2011 год № 4

Обмен опытом

УДК 616.367 - 089

Н.В. Ташкинов¹, Н.Н. Кузнецов², Н.А. Куликова¹

СЛУЧАЙ БОЛЬШОЙ КИСТЫ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА У ВЗРОСЛОЙ БОЛЬНОЙ

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212) 32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu. ru;
²Городская клиническая больница № 11, 680015, ул. Аксенова, 41, г. Хабаровск

Контактная информация: Ташкинов Николай Владимирович, e-mail: taschkinov@mail.ru

Резюме:

В статье представлен случай диагностики и лечения большой кисты холедоха у взрослой пациентки. Заболевание манифестировало во взрослом возрасте, хотя приблизительно в 80% случаев кисты холедоха являются врожденными и обычно диагностируются у детей. Применение УЗИ не всегда позволяет точно диагностировать данную патологию. Транспапиллярная ЭРХГ не позволила контрастировать желчные протоки и диагностировать заболевание. Применение "диатермической" ЭРХПГ дало возможность получить контрастирование гепатикохоледоха и установить точный диагноз. Больной произведено наложение холедохоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру с хорошим ближайшим результатом.

Ключевые слова:

киста холедоха, ЭРХПГ

N.V. Tashkinov, N.N. Kuznetsov, N.A. Kulikova

A CASE OF LARGE CHOLEDOCHOCELE IN ADULT

Far Eastern state medical university; Municipal clinical hospital № 11, Khabarovsk

Summary:

The article presents the case of choledochocele in adult. The clinical picture of the disease appeared only in adult, although approximately in 80% of cases choledochocele is congenital and is usually diagnoses in childhood. The ultrasound was not possible to diagnose choledochocele. The transpapillary ERCP was not possible to contrast bile ducts and to diagnose choledochocele too. The "diathermy" ERCP allowed to contrast choledochocele and provided an accurate diagnosis. The patient underwent Roux-choledochojejunistomy with good result.

Key words:

choledochocele, ERCP

Введение

Кистой холедоха называется врожденное или приобретенное расширение общего желчного протока. Кисты холедоха встречаются приблизительно в 1 случае на 100-150 тыс. населения. Около 80% кист являются врожденными и диагностируются в возрасте до 10 лет, в то время как у взрослых эта патология встречается редко [8, 9]. По мнению ряда авторов [2], причинами образования кист холедоха у взрослых являются слабость стенки желчного протока, обструкция дистального отдела холедоха и рефлюкс панкреатических ферментов в общий желчный проток. Клиническая и лабораторная диагностика кист холедоха малоинформативна. Наиболее информативными методами являются УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ [2, 3, 5, 6]. Применение "диатермической" ЭРХГ расширяет диагностические возможности метода ретроградного контрастирования холедоха [7].

Лечение кист холедоха - оперативное. Основные виды операций: внутреннее дренирование (цистохоледоходуодено- или цистохоледохоеюноанастомоз с созданием У-образного межкишечного анастомоза или реже анастомоза "бок в бок") и частичное или полное иссечение кисты с формированием цистохоледохо- или гепатикодигестивного анастомоза. Сложность и опасность вмешательств с резекцией стенки кисты возрастают, но отдаленные результаты лучше. Одним из важных аргументов в пользу удаления кист является то, что у 2,5-3,2% пациентов в отдаленном периоде в кисте развивается злокачественная опухоль [4]. Представляем случай кисты холедоха, развившейся у взрослой больной.

Клиническое наблюдение

Больная К., 53 лет, поступила в городскую клиническую больницу № 11 04.06.11 г. с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, общую слабость. Последнее обострение развилось 03.06.11 г., когда после приема жирной пищи появились боли в правом подреберье. Отмечала подобные приступы в течение последних лет. Лечилась стационарно и амбулаторно с временным эффектом. Во время предыдущего приступа (16.05.11 г.) была госпитализирована в Дорожную клиническую больницу ст. Хабаровск-I с диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холелитиаз, механическая желтуха, вторичный билиарный панкреатит среднетяжелого течения. Несмотря на проведение УЗИ, диагноз кисты холедоха установлен не был. Контрастирование желчевыводящих протоков через устье большого дуоденального сосочка не удалось. От оперативного лечения больная отказалась.

Anamnesis vitae. В детском возрасте жалоб на патологию со стороны желчевыводящей системы не предъявляла. Другие заболевания отрицает. Операций не было, травм не отмечала. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез - реакция на фолиевую кислоту. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 80 в мин, АД - 130/80 мм рт.ст. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

При поступлении было выявлено увеличение общего билирубина до 40 мкмоль/л, прямого до 15 мкмоль/л. По УЗИ размеры левой доли печени - 4,0 см; правой доли - 11,9 см. Край печени острый, ровный, паренхима повышенной зернистости. Эхогенность средняя. Внутрипеченочные ходы расширены до 0,3 мм; левый долевой - до 0,6 мм, правый долевой - до 0,4 мм. Желчный пузырь уменьшен в размерах до 3,5 на 1,1 см, толщина стенки 0,3 см, в полости конкрементов не выявлено. Гепатикохоледох лоцируется в виде жидкостного образования размерами 2,7 на 6,3 см, в просвете множественные конкременты размерами от 1,0 до 2,0 см. Поджелудочная железа без изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке не обнаружено. Выполнена дуоденоскопия, при которой заканюлировать устье большого дуоденального сосочка не удается (папиллостеноз?). Произведена "диатермическая" ЭРХГ путем "прожигания" супрапапиллярного отдела холедоха проксимальнее устья сосочка приблизительно на 1,0 см. После введения 40 мл 76% верографина получено изображение гепатикохоледоха размерами 4,5 на 7,5 см, конкременты в нем. Заключение: киста холедоха, холедохолитиаз.

На основании проведенных методов исследования были установлены показания к оперативному лечению. 06.06.11 г. было произведено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что выпота в брюшной полости нет, холедох расширен до 5,0 см на всем протяжении, полностью заполнен конкрементами. Установлен диагноз: киста холедоха, холедохолитиаз. Патологии со стороны других органов не выявлено. Была выполнена холецистэктомия от шейки, холедохотомия, при которой было удалено большое количество конкрементов черного цвета различной формы и размеров. Удалить кисту холедоха не представлялось возможным, был наложен холедохоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру, дренирование подпеченочного пространства.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получала антибиотики, инфузионную терапию со спазмолитиками, антисекреторную терапию, обезболивание. Динамическое наблюдение показало купирование признаков желтухи (в биохимическом анализе крови отмечено снижение общего билирубина до 18 мкмоль/л, прямого - до 7 мкмоль/л.). Дренаж удален на 3 сут. Швы сняты на 10 сут. Заживление первичным натяжением.

Выписана в удовлетворительном состоянии 15.06.11 г. под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение

Представленное наблюдение наглядно демонстрирует возможности комплексного применения УЗИ и "диатермической" ЭРХПГ в диагностике кисты холедоха, которая проявилась только во взрослом возрасте.

Литература

1. Белеков Ж.О., Мамажанов У.А. Хирургическая тактика при кистах общего желчного протока // Ан. хирургии. - 2004. - №5. - С. 68-70
2. Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В. Кисты желчных протоков // Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №10. - С. 23-26
3. Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков. - Киев: Здоров'я, 2005. - 425 с.
4. Раздорин В.А., Свинцов Е.Л. Кистоподобное расширение общего желчного протока // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1998. - Т. 157, №18. - С. 80-81.
5. Полежаев В.П., Пивоваров П.И. Диагностика и хирургическое лечение кисты общего желчного протока // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №1. - С. 122-124.
6. Baj M., Sengnuta S., O'Dannell L. Choledochocele of the Cystic Duct: A Case Report // The Internet Journal of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 1, №2.
7. Caletti G., Vetucchi G., Bolondi I. et al. Diathermy ERCP: An alternative method for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in jaundice patients // Gastrointest. Endosc. - 1980. - Vol. 26, №1. - P. 13-15.
8. Todani Т., Watanabe Y., Narusue M. Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures and review of 37 cases including cancer arising from choledocal cyst // Am.J.Surg. - 1977. - Vol. 134. - P. 263-269.
9. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst. Analysis of 1,433 patients in the Japanese literature // Am.J.Surg. - 1980. - Vol. 140. - P. 653-657.