2011 год № 3
Акушерство и гинекология
Резюме:
Ключевые слова:
Summary:
Key words:
Введение |
 |
 |
Среди гинекологических эндокринных синдромов, связанных с гиперандрогенией метаболического происхождения, наиболее распространен нейрообменноэндокринный синдром, или дисфункция гипоталамуса, который составляет от 3 до 5% среди всех заболеваний репродуктивной системы [1, 5]. Основными клиническими проявлениями синдрома являются нарушения менструального цикла, абдоминальный тип ожирения, андрогензависимая дермопатия, бесплодие [5]. Абдоминальный тип ожирения является маркером гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Инсулин повышает метаболизм андрогенов, чем обусловливает увеличение общего количества эстрогенов [6]. Жировая ткань является местом активации процессов ароматизации, в результате которой андростендион, синтезируемый корой надпочечников и клетками стромы яичников, транформируется в эстрон. Часть эстрона в периферической ткани транформируется в эстрадиол, но его концентрация не достигает уровня середины фолликулярной фазы, имеет монотонный характер, что свидетельствует о хронической ановуляции [6, 7]. Одновременно избыток андрогенов тормозит фолликулогенез, вызывая преждевременную атрезию фолликулов, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников [2, 8]. У 25,0% женщин с эндокринно-метаболическими нарушениями диагностируются ультразвуковые критерии синдрома поликистозных яичников, у 44,3% - опухолевидные образования яичников [1, 3, 4]. Эхография является необходимым, но недостаточным методом для оценки функционального состояния яичников, результаты следует оценивать в совокупности с другими клиническими и лабораторными изменениями. Для оценки фолликулярного резерва в современной практике используется ингибин В. Он определяет базальную секрецию ФСГ, вырабатывается клетками гранулезы антральных фолликулов [2].
Цель исследования заключается в комплексной оценке состояния яичников у женщин с дисфункцией гипоталамуса по данным стероидогенеза, фолликулогенеза и эхографического исследования.
Материалы и методы |
|
|
Обследованы 185 женщин с дисфункцией гипоталамуса (основная группа) и 20 женщин - без эндокринных нарушений (группа сравнения). Группы сопоставимы по возрасту.
Всем больным для уточнения эндокринно-метаболических нарушений рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле Brey G. (1997), определялся характер распределения жира путем подсчета соотношения ОТ/ОБ, учитывалась степень андрогензависимой дермопатии. В плазме крови проводили тест толерантности к глюкозе (ТТГ) с 75 г нагрузкой. Концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли натощак, инсулинорезистентность оценивали по индексу Саго F. (глюкоза крови натощак / ИРИ).
Гонадотропную и стероидпродуцирующую функцию яичников оценивали по содержанию ФСГ и ингибина в сыворотке крови на 3-5 дн. менструального цикла, прогестерона - на 21 дн. менструального цикла методом иммуноферментного анализа.
Эхография проводилась на стационарном аппарате "ACCUVIX - XQ" (Корея), датчиком трансвагинального сканирования, с частотой 9 Мгц. Для каждого яичника определяли следующие показатели: объем, структуру, число антральных фолликулов диаметром 2-5 мм, средний диаметр наибольшего фолликула на 5-7 дн. менструального цикла, наличие и размеры желтого тела на 21 дн. менструального цикла.
Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с применением программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows V.6.0.
Результаты и обсуждение |
|
|
В основной группе женщин индекс массы тела составил 32,4±2,8 кг/м2, в группе сравнения - 22,4±1,4 кг/м2 (р<0,05). Абдоминальный тип ожирения был у 78,9%. В основной группе средний показатель ОТ/ОБ - 0,89±0,03, в группе сравнения - 0,76±0,05 (р<0,05). Андрогензависимая дермопатия в основной группе выявлена во всех случаях, в том числе у 54 (29,18%) acne, у 185 (100%) strii.
Средний возраст menarche в основной группе составил 11,8±0,3 лет, в группе сравнения - 12,9±0,2 лет (р<0,05). У 104 (56,2%) женщин отмечались нарушения менструальной функции, по типу опсоменореи у 78 (75,0%) и пройоменореи у 26 (25,0%). Первичное бесплодие выявлено у 46 (24,9%), вторичное - у 139 (75,1%) женщин основной группы. У 52 (28,1%) исходом беременности были роды, у 42 (22,7%) - аборт, у 21 (11,4%) - самопроизвольный выкидыш, у 24 (12,9%) - несостоявшийся выкидыш.
В основной группе женщин нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 26 (14,05%), гиперинсулинемия - у 49 (26,4%). Уровень инсулина в сыворотке крови в основной группе составил 18,9±1,49 МК ЕД/мл, в группе сравнения - 5,6±0,7 МК ЕД/мл (р<0,05). Инсулинорезистентность у 49 женщин основной группы подтверждалась снижением индекса Саго F. до 0,28±0,02 и накоплением висцерального жира у 78,9% обследуемых. Уровень прогестерона в основной группе составил 23,17±1,23 нмоль/л, в группе сравнения - 89,01±4,67 нмоль/л (р<0,05). Снижение уровня прогестерона у женщин с ДГ обусловлено ановуляторными циклами, что клинически проявляется нарушением менструального цикла по типу опсоменореи у 75,0%, бесплодием и связано не только с дисфункцией гипоталамуса, но и инсулинорезистентностью.
Базальный уровень ФСГ в основной группе женщин составил 4,03±1,67 МЕ/л и не отличался от группы сравнения, однако находился в достаточно широком диапазоне (3,79 - 8,14 МЕ/л), что свидетельствует о нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе. При этом уровень ингибина В составил 48,62±9,68 пг/мл, в группе сравнения - 56,82±9,47 пг/мл (р>0,05). Достаточный уровень ингибина В в начале менструального цикла на фоне базального уровня ФСГ отражает достаточную популяцию антральных фолликулов и зрелость клеток гранулезы у женщин с ДГ.
Объем яичников в основной группе составил 14,6±1,8 см3, что было выше, чем в группе сравнения (таблица). Объем яичников был увеличен за счет мультифолликулярной трансформации у 36 (19,4%) и наличия ретенционных кист у 31 (16,8%) обследуемой. Число фолликулов от 2 до 5 мм у женщин основной группы было в 2 раза больше, чем в группе сравнения, что явилось одним из критериев диагностики мультифолликулярной трансформации яичников (таблица). По данным эхографии, на 5-7 дн. МЦ у 39 (21,8%) обследуемых женщин с ДГ выявлялся наибольший фолликул - от 12 до 16 мм, при этом на 21 дн. МЦ только у 26 визуализировалось желтое тело от 14 до 19 мм.
| Показатель | Основная группа (n=185) | Группа сравнения (n=20) |
|---|---|---|
| Объем яичников, см3 | 14,6±1,8* | 5,82±0,92 |
| Число фолликулов от 2 до 5 мм | 10,4±1,3* | 5,3±0,9 |
Примечание. * - достоверность различий (р<0,05) с группой сравнения.
Заключение |
|
|
Таким образом, у женщин с ДГ уровень ингибина В на фоне базальной секреции ФСГ в сыворотке крови не изменен, что свидетельствует о полноценной фазе роста антральных фолликулов. Однако дисфункция в гипоталамо-гипофизарной системе, а также инсулинорезистентность у каждой четвертой женщины с ДГ приводят к нарушению созревания фолликулов на этапе "предоминантного". У 86,0% женщин с ДГ это привело к формированию ановуляторных циклов, из них у каждой пятой с мультифолликулярной трансформацией яичников, по данным эхографии. Формирование мультифолликулярной трансформации яичников у женщин с ДГ может быть также обусловлено, в том числе, отсутствием атрезии антральных фолликулов за счет нарушения селекции доминантного фолликула.
Литература |
|
1. Андреева Е.Н. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза синдрома поликистозных яичников // Проблемы репродукции. - 2007. - №6. - С. 29-35.- 2. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Молекулярные основы фолликулогенеза: от стадии больших антральных фолликулов до овуляции // Проблемы репродукции. 2010. - №5. - С. 13-23.
- 3. Гус А.И., Александрова Н.В., Марченко Л.А. Диагностическая значимость современных методов визуализации у женщин с преждевременной недостаточностью яичников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №4. - С. 110-116.
- 4. Давыдов А.И., Мехдиев В.Э., Сиордия А.А. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т.7. - №1. - С. 56-64.
- 5. Уварова Е.В., Хащенко Е.П. Гипоталамическая дисфункция: этиопатогенез и клиника (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. №1. - С. 65-76.
- 6. Чибисов С.М. и др. Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов // Клиническая медицина. - 2008. - №6. - С. 30-35.
- 7. Adami F. Childhood and adolescent obesity and adult mortality: a systemic review of cohort studies // Cad. S.Publica. - 2008. - Vol. 24, № 4. - P.101-111.
- 8. Diamanti-Kandarakis E. et. al. Early onset adiposity: A pathway to polycystic ovary syndrome in adolescents? // Hormones. - 2007. - Vol. 6, №3. - P. 210-217.
