2011 год № 3
Общественное здоровье
2Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт, 677000, ул. Кулаковского, 36, тел./факс: 8(4121)-36-30-46, e-mail: mira_44@mail.ru, г. Якутск
Резюме:
Ключевые слова:
Medical Institute, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk
Summary:
Key words:
Введение |
 |
 |
В Республике Саха (Якутия), как и в других регионах Российской Федерации, туберкулез является серьезной медико-социальной проблемой: отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости, бациллярности и инвалидности по туберкулезу легких. Во многих регионах Российской Федерации показатель первичной инвалидности вследствие туберкулеза продолжает расти [4].
Первичная инвалидность по туберкулезу легких является показателем неэффективности лечения больных, выявленных в фазе распада, с бактериовыделением, а также с остропрогрессирующим процессом [5, 6]. По данным разных авторов, инвалиды вследствие туберкулеза - это лица с пониженным качеством жизни, низким доходом и образовательным уровнем [1, 2, 3]. Такое положение требует разработки методов прогнозирования с целью профилактики инвалидности среди контингентов больных туберкулезом легких за счет индивидуального подхода к взятым на учет больным с выявленными признаками инвалидности.
Целью данного исследования явилась разработка модели прогнозирования инвалидности у взрослых больных туберкулезом легких.
Материалы и методы |
|
|
В основу исследований положены результаты медикосоциального анализа 178 взрослых, больных туберкулезом легких, проживающих в г. Якутске и его пригородах, разделенные на 2 группы наблюдения. Первая группа наблюдения (118 больных) формировалась из больных туберкулезом легких, которые получили первичную инвалидность. Вторая группа наблюдения (60 больных) формировалась из больных туберкулезом, которые в результате эффективного лечения были переведены в 3 группу диспансерного наблюдения. Вторая группа была сформирована методом выборочного несплошного наблюдения, целью которого является дать характеристику всем переведенным в 3 группу диспансерного учета по отобранной части единиц. Поскольку целью исследования явилось прогнозирование инвалидности вследствие туберкулеза легких, во 2 группу не включались больные, которым в период наблюдения по туберкулезу устанавливалась инвалидность по данному заболеванию.
Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса "Pentium" и прикладных программ Microsoft Excel 2003; StatSoft Statistica 6.0; SAS® 9.2 Software for Windows. На основании проведенного анализа 27 предикторов выявлены наиболее значимые признаки развития инвалидности при туберкулезе легких. Каждый признак был закодирован по нескольким параметрам. Целью многомерного анализа было выявить факторы из числа имеющихся, оказывающих значимое воздействие на развитие инвалидности у больного туберкулезом легких.
Группы наблюдения анализировались в сравнении друг с другом. Измерен вклад каждого признака и рассчитаны коэффициенты. Для разработки модели прогнозирования инвалидности по туберкулезу легких был применен метод логистической регрессии, который является известным статистическим методом для определения влияния нескольких факторов на логическую пару исходов, в данном случае исходами стали "инвалид" и "не инвалид".
Вклад отдельных предикторов отражается величиной статистики ВальдаХ2 (Wald Chi-Square), а также величиной стандартизированного коэффициента регрессии (Standardized Estimate). В качестве показателя согласия реального распределения наблюдений и прогноза использовался процент правильной переклассификации на основе уравнения логистической регрессии (Concordant), а также величина коэффициента связи D-Зоммера (Somers'D).
Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости статистики ВальдаХ2 (Pr>Chi-Square) для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10%. Критический уровень значимости для статистических критериев принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение |
|
|
В результате проведенного анализа было выделено 8 признаков инвалидности, что свидетельствует о том, что различие между исходами "инвалид" и "не инвалид" определяется достаточно большим спектром показателей.
beta = -7,0783 + (-1,4690 х X1) + (-4,8232 х X2) +
(0,7515 х X3) + (0,8258 х X4) + ( 0,7046 х X5) + (0,8145
х X6) + (1,7964 х X7) + (0,1526 х X8), где Х1 Х2 и т.д.- коды соответствующих признаков 1, 2 и т.д.
Модель прогнозирования риска развития инвалидности по туберкулезу легких
Совпадение факта и расчета по градациям признаков "инвалид" и "не инвалид" в группах исследования было обеспечено в 95,2% случаев (Concordant), коэффициент связи (Somers'D) составил 0,905, что является достаточно высоким показателем достоверности. Полученные данные представлены в табл. 1.
| № п/п | Предиктор | Коэффициент (Estimate) | Стандартная ошибка (Standard Error) | Проверочная статисти ка Вальда (Wald Chi- Square) | Значимость (Pr > ChiSq) | Отношение шансов (Standardized Estimate) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Вероятность прогноза "инвалид/не инвалид" | -7,0783 | 1,8331 | 14,9102 | 0,0001 | - |
| 2 | Материално-бытовые условия проживания | -1,4690 | 0,7769 | 3,5755 | 0,0586 | -0,3734 |
| 3 | Является ли БОМЖ | -4,8232 | 1,4893 | 10,4890 | 0,0012 | -0,8040 |
| 4 | Вредные привычки | 0,7515 | 0,3778 | 3,9566 | 0,0467 | 0,3437 |
| 5 | Метод выявления | 0,8258 | 0,4064 | 4,1298 | 0,0421 | 0,3548 |
| 6 | Диагноз при взятии на учет | 0,7046 | 0,2821 | 6,2381 | 0,0125 | 0,4536 |
| 7 | Объем поражения в легких | 0,8145 | 0,3749 | 4,7193 | 0,0298 | 0,4894 |
| 8 | Фаза обсеменения | 1,7964 | 0,7289 | 6,0732 | 0,0137 | 0,4958 |
| 9 | Уровень СОЭ при первичном исследовании | 0,1526 | 0,0403 | 14,2985 | 0,0002 | 1,7549 |
На основании данных табл. 1 создана математическая модель с высокой достоверностью прогнозирования исхода "инвалид" или "не инвалид" индивидуально для каждого больного туберкулезом.
Для работы с моделью составлена кодировочная таблица (табл. 2), в которой представлен набор из 8 отобранных признаков, коэффициент и коды составляющих для каждого признака.
| № признака | Коэффициент | Признак | Код (X) |
|---|---|---|---|
| Социальные характеристики | |||
| 1 | -1,4690 | Материально-бытовые условия:- неудовлетворительные | 0 |
| - удовлетворительные | 1 | ||
| 2 | -4,8232 | Является ли БОМЖ: - нет | 0 |
| - да | 1 | ||
| 3 | 0,7515 | Вредные привычки: - нет | 0 |
| - есть | 1 | ||
| Эпидемиологические характеристики | |||
| 4 | 0,8258 | Метод выявления: - медосмотр | 1 |
| - по обращаемости | 2 | ||
| - из заключения | 3 | ||
| - по контакту | 4 | ||
| Характеристики туберкулезного процесса | |||
| 5 | 0,7046 | Диагноз при взятии на учет: - туберкулома | 1 |
| - очаговый туберкулез | 2 | ||
| - диссеминированный туберкулез | 3 | ||
| - инфильтративный туберкулез | 4 | ||
| - казеозная пневмония | 5 | ||
| - фиброзно-кавернозный туберкулез | 6 | ||
| - туберкулез сегментарных бронхов | 7 | ||
| - кавернозный туберкулез | 8 | ||
| 6 | 0,8145 | Объем поражения легких: - 1-2 сегмента | 1 |
| - доля | 2 | ||
| - одно легкое | 3 | ||
| - оба легких | 4 | ||
| 7 | 1,7964 | Фаза обсеменения: - нет обсеменения | 0 |
| - есть обсеменение | 1 | ||
| 8 | 0,1526 | Уровень СОЭ при первичном исследовании | - |
Отдельным признаком выделена вероятность "инвалид/не инвалид", коэффициент которой составил -7,0783. Для полученного значения (beta) вычисляется вероятность (р) по формуле расчета вероятности (beta):
При р>0,5 у больного есть вероятность развития инвалидности, при р<0,5 вероятности развития инвалидности нет.
Для иллюстрации далее приводятся примеры расчета вероятности градации "инвалид" и "не инвалид". Больной А., 36 лет. Материально-бытовые условия проживания (X1) - 1; является ли БОМЖ (Х2) - 0; вредные привычки (Х3) - 1; метод выявления (Х4) - 2; диагноз при взятии на учет (Х5) - 4; объем поражения в легких (Х6) - 3; фаза обсеменения (Х7) - 1; уровень СОЭ при первичном обследовании (Х8) - 25 (мм/ч). При решении уравнения регрессии beta = 4,7291, вероятность p(beta)<0,5. На основании такого результата можно сделать заключение, что у больного имеется риск исхода "инвалид".
В действительности данному больному через год после взятия на диспансерный учет с диагнозом "инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения, с неэффективным исходом основного курса химиотерапии", установлена II группа инвалидности. Больной Б., 31 г. Материально-бытовые условия проживания (X1) - 1; является ли БОМЖ (Х2) - 0; вредные привычки (Х3) - 1; метод выявления (Х4) - 1; диагноз при взятии на учет (Х5) - 4; объем поражения в легких (Х6) - 1; фаза обсеменения (Х7) - 0; уровень СОЭ при первичном обследовании (Х8) - 10. В данном случае beta = -3,9249, вероятность P(beta)<0,5, что указывает на отсутствие риска исхода "инвалид" у данного больного.
В действительности у больного Б. установлено клиническое излечение туберкулеза легких через 2,5 г. После взятия на диспансерный учет, и он переведен в 3 неактивную группу учета.
Полученная регрессионная модель инвалидности апробирована на 41 больном туберкулезом легких, из них 16 состоят под наблюдением в 3 группе диспансерного учета - "Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения", а 25 являются инвалидами по туберкулезу и продолжают состоять в активных группах диспансерного учета (табл. 3). Правильность распределения "инвалид/не инвалид" при использовании данного метода в апробированных группах составила 90,2%.
| Градация | Действительное распределение | Распределение после применения модели | Правильность распределения, % |
|---|---|---|---|
| Инвалид | 25 | 23 | 92,0 |
| Не инвалид (III ГДУ) | 16 | 14 | 87,5 |
| Всего | 41 | 37 | 90,2 |
Заключение |
|
|
Предложенный метод обладает высокой достоверностью прогнозирования развития инвалидности. Внедрение данного метода в практику противотуберкулезных учреждений позволит проводить раннее прогнозирование развития инвалидности с целью выбора индивидуального плана лечения каждого больного туберкулезом и таким образом повысить эффективность лечения и снизить частоту первичного выхода на инвалидность.
Литература |
|
1. Вишневская Л.К. Причинные факторы инвалидности вследствие туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2005. - №7. - С. 13-15.- 2. Горбач Л.А. Качество жизни больных туберкулезом органов дыхания // Белорус. мед. журн. - 2002. - №1. - С. 43-46.
- 3. Гнездилова Е.В. Социальные характеристики инвалидов по туберкулезу легких // VIII нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - М., 1998. - С. 276.
- 4. Гришина Л.П., Лунев В.П., Байраков В.И. Тенденции первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации за 2001-2005 гг. // Здравоохранение
- 5. РФ. - 2006. - №6. - С. 30-32.
- 6. Клочиха А.В., Запарий С.П., Калашникова С.Н. Медико-социальная характеристика первичной инвалидности населения вследствие туберкулеза в Омской области // Омск. науч. вестн. - 2006. - №10. - С. 72-74.
- 7. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Влияние различных факторов на состояние трудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. - 1994. - №5. - С. 17-19.
