2011 год № 3

Внутренние болезни

УДК 616.24 + 616.152 + 616.12.008.33

М.Ф. Киняйкин

Роль гипоксемии в изменении качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких и больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей кардиоваскулярной патологией

Владивостокский государственный медицинский университет, 690950, пр. Острякова, 2, г. Владивосток

Контактная информация: М.Ф. Киняйкин, e-mail: 589014@bk.ru

Резюме:

У 44 больных ХОБЛ и у 35 больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью обследованы клинико-функциональные показатели, характеризующие качество жизни (САТ-тест, степень одышки по шкале MRC, тест с 6-минутной ходьбой) в зависимости от уровня гипоксемии. Показано, что у больных ХОБЛ с явлениями гипоксемии, по сравнению с больными без гипоксемии, были достоверно выше баллы по САТ-тесту, выше степень одышки по MRC-тесту, меньше пройденная дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей отмечены в группах больных с сопутствующей кардиальной патологией. Оценочный тест по ХОБЛ (CAT) показал себя как простой и эффективный в оценке степени влияния гипоксемии и коморбитной кардиальной патологии на состояние здоровья больных ХОБЛ.

Ключевые слова:

хроническая обструктивная болезнь легких, гипоксемия, качество жизни, САТ-тест, функциональные тесты, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь

M.F. Kinyaykin

The role of hypoxemia in the change of the quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and patients with chronic obstructive pulmonary disease with accompanying cardiovascular pathology

Vladivostok state medical university, Vladivostok

Summary:

The clinical functional indices describing life's quality (CAT-test, dyspnea degree according to the MRS scale, 6 min walking test) depending on level of hypoxemia have been taken from 44 COPD patients and 35 COPD patients with accompanying ischemic disease of the heart and essential hypertension. The results of CAT-test and dyspnea degree on the MRS scale were higher, while the distance walked in 6 min walking test was smaller in COPD patients with hypoxemia in comparison with COPD patients without hypoxemia. The most expressed changes of the above indices have been noticed in COPD patients with accompanying cardiovascular pathology. CAT-test is an easy and effective test in estimation of the influence of hypoxemia and underlying cardiovascular pathology in the COPD patients' health condition.

Key words:

chronic obstructive pulmonary disease, hypoxemia quality of life, CAT-test, functional indices, ischemic heart disease, essential hypertension

Введение

Любое хроническое прогрессирующее заболевание в конечном итоге приводит к ограничению "нормальной" жизни человека. Целостный подход к индивидууму с оценкой физического, психоэмоционального, социального статуса обусловил использование в медицине понятия качества жизни (КЖ). В клинической практике КЖ очень часто отождествляется с понятием функционального статуса. Функциональный статус отражает главным образом способность человека к физической активности и повседневной деятельности и является одной из важных составляющих характеристик КЖ [3, 4]. Для оценки состояния больных ХОБЛ и исследования КЖ используются общие и специальные вопросники: SF-36 (The 36-item MOS Short-Form Health Survey), St George's Respiratory Questionnaire-COPD (SGRQ-C), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) [6]. В некоторых из них рассматриваются только специфические аспекты заболевания, такие как одышка. Другие тесты слишком сложны, чтобы пользоваться ими в ежедневной практике. Несовершенство существующих вопросников привело к разработке нового (2009 г.) международного вопросника для простой и надежной оценки состояния здоровья пациента ХОБЛ, состоящего всего из 8 вопросов, - оценочный тест по ХОБЛ [САТ-тест: C (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD), A (Assessment), T (Test)] [8]. Несмотря на небольшое число пунктов, этот вопросник позволяет определить все основные аспекты и степень влияния заболевания на состояние здоровья пациентов. Выявлена высокая достоверная корреляционная связь (r=0,80; р<0,0001) между наиболее употребляемым в практике вопросником SGRQ-C и САТ-тестом [8].

В настоящее время показано, что сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОБЛ встречаются в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции населения [8, 9]. Это объясняется едиными патогенетическими механизмами развития легочной и сердечной патологии. Доказано, что персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит существенный вклад в патогенез атеросклероза и развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ [1, 8]. Большое значение в развитии системного воспаления при ХОБЛ отводится гипоксемии [1, 2].

Исходя из вышеизложенного, мы попытались установить взаимосвязь между наличием гипоксемии и некоторыми клинико-функциональными показателями, характеризующими КЖ у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ с коморбидной кардиоваскулярной патологией; оценить в практической работе новый вопросник САТтест в качестве инструмента, выявляющего влияние заболевания на состояние здоровья больных ХОБЛ.

Материалы и методы

Обследовано 77 больных ХОБЛ в возрасте от 42 до 78 лет в период обострения при поступлении в стационар. Средний возраст обследуемых составил 63,13±3,1 г. Из них женщин было 2, мужчин - 75 чел. Все больные курили. Индекс курящего человека составил 269,4±21,2, пачко-лет - 43,314±2,6. У 35 пациентов имелась сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС). У 19 чел. - только ИБС, у 16 - ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) II ст. ИБС проявлялась у 22 больных в виде стенокардии напряжения II - III функционального класса по Канадской классификации, у 3 - в виде нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, постоянная форма). У 18 больных имелись признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) II функционального класса по Нью-Йоркской классификации.

Помимо общеклинического обследования всем больным определяли парциальное напряжение газов артериальной крови (РаО₂, РаСО₂) с помощью аппарата "Blood Easy Gas" (США), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SaО₂) с помощью пульсоксиметра "Nonin onyx" (США). Критерием наличия гипоксемии считали снижение РаО₂ ниже 78 мм рт.ст., SaО₂ - ниже 95%. Влияние ХОБЛ на КЖ оценивалось с помощью САТ-теста при поступлении в стационар. Пациент отвечал на 8 вопросов, охватывающих такие аспекты, как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. Каждый ответ оценивался по 5-балльной системе. Результаты теста интерпретировались по следующей схеме: баллы от 0 до 10 - незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; от 11 до 20 - умеренное; от 21 до 30 - сильное; от 31 до 40 - чрезвычайно сильное. Всем пациентам проводился тест с 6-минутной ходьбой, согласно стандартному протоколу [7]. Дистанцию, пройденную в течение 6 мин (6 minute walking distance -6MWD), измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем. Степень одышки и ее влияние на состояние здоровья оценивались по вопроснику Британского медицинского исследовательского совета [ ] [5]. Пациенты были разбиты на четыре группы: 1 группа (22 чел.) - больные ХОБЛ без гипоксемии; 2 группа (20 чел.) - больные ХОБЛ с гипоксемией; 3 группа (19 чел.) - больные ХОБЛ с сопутствующей ИБС и ГБ без гипоксемии; 4 группа (16 чел.) - больные ХОБЛ с ИБС и ГБ с гипоксемией.

Распределение больных в обследуемых группах по стадиям ХОБЛ с указанием средней величины показателя ОФВ1 указано в табл. 1. Полученные результаты обработаны статистически при помощи программ Excel 7.0 и Statistica 6.0. с использованием непараметрических и параметрических критериев. Подсчитывались средние величины и стандартные отклонения. Различия считали достоверными при р<0,05.

Таблица 1. Распределение больных в обследуемых группах
Группа	II стадия	III стадия	IV стадия	Средний показатель ОФВ1 (% к должным)
1 группа - ХОБЛ без гипоксемии (n=22)	7 (31,9%)	15 (68,1%)	-	40,65±4,87
2 группа - ХОБЛ с гипоксемией (n=20)	-	10 (50%)	10 (50%)	39,55±3,55
3 группа - ХОБЛ+ИБС без гипоксемии (n=19)	7 (36,8%)	12 (63,2%)	-	39,27±2,49
4 группа - ХОБЛ+ИБС с гипоксемией (n=16)	-	11 (68,7%)	5 (31,3%)	35,28±2,45

Результаты и обсуждение

При поступлении средний балл по САТ-тесту у обследуемых составил 22,97±2,01, что соответствовало "сильному влиянию ХОБЛ на КЖ пациента". Причем, в группах больных с гипоксемией данный балл был достоверно выше, чем в группах без гипоксемии (табл. 2).

Таблица 2. Результаты CAT-теста, степени одышки (MRC) и пробы 6MWD
Группа	САТ-тест (баллы)	Одышка MRC (баллы)	6 MWD (м)
Группа	САТ-тест (баллы)	Одышка MRC (баллы)	долж.	факт.	SaO₂ %	РаO₂, мм рт.ст.
1 группа - ХОБЛ без гипоксемии (n=22)	17,45±2,17	2,45±0,18	553,2±10,2	392,7±21,4**	96,51±0,15	78,21±2,21
2 группа - ХОБЛ с гипоксемией (n=20)	24,05±2,51*	2,99±0,19*	563,2±17,4	371,9±22,3**	90,32±0,50*	65,82±2,57*
3 группа - ХОБЛ +ИБС без гипоксемии (n=19)	21,41±2,54	2,97±0,18А	529,1±18,3	340,7±19,8**	96,71±0,32	78,21±2,63
4 группа - ХОБЛ +ИБС с гипоксемией (n=16)	31,12±2,47 ***,В,С	3,50±0,16 ***,В,С	525,7±17,6	288,4±18,2,*,В,С	89,42±1,01 ***,В	56,12±2,66 ***,В,С

Примечания. * - достоверность различий между 1 и 2 группами; ** - достоверность различий по сравнению с должными величинами; *** - достоверность различий между 3 и 4 группами; А - достоверность различий между 1 и 3 группами; В - достоверность различий между 1 и 4 группами; С - достоверность различий между 2 и 4 группами.

Эта закономерность отмечалась как у больных с сопутствующей кардиальной патологией, так и без нее. При сравнении групп больных ХОБЛ с кардиальной патологией и без нее выявлена достоверно большая величина САТ-теста у больных с кардиальной патологией в группах с явлениями гипоксемии (2 и 4 группа). Наибольшее снижение КЖ отмечено в 4 группе у больных ХОБЛ с явлениями гипоксемии и кардиальной патологией. Из вышеизложенного можно заключить, что наличие гипоксемии, а также сопутствующей патологии сердца играет существенную роль в снижении КЖ больных ХОБЛ. Аналогичная закономерность получена и при анализе степени тяжести одышки по вопроснику MRC. Как видно из табл. 2, в группах больных с гипоксемией средний балл одышки был достоверно выше, чем у больных без гипоксемии. Это отмечено как у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, так и без нее. Больные с кардиальной патологией отмечали достоверно более выраженную одышку по сравнению с больными без кардиальной патологии как в группах с гипоксемией, так и с нормальными показателями сатурации. Наиболее выраженная одышка выявлена у больных с гипоксемией и сердечно-сосудистой патологией. В пробе с 6-минутной ходьбой во всех группах больные прошли значительно меньшую дистанцию, чем должны по расчетам. Причем, в группах с гипоксемией это расстояние было меньше, чем у больных без гипоксемии, однако достоверных значений эта разница достигла при сравнении в группах с кардиальной патологией (3 и 4 группы). Больные ХОБЛ с наличием кардиальной патологии проходили меньшее расстояние, чем без патологии сердечно-сосудистой системы, в группах как с наличием гипоксемии, так и без нее, но достоверные отличия выявлены при сравнении значений в группах с гипоксемией (2 и 4 группы). Это свидетельствовало о важной роли гипоксемии и наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в снижении функциональных показателей у больных ХОБЛ.

Выводы

У больных ХОБЛ установлена определенная взаимосвязь между наличием гипоксемии, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и некоторыми клиникофункциональными показателями, характеризующими КЖ.
У больных ХОБЛ с явлениями гипоксемии, по сравнению с больными без гипоксемии, были достоверно выше баллы по САТ-тесту, выше степень одышки по MRC-тесту, меньше пройденная дистанция в тесте с 6минутной ходьбой. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей отмечены в группе больных с гипоксемией и наличием коморбидной кардиальной патологии.
Оценочный тест по ХОБЛ (CAT) показал себя как простой и эффективный в оценке степени влияния гипоксемии и коморбидной патологии на состояние здоровья больных ХОБЛ.

Литература

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Хроническая обструктивная болезнь легких [под ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина]. - М.: Атмосфера, 2008. - С. 131-149.
2. Киняйкин М.Ф., Суханова Г.И., Беседнова Н.Н. и др. Роль гипоксемии и системного воспаления в формировании легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких // Дальневост. мед. журнал. - 2010. №1.- С. 6-8.
3. Сенкевич Н.Ю., Ханова Ф.М., Сафрыгин К.В. Четыре вопроса о качестве жизни // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - №4. - С. 26-28.
4. Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких // Хроническая обструктивная болезнь легких [под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина]. - М.: Атмосфера, 2008. - С. 332-339.
5. Bestall J.C., Paul E.A., Garrod R. et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. - 1999. - Vol.54, № 7. - P. 581-586.
6. Cazzola M., MacNee W., Martinez F.J. et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers // Eur. Respir.J. - 2008. - Vol. 31. - P. 416-469.
7. Enright P.L., Sherrill D.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults // Amer.J.Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1384-1391.
8. Jones P.W. , Harding G., Berry P. et al. Development and fi rst validation of the COPD Assessment Test// Eur. Respir. J. - 2009. - Vol. 34. - P. 648-654.
9. Joppa P., Petrasova D., Stancak В. et al. Systemic infl ammation in patients with COPD and pulmonary hypertension // Chest. - 2006. - Vol. 130. - P. 326-333.