Betti O., Derechinsky V. Irradiation stereotaxique multifaisceaux // Neurochirurgie. - 1983. - Vol. 29. - P.295298.
4. 4. Fabrikant J., Lyman J., Hosobuchi Y. Stereotactic heavy-ion Bragg peak radiosurgery for intra-cranial vascular disorders: method for treatment of deep arteriovenous malformations // Br. J. Radiol. - 1984. - Vol. 57. - P. 479490.
5. 5. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of the brain // Acta. Chir. Scand. - 1951. - Vol. 102. - P. 316-319.
6. 6. Leksell L. Stereotactic radiosurgery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1983. - Vol. 46. - P. 797-803.