2011 год № 4
Внутренние болезни
2Консультативно-диагностический центр "Вивея", 680000, ул. Запарина, 83, тел.: 8(4212) 45-11-11;
3ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвиия РФ;
4НУЗ "Отделенческая поликлиника ст. Хабаровск-I ОАО "РЖД", 680038, ул. Джамбула, 2, тел.: 8(4212) 38-35-89, г. Хабаровск
Резюме:
Ключевые слова:
Summary:
Key words:
Введение |
 |
 |
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний важная роль отводится нарушениям ритма сердца, и среди них значительное место занимает фибрилляция предсердий (ФП). По своей частоте, в сравнении с другими аритмиями, ФП уступает только экстрасистолии и встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [1]. ФП является основным фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и ишемического тромбоэмболического инсульта. Возникновение ФП в трудоспособном возрасте вызывает инвалидизацию у 88% больных [1]. Несмотря на большой арсенал возможностей, которые могут быть сегодня использованы в комплексной терапии ФП и ассоциированных с ней заболеваний, доля больных, получающих адекватное лечение, все еще остается низкой.
Применение образовательных программ для больных позволяет не только повысить регулярность приема лекарств и проведения самоконтроля ЧСС и АД, но и способствует коррекции факторов риска, влияющих на течение сердечно-сосудистой патологии [3]. В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения обучающих программ для больных фибрилляцией предсердий. По данным А.В. Муромкина и соавт. (2008 г.), обучение пациентов в специализированных группах является более эффективным для повышения контроля над заболеванием, чем получение стандартных рекомендаций от лечащего врача [2]. Однако до настоящего времени остается малоизученным влияние образовательных программ на параметры, комплексно характеризующие динамику состояния сердечно-сосудистой системы у больных с постоянной формой ФП.
Цель нашего исследования состояла в совершенствовании амбулаторного лечения постоянной формы ФП с помощью образовательной программы для больных и врачей первичного звена здравоохранения.
Материалы и методы |
|
|
В исследовании добровольно приняли участие 120 больных с постоянной формой ФП в возрасте от 50 до 72 лет. Критериями исключения были: наличие показаний для различных видов хирургического лечения, фракция выброса <30%, любые тяжелые декомпенсированные сопутствующие заболевания, изменения в характере терапии в течение предшествующего месяца, вероятность несоблюдения расписания визитов по любой причине.
Больные в процессе отбора были разделены на две группы. Основная группа прошла курс обучения с использованием образовательной программы и находилась под наблюдением врачей первичного звена. Контрольную группу составили пациенты, находившиеся на обычном диспансерном наблюдении в условиях реальной клинической практики в поликлиниках г. Хабаровска.
На момент начала исследования статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, полу, клинико-инструментальным показателям, а также по проводимой терапии не было (табл. 1).
| Показатель | Группа обучения (n=60) | Контрольная группа (n=60) | Р |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 60,1±0,6 | 59,7±0,6 | >0,05 |
| Мужской пол (n{%}) | 30 {50} | 30 {50} | >0,05 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 25,8±0,3 | 25,4±0,3 | >0,05 |
| Артериальная гипертензия (n{%}) | 52 {86,6} | 55 {91,6} | >0,05 |
| Сахарный диабет (n{%}) | 10 {16,6} | 8 {13,3} | >0,05 |
| Стенокардия напряжения II-III ФК (n{%}) | 42 {69,9} | 43 {71,6} | >0,05 |
| Перенесенный инфаркт миокарда (n{%}) | 18 {30} | 17 {28,3} | >0,05 |
| ХСН (n{%}): - I ФК по NYHA | 4 {6,6} | 4 {6,6} | >0,05 |
| - II ФК по NYHA | 39 {65} | 43 {71,6} | >0,05 |
| - III ФК по NYHA | 17 {28,3} | 13 {21,6} | >0,05 |
| Левое предсердие, мм | 45,7±0,5 | 44,1±0,38 | >0,05 |
| Гипертрофия левого желудочка (n{%}) | 47 {78,3} | 43 {71,6} | >0,05 |
| КДО, мл | 135,5±2,9 | 140,4±3,4 | >0,05 |
| Фракция выброса, % | 57,3±0,8 | 58,1±0,9 | >0,05 |
| Средняя ЧСС по данным суточного мониторинга ЭКГ | 111±2 | 109±2 | >0,05 |
| Дни нетрудоспособности за 3 мес. до начала исследования | 4,9±0,7 | 3,3±0,6 | >0,05 |
| Основная терапия | |||
| Бета-адреноблокаторы (n{%}) | 49 {8 1,6} | 55 {91,6} | >0,05 |
| иАПФ (n{%}) | 41 {68,3} | 42 {70} | >0,05 |
| БРА (n{%}) | 7 {11,6} | 7 {11,6} | >0,05 |
| Дигоксин (n{%}) | 25 {41,6} | 26 {43,3} | >0,05 |
| Диуретики (n{%}) | 25 {4 1,6} | 28 {46,6} | >0,05 |
| Варфарин (n{%}) | 6 {10} | 8 {13,3} | >0,05 |
| Ацетилсалициловая кислота (n{%}) | 53 {88,3} | 52 {86,6} | >0,05 |
| Антагонисты кальция (n{%}) | 2 {3,3} | 3 {5} | >0,05 |
| Статины (n{%}) | 39 {65} | 41 {68,3} | >0,05 |
| Нитраты (n{%}) | 44 {73,3} | 43 {71,6} | >0,05 |
Структурированная образовательная программа (СОП) школы для больных постоянной формой фибрилляции предсердий была разработана на базе кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета. Группы обучения формировались по 5 чел. Курс обучения состоял из четырех занятий, продолжительностью по 60 мин. Все участники исследования каждые полгода на протяжении двух лет проходили обследование по протоколу, согласно которому оценивали:
- клинические показатели (выраженность одышки в баллах по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - нет одышки, 10 - максимальная одышка) [4], функциональный класс ХСН по NYHA, АД, ЧСС);
- лабораторно-инструментальные показатели (липидный спектр, MHO, данные суточного мониторинга ЭКГ, эхокардиография);
- риск ишемического инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2VASC [5];
- объем медикаментозной терапии;
- социально-трудовой статус (дни нетрудоспособности, выход на инвалидность, изменение группы инвалидности).
Для статистической обработки результатов использовали методы математической статистики. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t-критерия Стьюдента (при параметрическом распределении признака). Для оценки межгрупповых различий по качественным и бинарным признакам применяли методы непараметрической статистики (хи-квадрат - вариант максимального правдоподобия). Для оценки связи признаков вычислялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение |
|
|
Всем пациентам основной группы в процессе обучения была оптимизирована терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК, в результате чего статины, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы стали получать 100% больных, варфарин - 96,6%, дигоксин - 66,6%, нитраты продленного действия - 23,3%. Терапия же пациентов контрольной группы за время наблюдения существенных изменений не претерпела.
Динамика основных клинико-инструментальных показателей представлена в табл. 2. В группе обучения, в отличие от контроля, отмечено уменьшение средней ЧСС по данным холтеровского мониторирования с 111 до 81 уд./мин. Одышка, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале Борга, также уменьшилась с 4,8 до 2,4 балла. Доля больных с I ФК возросла с 6,6 до 26,6%, в то время как количество больных с III ФК уменьшилось с 28,3 до 0%. В контроле же процент лиц с III ФК ХСН увеличился с 21,6 до 30%. После обучения отмечено снижение АД с 139,8/86,8 до 119,8/76,1 мм рт.ст. В основной группе наблюдали более выраженное, чем в контроле, снижение общего холестерина (ОХС) с 6,35 до 4,81 ммоль/л, ЛПНП - с 4,36 до 3,00 ммоль/л. В результате более тщательного подбора и контроля доз варфарина MHO у обученных больных достигло целевого уровня, изменившись от 1,29 до 2,4, в то время как в контроле этот показатель оставался низким - 1,27.
| Показатель | Группа обучения | Контрольная группа | Р2 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| исходно | через 2 г. | P1 | исходно | через 2 г. | P1 | ||
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 139,8±2,8 | 119,8±0,8 | <0,01 | 136,1±2,7 | 131,1±2,1 | >0,05 | <0,01 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 86,8±1,7 | 76,1±0,7 | <0,01 | 86,0±1,3 | 82,5±1,3 | >0,05 | <0,01 |
| Средняя ЧСС по данным суточного мониторинга ЭКГ | 111±2 | 81±1 | <0,01 | 109±2 | 105±2 | >0,05 | <0,01 |
| Одышка, баллы | 4,81±0,21 | 2,40±0,07 | <0,01 | 4,18±0,17 | 4,50±0,18 | >0,1 | <0,01 |
| Отеки голеней (n{%}) | 20 {33,3} | 7 {11,6} | <0,05 | 23 {38,3} | 24 {40,0} | >0,05 | <0,05 |
| Левое предсердие, мм | 45,7±0,5 | 44,4±0,5 | >0,05 | 44,1±0,4 | 45,8±0,4 | <0,01 | <0,02 |
| Фракция выброса, % | 57,3±0,8 | 60,7±0,7 | <0,01 | 58,1±0,9 | 54,5±0,8 | <0,01 | <0,01 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 6,35±0,13 | 4,81±0,04 | <0,01 | 6,01±0,11 | 5,25±0,08 | <0,01 | <0,01 |
| ЛПНП, ммоль/л | 4,36±0,08 | 3,00±0,04 | <0,01 | 4,12±0,08 | 3,73±0,07 | <0,01 | <0,01 |
| MHO | 1,29±0,03 | 2,40±0,03 | <0,01 | 1,19±0,03 | 1,27±0,04 | >0,1 | <0,01 |
| Дни нетрудоспособности по неотложным показаниям | 4,8±0,7 | 0 | <0,01 | 3,3±0,6 | 11,8±2,3 | <0,01 | <0,01 |
В группе контроля, в отличие от группы обучения, увеличились размеры левого предсердия с 44,1 до 45,8 мм, уменьшилась фракция выброса с 58,1 до 54,5%. В группе обучения фракция выброса несколько возросла - с 57,3 до 60,7%. В основной группе не наблюдали тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, тогда как в контрольной у 4 пациентов развился ишемический инсульт. Количество дней госпитализации по поводу декомпенсации ХСН в группе обучения уменьшилось с 4,9 до 0, тогда как в группе контроля увеличилось с 3,3±0,6 до 11,8.
Выводы |
|
|
1. Обучение больных с постоянной формой ФП по СОП позволяет повысить информированность больных о заболевании и улучшить приверженность больных к следованию рекомендациям врача.
2. Занятия в школе ФП способствуют повышению эффективности лечения, оптимизации частоты желудочкового ритма, что сопровождается улучшением таких показателей, как ЧСС, АД, функциональный класс ХСН, а также снижением числа тромбоэмболических осложнений.
Литература |
|
1. Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. - СПб.: Элби СПб., 2001. - 335 с.- 2. Муромкина А.В., Интякова Ю.В., Назарова О.А. Методика и эффективность обучения в школе для пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. - 2008. - №52. - С. 37-40.
- 3. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения // Дальневост. мед. журнал. - 2008. - №2. - С. 16-19.
- 4. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion // Med Sci Sport Exers. - 1982. - Vol. 14. - P. 436-447.
- 5. Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31. - P. 2369-2429.
 |
Главное меню |
|
Заглавие |
|
Введение |
|
Материалы и методы |
|
Результаты и обсуждение |
|
Выводы |
|
Литература |
Оригинальная верстка  |
|