2012 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых и открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений 12-перстной кишки (ДПК) до настоящего времени недостаточно изучены. Об этом свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [2] пострадавших.

Принято различать закрытую травму этого органа, вызванную тупым насилием и не сопровождающуюся нарушением целостности покровов, и ранения, редко бывающие изолированными. Редкость повреждения кишки связана с ее небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади. С другой стороны, плотное основание, на котором она расположена, ограниченная подвижность способствуют ее повреждению. На сегодняшний день частота повреждения ДПК в структуре повреждений органов брюшной полости составляет около 1,2% [3, 8] и не превышает 10% в структуре травм органов пищеварения [3, 8].

Материалы и методы

За последние 10 лет мы наблюдали 21 пострадавшего с открытыми (7 больных) и закрытыми (14 больных) повреждениями ДПК. Мужчин было 17, женщин 4 в возрасте от 20 до 56 лет. В состоянии алкогольного опьянения поступили 16 пациентов, что явилось фактором, затрудняющим правильную оценку клинических проявлений, своевременную диагностику и определение показаний к оперативному лечению. Повреждения ДПК сочетались с разрывом правой почки (2 чел.), травмой желудка (5 чел.), ушибом поджелудочной железы (2 чел.), печени (4 чел.), тощей кишки (6 чел.), нижней полой вены (1 чел.). Изолированные повреждения 12-перстной кишки были в трех случаях.

При тупой травме живота забрюшинный разрыв ДПК выявлен у 11 больных. У трех пациентов имелся полный отрыв ее ниже привратника. При поступлении состояние было крайне тяжелое у 6 и тяжелое - у 8 больных. Большинство больных были в состоянии шока. Они жаловались на значительные боли в эпигастрии, правом подреберье, правой половине и нижних отделах живота. У всех больных выявлена тахикардия, сухой язык, парез кишечника, сопровождающийся тошнотой и рвотой. Ригидность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины были установлены у 14 пациентов, гиперлейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдались у всех пострадавших. В четырех случаях отрыв ДПК сочетался с повреждениями печени, а в клинике превалировала картина внутрибрюшного кровотечения.

При поступлении 3 больным по неотложным показаниям выполнена ФГДС, однако повреждений желудка и луковицы ДПК выявлено не было (при последующих операциях выявлено забрюшинное повреждение нижнегоризонтального отдела ДПК).

У 12 пациентов выполнено рентгенологическое исследование органов брюшной полости, лишь у двоих выявлено незначительное количество свободного газа под левым куполом диафрагмы, которое, однако, не заставило предположить повреждение ДПК, и лишь оперативное пособие локализовало повреждение.

При изолированных разрывах забрюшинного отдела ДПК без повреждения задней стенки париетальной брюшины наблюдалось умеренное напряжение передней брюшной стенки и невыраженные признаки раздражения брюшины. До операции лишь у 3 больных заподозрили повреждение ДПК. В четырех случаях при лапароскопии заподозрили повреждение ДПК. Всем пациентам произведена верхнесрединная лапаротомия. В первые 6-12 ч с момента поступления в клинику оперированы 14 (66,7%) и 7 (33,3%) пострадавших - в сроки от 12 до 24 ч.

Выявление повреждений внутрибрюшных отделов ДПК во время операции не представляло трудностей в связи с наличием примеси желчи в экссудате. Для забрюшинных разрывов этого органа в его проекции (8 чел.) характерны гематомы с зеленоватым оттенком, распространяющиеся на корень брыжейки тонкой кишки, мезаколон, паранефральную клетчатку.

П.А. Иванов, С.В. Лохвицкий [5, 6] указывают, что характер оперативных вмешательств при травме ДПК зависит от интраоперационных находок, а также времени после полученной травмы и общего состояния пострадавшего.

При травме ДПК необходимо учитывать локализацию и фактор времени с момента ее получения. Существует ряд методик, позволяющих добиться наиболее оптимальных результатов хирургического лечения. Нами применялись три типа операций:

1. В случае повреждения ДПК выше большого дуоденального соска (БДС) с полным поперечным отрывом ДПК от желудка и поступления больных до 6 ч с момента травмы производилось иссечение краев раны и наложение гастродуоденоанастомоза (ГДА) с обязательной декомпрессией желудка и ДПК.
2. При повреждении ДПК выше БДС и поступлении больных свыше 6 ч с момента травмы осуществляли ушивание наглухо дистального отдела желудка и проксимального отдела 12-перстной кишки с последующим наложением гастроеюноанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну.
3. При травме ДПК ниже БДС производили ушивание дефекта кишки.

Результаты и обсуждение

При отрыве ДПК от желудка в двух случаях с учетом молодого возраста пациента, короткого дооперационного периода (2-3 ч) и незначительной кровопотери наложен ГДА с заведением назоинтестинального зонда за анастомоз с целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также для последующего раннего энтерального питания. Второй зонд вводился в желудок для декомпрессии и постоянной аспирации желудочного сока. Послеоперационный период протекал благоприятно, энтеральное питание по назоинтестинальному зонду осуществлялось с 4 сут. Известна и другая точка зрения [1, 2, 9], авторы которой считают, что необходимо отключение 12-перстной кишки из пассажа при любом ее повреждении. Мы полагаем, что с этим можно согласиться лишь в том случае, если разрыв ДПК произошел ниже большого дуоденального соска, но если разрыв находится в верхнегоризонтальном отделе 12-перстной кишки, то для профилактики несостоятельности ГДА достаточно декомпрессии двумя зондами. В наших клинических наблюдениях оказалось целесообразно применение этого метода, оба пациента выздоровели.

В четырех других случаях с учетом позднего поступления больных, а также развития геморрагического шока и перитонита было признано опасным наложение гастродуоденоанастомоза. В связи с этим дистальный отдел желудка ушивался наглухо, дефект ДПК ушивался двурядным швом с последующим наложением гастроеюноанастомоза на длинной петле и межкишечного анастомоза по Брауну. Все случаи закончились выздоровлением.

Дефекты кишки ушивались двурядными швами. При повреждении ДПК выполнялась мобилизация ее по Кохеру-Клерману и ушивание дефектов с обязательным дренированием забрюшинного пространства. Операцию заканчивали санацией и дренированием брюшной полости. При сочетанных повреждениях произведено зашивание ран печени, тонкой кишки и брыжейки кишечника.

В послеоперационном периоде всем пострадавшим проводились противошоковые мероприятия, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Умерло 3 (14,3%) больных: от кровотечения из нижней полой вены и геморрагического шока - 1 пациент, от прогрессирующего перитонита - 1 пациент, от флегмоны забрюшинного пространства и развития абсцедирующей пневмонии - 1 пациент.

Выводы

1. Травмы 12-перстной кишки трудно диагностируются как до операции, так и интраоперационно и сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
2. Во время операции особое значение придаем тщательной ревизии забрюшинного пространства, показанием к которой является наличие одного из важных признаков, каковыми являются эмфизема, забрюшинная гематома и желто-зеленое окрашивание тканей в области 12-перстной кишки.
3. Тактика оперативного вмешательства зависит от сроков после получения травмы, а также от уровня повреждения 12-перстной кишки.

Литература

1. 1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Способ временного выключения 12-перстной кишки при ее травме // Хирургия. - 1986. - №6. - С. 117-118.
2. 2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Берсенева Э.А. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений 12-перстной кишки // Вестн. хир. - 1989. - Vol. 142, №2. - С. 116-120.
3. 3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. - 2001. - №6. - С. 24-28.
4. 4. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой // Хирургия. - 2004. - №7. - С. 23-25.
5. 5. Иванов П.А., Гришин А.В. Хирургическая тактика при травме 12-перстной кишки // Хирургия. - 2004. - №12. - С. 28-34.
6. 6. Лохвицкий С.В., Садуакасов А.Ж. Повреждения 12-перстной кишки // Хирургия. - 1993. - №11. - С. 45-50.
7. 7. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е. Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. - 2002. - №9. - С. 22-27.
8. 8. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Марков А.Э. и др. Диагностическая и лечебная тактика при травме 12-перстной кишки // Хирургия. - 2004. - №8. - С. 46-51.
9. 9. Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Дубровин И.А. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами 12-перстной кишки при закрытой травме живота // Хирургия. - 2009. - №8. - С. 12-14.