2011 год № 4

Внутренние болезни

УДК 616.127 - 005.8 (571.56)

А.А. Иванова¹, А.Ф. Потапов¹, Л.М. Мярина², Н.В. Махарова³

РОЛЬ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

¹Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, 677980, ул. Белинского, 58, тел.: 8(4112) 35-20-90, e-mail: rector@ysu.ru;
²Якутская городская клиническая больница, 677005, ул. Стадухина, 81, тел.: 8(4112) 43-23-45, e-mail: gorclincol@mail.ru;
³Якутский научный центр комплексных медицинских проблем СО РАМН, 677019, Сергеляхское шоссе, 4, тел.: 8(4112) 32-19-81, г. Якутск

Контактная информация: Иванова Альбина Аммосовна, e-mail: iaa 60@mail.ru

Резюме:

Изучено влияние тромболитической терапии на прогноз заболевания острым инфарктом миокарда. Представлены результаты наблюдений 124 пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда, получивших лечение в специализированном стационаре г. Якутска. Проведен сравнительный анализ течения и исходов инфаркта миокарда при различных видах терапии. Выявлено, что раннее применение современных тромболитических препаратов, начатое с догоспитального этапа, сокращает время восстановления коронарного кровотока и позволяет снизить летальность больных с острым Q-образующим инфарктом миокарда до 3 раз (р=0,014). При этом существенно уменьшилась частота развития осложнений (р=0,001) и рецидивов заболевания (р=0,034). Обозначена важная роль своевременного обращения пациентов за медицинской помощью с целью улучшения прогноза лечения.

Ключевые слова:

инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, летальность

A.A. Ivanova, A.F. Potapov, L.M. Myarina, N.V. Maharova

THE ROLE OF PRE-HOSPITAL THROMBOLYTIC THERAPY IN MYOCARDIAL INFARCTION MORTALITY RATE DECREASE IN POPULATION

M.K. Ammosov North-Eastern Federal University; Yakutsk City Clinical Hospital; Yakutsk Research Center for Comprehensive Medical Issues, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Yakutsk

Summary:

The study focuses on effect of thrombolythic therapy on acute myocardial infarction prognosis. It presens results of monitoring of 124 patients with large-focal myocardial infarction, having been treated in Yakutsk specialized in- patient hospital. We have done comparative analysis of the course and outcome of myocardial infarction under different types of therapy. It is revealed that the early use of current thrombolytic medications, started at pre-hospital period, cuts the time of coronary blood flow restoration and reduces mortality rate in patients with acute Q-wave myocardial infarction up to 3 times (p=0,014) in the city of Yakutsk. It also significantly reduces frequency of complications developed (p=0,001) and the disease recurrence (p=0,034). The work outlines an important role of the patients' timely health-seeking behavior in a better treatment prognosis.

Key words:

myocardial infarction, thrombolytic therapy, mortality

Введение

Республика Саха (Якутия), отличающаяся огромной территорией и низкой плотностью населения, относится к группе регионов с положительным естественным приростом и молодой структурой населения, но при этом сохраняется ряд негативных тенденций в структуре заболеваемости и смертности населения. С конца 90-х гг. в демографической ситуации республики появилась стойкая тенденция к ежегодному росту смертности. В 2009 г. коэффициент смертности составил 984,9 на 100 тыс. населения, при этом смертность мужского населения в три раза превысила смертность женского населения. Наиболее высокий уровень смертности населения был отмечен в период 2001-2005 гг. и в 2008 г. - от 1007,7 до 1021,0 на 100 тыс. чел. Ежегодно республика теряет более 9 тыс. чел., из которых около половины (более 4 тыс.) - люди трудоспособного возраста, при этом почти каждый второй умирает от болезней системы кровообращения (БСК). На современном этапе республика пополняет число регионов с низким показателем ожидаемой продолжительности жизни.

В структуре причин смертности населения республики, в том числе трудоспособного возраста, первое место стабильно занимают болезни органов кровообращения, показатель смертности от которых за период 2000-2009 гг. увеличился на 16,3% (с 381,7 до 456,2 на 100 тыс. населения).

Важной задачей по улучшению прогноза и выживаемости при остром инфаркте миокарда (ОИМ) является восстановление коронарного кровообращения, позволяющее частично или полностью предотвратить развитие некроза миокарда. Одним из эффективных методов решения этой задачи, общепризнанных в мировой системе здравоохранения, является раннее применение тромболитической терапии (ТЛТ) [1, 2].

Цель исследования - изучить влияние тромболитической терапии на течение и исход острого инфаркта миокарда.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 335 пациентов с острым инфарктом миокарда, получивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для сердечно-сосудистых больных ЯГКБ в 2010 г. К моменту госпитализации острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (OKCпST), являющийся электрокардиографическим показанием для тромболитической терапии, был зафиксирован в 207 случаях (61,8%). Из 207 случаев OKCпST в 70 случаях на догоспитальном этапе была применена тромболитическая терапия (33,8%), остальные 137 пациентов этот вид лечения не получили ввиду позднего обращения (66,2%). Для изучения влияния тромболитической терапии на течение и исход острого инфаркта миокарда сравнивались две группы больных, сопоставимых по возрасту, полу, перенесенному инфаркту миокарда: 1 группа - получившие ТЛТ (n=62), из них 52 мужчин и 10 женщин, и 2 контрольная группа - не получившие ТЛТ (n=62), из них 50 мужчин и 12 женщин.

Пациенты обеих групп получали стандартное лечение: антикоагулянты (нефракционированный гепарин или фондапаринукс (арикстра), ацетилсалициловую кислоту в дозе 250 мг первый день, далее по 125 мг ежедневно, клопидогрель 75 мг, ингибиторы АПФ, статины (аторвастатин 10 мг), β -блокаторы.

Критериями исключения из исследования в обеих группах послужили: артериальная гипертензия, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания.

Все пациенты 1 группы были доставлены в стационар в первые 12 ч от начала заболевания, во 2 группе 12,9% больных доставлены позднее 12 ч, позднее суток - 87,1% (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, взятых для исследования
Показатель	1 группа (n=62)	2 группа (n=62)	Р
Кол-во мужчин	52 (83,9%)	50 (80,6%)	0,639
Кол-во женщин	10 (16,1%)	12 (19,4%)	0,639
Средний возраст	58,5±15,9	57,1±9,1	-
Первичный инфаркт миокарда	58 (93,5%)	54 (87,1%)	0,226
Повторный инфаркт миокарда	4 (6,5%)	8 (12,9%)	0,226
Время госпитализации:		-	-
- до 6 ч	52 (83,9%)
- от 6 до 12 ч	10 (16,1%)	-	-
- позднее 12 ч	-	8 (12,9%)	-
- позднее 24 ч	-	54 (87,1%)	-

В качестве тромболитического препарата по стандартным схемам был применен один из следующих: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена альтеплаза (актилизе) (31 эпизод), фибриноспецифический активатор плазминогена тенектеплаза (метализе) (30), проурокиназа рекомбинантная (пуролаза) (1).

Сравнительный анализ результатов лечения в обеих группах проводился по следующим критериям: частота и структура осложнений инфаркта миокарда, частота рецидивов ИМ, летальность. Рецидивы ОИМ фиксировали по данным ЭКГ и по данным биохимических анализов согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (повторные поражения миокарда, возникшие в течение ближайших 28 дн. от начала заболевания).

Результаты и обсуждение

Течение и исход инфаркта миокарда у пациентов в 1 и 2 группах имели существенные отличия. Нарушения ритма достоверно встречались чаще во 2 группе (50,0% против 16,1; р=0,001) и отличались большим разнообразием (табл. 2). Например, синдром слабости синусового узла, острые блокады ножек пучка Гиса 2 и 3 ст., частая наджелудочковая экстрасистолия встречались только в данной группе пациентов.

Таблица 2. Частота и виды аритмий, осложнивших течение ИМ, при разных видах терапии
Виды аритмий	1 группа (n=62)		2 группа (n=62)		Р
Виды аритмий	абс.	уд.вес	абс.	уд.вес	Р
Всего случаев аритмий, в том числе:	10	16,1	31	50,0	0,001
- фибрилляция желудочков	3	4,8	7	11,3	0,189
- желудочковая тахикардия	3	4,8	2	3,2	0,648
- фибрилляция предсердий	1	1,6	4	6,5	0,173
АВ-блокада 2 и 3 ст.	3	4,8	9	14,5	0,070
Слабость синусового узла	-	-	2	3,2	-
Острая полная блокада правой ножки пучка Гиса	-	-	3	4,8	-
Острая полная блокада левой ножки пучка Гиса	-	-	3	4,8	-
Частая наджелудочковая экстрасистолия	-	-	1	1,6	-

Таблица 3. Частота и структура осложнений ОИМ
Виды осложнений	1 группа (n=62)		2 группа (n=62)		Р
Виды осложнений	абс.	уд.вес	абс.	уд.вес	Р
Всего случаев осложнений, в том числе:	15	24,2	39	62,9	0,001
- кардиогенный шок	6	9,7	11	17,7	0,194
Острая левожелудочковая недостаточность (3 класс Killip)	1	1,6	9	14,5	0,009
Острая сердечная недостаточность (2 класс Killip)	8	12,9	13	21,0	0,233
Разрыв миокарда	-	-	3	4,8	-
Постреанимационная болезнь	-	-	3	4,8	-

В группе других осложнений рассматривались кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность (3 класс Killip), разрыв миокарда, острая сердечная недостаточность, постреанимационная болезнь (табл. 3). В целом указанные осложнения ОИМ наблюдались значимо чаще во 2 группе, чем в 1 группе (р=0,001).

В 1 группе наблюдения не было отмечено таких осложнений, как разрыв миокарда и постреанимационная болезнь, тогда как во 2 группе разрыв миокарда и постреанимационная болезнь встречались по 4,8% случаев.

Следует отметить, что не было зарегистрировано ни одного случая кровотечений в результате проведения системного тромболизиса, что свидетельствует о тщательном подборе пациентов с учетом возможных осложнений. Между тем в специальной литературе "малые" и "большие" кровотечения указываются как наиболее частые осложнения системного тромболизиса.

Анализ частоты рецидивов и исхода ОИМ показал (табл. 4), что тромболизис, проведенный в течение "золотого часа", позволил в 12,9% случаев избежать формирования зоны некроза в миокарде.

Таблица 4. Частота рецидивов и исход ОИМ
Показатель	1 группа (n=62)		2 группа (n=62)		Р
Показатель	абс.	уд.вес	абс.	уд.вес	Р
"Прерванный инфаркт"	8	12,9	-	-	-
Частота рецидивов	4	6,5	15	24,2	0,034
Летальный исход	3	4,8	10	16,1	0,014

Рецидивы (р=0,034) и летальный исход (р=0,014) зарегистрированы чаще во 2 группе.

Таким образом, применение тромболитических препаратов в лечении крупноочагового инфаркта миокарда привело к достоверному снижению частоты рецидивов ИМ и смертности до 3 раз. Однако необходимо отметить, что анализ госпитализации больных с ОИМ в отделение реанимации и интенсивной терапии для сердечно-сосудистых больных ЯГКБ позволил установить, что в г. Якутске своевременно обращаются за медицинской помощью менее половины больных с острым инфарктом миокарда. По данным 2010 г., в рамках "временного окна ТЛТ" 12 ч в специализированное отделение было доставлено 33,8% пациентов. В остальных случаях, даже при наличии показаний, реперфузионная терапия не могла быть применена из-за поздних сроков. В частности, в 2010 г. ТЛТ из-за позднего обращения не получили 40% пациентов трудоспособного возраста. Этот факт дает основание для более активного и широкого информирования населения в плане настороженности по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям и важности своевременного обращения за медицинской помощью. Настоящее исследование выявило, что все пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST, обратившиеся в пределах 12 ч от начала заболевания, при отсутствии других противопоказаний, имеют возможность получить высокоэффективную тромболитическую терапию.

Выводы

1. Раннее применение современных тромболитических препаратов в условиях г. Якутска в 3 раза снизило частоту неблагоприятных исходов.

2. Поздняя госпитализация в 2010 г. с позиции "временного окна ТЛТ" в специализированное отделение г. Якутска была зарегистрирована в 45,4% случаев.

3. Опыт г. Якутска по применению тромболитической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, безусловно, подлежит широкому распространению по всей территории республики, что позволит достоверно снизить смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего в трудоспособном возрасте.

4. Необходимо широкое информирование населения в плане настороженности по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям и важности своевременного обращения за медицинской помощью.

Литература

1. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. - Киев: IT-studio, 1998. - С. 168.
2. Головенкин С.Е., Радионов В.В., Матюшин Т.В. и др. Сравнение эффективности режимов введения альтеплазы (актилизе) при лечении острого инфаркта миокарда // Сердце. - 2006. - Т.5, №3. - С. 120-122.
3. Здравоохранение в Республике Саха (Якутия): стат. сб. - Якутск, 2009.
4. Моисеев В.С. Применение тромболитической терапии на догоспитальном этапе // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - №13(1). - С. 65-67.
5. Рекомендации VII конф. Американской коллегии торакальных врачей по антитромбической и тромболитической терапии // Клиническая фармакология. - 2005. - №14(1). - С. 67-72.
6. Щепин В.О., Тищук Е.А. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №1. - С. 3.