2012 год № 1

Хирургия

УДК 616.711.5 - 089 : 616 - 002,5

С.А. Белов, М.Г. Бобырева

Способ торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при туберкулезном поражении

Приморский краевой противотуберкулезный диспансер, 690041, ул. Пятнадцатая, 2, тел.: 33-39-64, e-mail: info@pkpd.ru, г. Владивосток

Контактная информация:

Резюме:

На базе торакального хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера г. Владивостока в 2009-2010 гг. осуществлена разработка способа проведения торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при его туберкулезном поражении. Целью данной работы явилось усовершенствование методики операции на грудном отделе позвоночника. Получен патент на изобретение. Применение эндоскопической техники является современным и перспективным направлением не только в хирургии грудной и брюшной полостей, но и хирургии позвоночника.

Ключевые слова:

туберкулез позвоночника, торакоскопические хирургические операции

S.A. Belov, M.G. Bobyreva

Video thorax operations on thoracic part of the spinal column

Primorskiy regional antituberculosis hospital, Vladivostok

Summary:

In the thoracal surgical department of the Primorskiy regional antituberculosis hospital in Vladivostok viseothorax operations on thoracic part of the spinal column for tubercular lesion was worked out in 2009-2010. The goal of the work was improvement of an operation technique. The patent for the invention was granted. Application of endoscopic techniques is a current and perspective method not only in thoracic and abdominal but also in spinal surgery.

Key words:

tuberculosis, spinal column, video operations

Введение

Туберкулез позвоночника занимает первое место в структуре поражения костей и суставов. Воспаление развивается в телах позвонков, чаще всего в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночника. Консервативная антибактериальная терапия в лечении туберкулеза позвоночника недостаточно эффективна и должна дополняться хирургическим лечением. П.Г. Корнеев сформировал отечественное направление лечения костно-суставного туберкулеза, основу которого составили радикально-восстановительные и реконструктивные оперативные вмешательства. Целью операции должно являться излечение специфического процесса, устранение осложнений и анатомо-функциональных нарушений. По своему характеру и целям оперативные вмешательства при туберкулезе позвоночника разделяются: на радикально-восстановительные, реконструктивные, корригирующие, лечебно-вспомогательные. Эти операции объединяют вмешательства очагового характера - абсцессотомию, некрэктомию, резекцию тел позвонков с костной пластикой. Экономная резекция тел позвонков, сочетаемая с костной пластикой, применима ко всем формам спондилита, являясь основной очаговой операцией радикально-восстановительного характера [1, 4, 6].

Материалы и методы

Целью данной работы явилось усовершенствование методики операции на грудном отделе позвоночника за счет эндоскопической техники и специального эндоскопического инструмента - бор-фрезы.

Традиционный чересплевральный доступ к грудному отделу позвоночника осуществляется через торакотомию, уровень которой определяют индивидуально, с учетом локализации костного очага. В положении больного на боку разрез проводят по межреберью от передней аксилярной до паравертебральной линии. После вскрытия плевральной полости легкое смещается медиально и кпереди, в результате чего становится хорошо видимым и доступным для манипуляций позвоночный столб. Затем удаляют костные очаги, иссекаются все пораженные, некротизированные, аваскулярные и сомнительные костные участки. Образовавшийся дефект замещают трансплантатом и производят костно-пластическую операцию в виде спондилодеза [5, 7]. Резекцию позвонков проводят с помощью костного долота, корончатой фрезы или высокооборотной электрической фрезы (Straiker, Braun). Операционную рану после расправления легкого ушивают наглухо, плевральная полость дренируется.

В отличие от традиционных способов, эндоскопические операции имеют ряд несомненных преимуществ, это:

- улучшенный обзор;

- малая травматичность доступа - меньше п/о боль, лучше косметический эффект;

- работа под увеличением позволяет производить более деликатное вмешательство, менее травматичное и с меньшей кровопотерей;

- снижение послеоперационных легочных осложнений;

- значительный экономический и социальный эффект: снижение пребывания в послеоперационной палате, сокращение койко-дня, уменьшение срока нетрудоспособности, ранняя реабилитация больных [2, 3].

Результаты и обсуждение

На базе торакального хирургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера г. Владивостока в 2009-2010 гг. осуществлена разработка способа проведения торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при его туберкулезном поражении и инструмента для ее выполнения. Получен Патент на изобретение "Способ резекции фрагмента позвонка" (№2400169, зарегистрирован 27.09.10 г.) и Патент на полезную модель "Дрель медицинская" (бор-фреза) (№888262, зарегистрирован 10.11.09 г.). Способ апробирован и отработан на учебных трупах кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ.

Под общей анестезией с раздельной интубацией по общепринятой методике проводится торакоскопический доступ к грудному отделу позвоночника, визуализируется и выделяется тело пораженного позвонка, заводится эндоскопическая бор-фреза. Последний фиксируется лепестковым зажимом (торакопортом) в области грудной стенки, создавая точку опоры для контролируемого фрезерования. С помощью разработанного инструмента производится резекция фрагмента тела позвонка с участком специфического процесса необходимого размера. Сформировавшаяся полость заполняется синтетическим полимером с рифампицином. Операция заканчивается дренированием плевральной полости.

Сущность изобретения поясняем клиническим случаем.

Больная П., 68 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, слабость, общее недомогание. На рентгенограммах и КТ обнаружена глубокая контактная деструкция тел Th9 - Th10 позвонков, паравертебрально тень натечного абсцесса. Пациентке выставлен клинический диагноз "туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника". После двухмесячной специфической антибактериальной терапии проведена торакоскопическая операция абсцессотомия, некрэктомия, передний спондилодез. Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией по вышеуказанной методике с помощью электрической фрезы удалены фрагменты измененных тел Th9 - Th10 позвонков в пределах здоровых тканей. Сформировавшаяся полость заполнена коллапаном с рифампицином. Грудная полость дренирована. Кровопотеря во время операции составила до 50 мл. После операции болевой синдром был минимальным, больная в наркотических аналгетиках не нуждалась. Легкое расправлено, дренаж удален на вторые сутки. Послеоперационный период гладкий, на 10 сут сняты швы. Для продолжения курса специфической терапии больная переведена в профильное отделение.

Выводы

Видеоэндоскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционными способами вмешательства. Предложенная операция является усовершенствованным способом операции на грудном отделе позвоночника за счет эндоскопической техники и специального инструмента.

Литература

1. Коваленко К.Н. Хирургия костно - суставного туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 2001. - №9. - С. 45-47.
2. Мицкевич В.А. Торакоскопия позвоночника. - М., 2004.
3. Мушкин А.Ю. Принципы оценки и возможности хирургической коррекции кифозов при туберкулезном спондилите у детей // Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза. - СПб., 2000. - С. 13-14.
4. Ракишев Г.Б., Аманжолова Л.К., Дюсембаев К.А. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - 2001. - С. 178.
5. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. - М., 1989.
6. Талантов В.А. Патологическая анатомия туберкулеза позвоночника: дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1965.
7. Schmaus H. Vorlesungen uber die pathologische Anatomie des Ruckenmarks. - Wiesbaden. - 1991.