2012 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов на протяжении многих лет остается одной из актуальных в клинической практике. Несмотря на имеющиеся успехи в профилактике, диагностике и лечении, их частота остается высокой. Так, частота сальпингитов и оофоритов в РФ (2009 г.) составляет 1271,5 на 100 тыс. женского населения. В Дальневосточном федеральном округе данный показатель остается выше - 1306,9 на 100 тыс. женского населения (2010 г.).

Частота эндометритов, по данным различных авторов, достаточно вариабельна и колеблется от 0,2 до 66,3% [4, 5]. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) нередко принимают хронический характер, что оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную, сексуальную, менструальную функции женского организма, приводит к наличию стойкого болевого эффекта и расстройствам психического, физического здоровья, стойкой утрате трудоспособности [1, 2, 6].

На основании вышеизложенного, целью нашего исследования было проведение мониторирования различных нозологических форм ВЗОМТ у женщин, госпитализированных в гинекологические стационары г. Хабаровска (2008-2010 гг.), для оценки эффективности диагностических мероприятий.

Материалы и методы

В исследовании использовались данные ретроспективного анализа 884 историй болезни женщин с различными нозологическими формами ВЗОМТ в возрасте от 16 до 45 лет: до 20 лет - 155 (17,53±1,28%); 21-35 лет - 480 (54,30±1,68%); 36 лет и старше - 249 (28,17±1,51%) женщин. У 393 (44,46±1,67%) женщин было высшее образование, у 385 (43,55±1,67%) - среднее, из них 152 (17,19±1,27%) женщины продолжали обучение, а у 106 (11,99±1,09%) специального образования не было. Работающих женщин было 580 (65,61±1,60%).

Изучение гинекологического анамнеза показало, что средний возраст наступления менархе составил 13,25±2,17 лет. Начало полового дебюта до 17 лет отмечали 492 (55,66±1,67%) женщины.

Наличие патологии шейки матки и миомы матки в анамнезе отмечали 362 (36,88±1,62%) и 133 (15,05±1,20%) пациентки соответственно. Ранее перенесли сальпингоофорит 354 (40,05±1,65%) женщины. На наличие ИППП указывали 152 (17,19±1,27%) пациентки. Гиперпластические процессы эндометрия были у 83 (9,39±0,98%) женщин. По поводу апоплексии яичников была прооперирована 121 (13,69±1,56%) пациентка.

Проведение ретроспективного анализа показало, что всего у женщин группы обследования, поступивших в гинекологические стационары с ВЗОМТ, было 1585 беременностей: родов - 351 (39,71±1,61%); артифициальных абортов - 379 (42,87±1,66%); абортов (самопроизвольных, внебольничных) - 85 (9,15±0,97%); внематочных беременностей - 12 (1,36±0,39%). Не было беременности у 57 (6,45±0,83%) женщин.

Верификация диагноза при поступлении в стационар основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования. Лабораторное обследование включало бактериоскопическое и бактериологическое исследование (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка). Кроме этого, во время проведения оперативного лечения проводилось бактериологическое исследование из брюшной полости (маточные трубы, яичник, матка). Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено всем пациенткам группы наблюдения.

На основании выполненной верификации диагноза нозологическая структура ВЗОМТ выглядела следующим образом: сальпингит и оофорит - 487 (55,09±1,67%) случаев; эндометрит - 101 (11,43±1,07%) случай; сальпингит и оофорит, осложненный пельвиоперитонитом, - 296 (33,48±1,59%) случаев (табл. 1 и 2).

Острый сальпингит и оофорит имел место у 405 (52,39±1,80%) пациенток, обострение хронического процесса придатков матки выявлено у 368 (47,61±1,80%) женщин. От начала заболевания в течение 1 сут поступило 356 (40,27±1,65%) женщин; от 1 до 3 сут - 369 (41,74±1,66%) и свыше 3 сут - 159 (17,99±1,29%) пациенток. Всем пациенткам была назначена консервативная, включающая антимикробные препараты, терапия. Оперативное лечение было проведено 296 (33,48±1,59%) женщинам.

Оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим и лапаротомическим доступом. Лапароскопическим доступом было выполнено 246 (83,11±2,18) операций. Объем оперативного лечения включал проведение дренирования брюшной полости - 296 (100%); сальпинголизиса - 109 (36,82±2,80%); сальпингоэктомии - 77 (26,01±2,55%); сальпингоофорэктомии - 85 (28,72±2,63%); гистерэктомия - 25 (8,45±1,62%) случаев. Удаление маточных труб, яичников, матки было обусловлено наличием пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, панметрита.

Результаты гистологического исследования удаленных препаратов (187 случаев) свидетельствовали о том, что хронический воспалительный процесс был зафиксирован в 116 (62,03±3,55%) случаях, а острый воспалительный процесс в 71 (37,97±3,55%) случае.

Длительность пребывания пациенток в стационаре составила: менее 7 сут - 221 (25,00±1,46%); от 8 до 14 сут - 504 (57,01±1,67%); свыше 15 сут - 159 (18,00±1,29%) пациенток. Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по t-критерию Стьюдента-Фишера.

Результаты и обсуждение

Результаты ретроспективного анализа данных пациенток с ВЗОМТ свидетельствуют о том, что наличие родов было отмечено у 351 (39,71±1,61%) женщины, что говорит о низкой реализации репродуктивного потенциала (р<0,001). Одним из значимых факторов риска можно рассматривать наличие полового дебюта до 17 лет у 492 (55,66±1,67%) женщин и артифициальных абортов - у 379 (42,87±1,66%), которые имели место практически у каждой второй женщины.

Анализ данных клинического, диагностического и лабораторного обследования свидетельствует о том, что верификации диагноза не всегда была достаточно точной, хотя в определенной мере отражала наличие ВЗОМТ. Более детальное изучение представленных в табл. 1 и 2 данных свидетельствует о том, что во всех случаях сальпингита/оофорита (n=487) и сальпингита/оофорита, осложненного пельвиоперитонитом (n=296), имело место сочетание вышеуказанной патологии с эндометритом.

На наличие эндометрита указывают выделения их цервикального канала (кровянистые, сукровично-кровянистые, гнойные), которые были выявлены при осмотре у всех женщин с сальпингитами и оофоритами (при осложненной и неосложненной форме). При проведении бимануального исследования во всех случаях (осложненный и неосложненный сальпингит и оофорит) отмечена болезненность матки, а у 445 (76,99±1,75%) пациенток (были исключены 133 случая миомы матки) - увеличение матки (табл. 1).

Во время проведения оперативного лечения у 296 (33,48±1,59%) женщин было выявлено наличие гиперемии матки, ее увеличение, повышенная кровоточивость, что указывает на имеющийся воспалительный процесс. Кроме этого, согласно результатам УЗИ (табл. 2), нами были получены данные, подтверждающие результаты бимануального исследования и свидетельствующие о наличии у пациенток группы обследования эндометрита. В равной степени при наличии эндометрита у 44 (43,56±4,93%) пациенток отмечено увеличение придатков матки (табл. 1), а у 12 (11,88±3,22%) определено наличие сактосальпинкса и увеличение яичников (табл. 2).

Из данных, представленных в табл. 1, и результатов бактериоскопии влагалищных мазков (лейкорея) следует, что у всех пациенток (884 чел.) было выявлено наличие цервицита/эндоцервицита, вагинита. Согласно данным табл. 3, непосредственной причиной ВЗОМТ были патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, а также их ассоциации, которые были выявлены при поступлении пациенток в гинекологический стационар или указаны в направлениях из женских консультаций. Кроме этого, наличие патогенной флоры (стафилококк, стрептококк и т.д.) было выявлено во время оперативного вмешательства на органах репродуктивной системы малого таза у 199 (67,23±2,73%) пациенток. Наличие микробных ассоциаций было отмечено нами у 681 (77,04±1,41%) пациентки (р<0,001).

Следовательно, детальный анализ ретроспективного исследования показал, что частота сальпингита/оофорита встречалась в группе наблюдения чаще (на 12 случаев) за счет увеличения случаев, у которых ведущим диагнозом был обозначен эндометрит (р>0,05). Тогда как частота эндометрита после проведения ретроспективного анализа была достоверно выше, по сравнению с первоначальными данными, и выявлена в 100% случаев у 783 пациенток с ведущим диагнозом "сальпингит/оофорит" (р<0,001). В общей сложности сочетание сальпингита/оофорита и эндометрита имело место в 795 случаях. Таким образом, результаты ретроспективного анализа, проведенного на группе пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары с ВЗОМТ, свидетельствуют о том, что эндометрит имеет место во всех случаях острого (или обострение хронического) сальпингита и оофорита.

Восходящее распространение микроорганизмов через влагалище по эндоцервиксу, эндометрию, эндосальпинксу и брюшине - наиболее распространенный вариант воспалительной патологии органов малого таза, не связанной с родами, при которой бактерии заселяют слизистую оболочку просвета маточных труб, приводя к гнойному воспалению с выходом гноя через трубу в брюшную полость. Эти инфекционные патологии проявляются как эндометрит, инфекционный аднексит и перитонит [1, 2, 3].

По нашему мнению, является важным верифицировать все нозологические формы ВЗОМТ, в том числе эндометрит, поскольку это имеет первостепенное значение для последующих, реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции.

При этом нам представляется единственно верным диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины как звеньям одной патогенетической цепи. Ведь изолированное воспаление вышеперечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко. [1, 2, 3].

Литература

1. 1. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. - М.: Видар, 2011. Т. 3. - 296 с.
2. 2. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. - М.: Медика, 2005. - 292 с.
3. 3. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии / пер. с англ. [под ред. В.Н. Прилепской]. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.
4. 4. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: рук-во для практикующих врачей. - М.: Мед. информ. агентство, 2010. - 536 с.
5. 5. Сизякина Л.П., Алубаева Н.Г. Место иммунокорригирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего эндометрита // Доктор. Ру. - 2011. - Ч. 1, №9 (68). - С. 21-27.
6. 6. Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. - Кемерово: ИПП "Кузбасс", 2010. - 168 с.