2012 год № 2

Внутренние болезни

УДК 616.12-008.331.1:616-053.9

Н.В. Ларёва¹, Т.В. Валова², А.К. Лобунцова³

Гендерные особенности ремоделирования левого желудочка у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией и ИБС

¹Читинская государственная медицинская академия, ул. Горького, 39а, e-mail: macadam@mail.chita.ru;
²Краевая больница восстановительного лечения №4, e-mail: kbv14@yandex.ru, с. Смоленка, Читинская обл.;
³Краевой консультативно-диагностический центр, ул. Коханского, 6, e-mail: dc@diag.chita.ru, г. Чита

Контактная информация: Н.В. Ларёва, e-mail: larevanv@mail.ru

Резюме:

У пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ) и ИБС, имеются гендерные различия ремоделирования левого желудочка (ЛЖ): более высокие величины массы миокарда ЛЖ у мужчин, более выраженное нарастание индекса массы миокарда ЛЖ и снижение фракции выброса ЛЖ по мере утяжеления АГ у женщин. В то же время, вне зависимости от пола и степени АГ, у большинства больных формируется диастолическая дисфункция ЛЖ преимущественно по гипертрофическому типу.

Ключевые слова:

артериальная гипертензия, ремоделирование, диастолическая дисфункция, возраст, мужчины, женщины, ишемическая болезнь сердца

N.V. Lareva¹, T.V. Valova², A.K. Lobuntsova³

Gender features of left ventricular remodeling in elderly patients with arterial hypertension and ischemic heart disease

¹Chita state medical academy,
²Regional hospital of regenerative treatment No 4,
³Regional diagnostic center, Chita

Summary:

There are gender differences in left ventricular remodeling in elderly patients with arterial hypertension and ischemic heart disease: higher values of myocardial mass in men, a more pronounced rise in the index of myocardial mass and decrease in LVEF in women. At the same time, regardless of gender and degree of hypertension, the majority of patients develop diastolic dysfunction of the left ventricle mainly of hypertrophy type.

Key words:

arterial hypertension, remodeling, diastolic dysfunction, age, men, women, ischemic heart disease

Введение

Завершенные в последние 10-15 лет многоцентровые крупномасштабные исследования доказали значимость гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), как независимого предиктора риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии (АГ) [5]. ГЛЖ повышает риск возникновения ишемической болезни сердца более чем в 2 раза, инсульта - более чем в 3 раза, сердечной недостаточности - почти в 8 раз [3]. Существуют значимые гендерные различия в отношении этиологии, прогноза и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности. Результаты ряда исследований свидетельствуют о значительном влиянии ремоделирования сердца на прогноз в отношении становления и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения аритмий, а также сердечно-сосудистой смертности [1, 2].

Цель работы - изучить гендерные аспекты ремоделирования сердца у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Материалы и методы

Обследовано 40 больных (16 мужчин, 24 женщины), страдающих АГ и ИБС. Средний возраст женщин составил 65±7,1 лет, мужчин - 68± 8,5 лет (р>0,05). Больные были сопоставимы по длительности ИБС и АГ. Критериями исключения из исследования явились: недостаточность кровообращения более чем II функционального класса по NYHA; постинфарктный кардиосклероз; выраженное ожирение; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Исследование представляет собой открытое контролируемое клиническое исследование. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все больные получали антигипертензивную и антиангинальную терапию, дезагреганты, статины. Эхокардиографию проводили на аппарате HDI 1500 (PHILIPS) по методике Американской ассоциации эхокардиографии [6]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле L. Teicholz, индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) - как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. В качестве верхней границы нормы принимали значение ИММЛЖ 125 г/м² для мужчин, 110 г/м² - для женщин [8]. Относительную толщину стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) рассчитывали как отношение суммы толщины задней стенки + толщина межжелудочковой перегородки к конечному диастолическому размеру. В норме относительная толщина стенки ЛЖ составляет не более 0,45 [6].

На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ [7]: при индексе массы миокарда ЛЖ ≤ N и относительной толщине стенки ЛЖ ≤ 0,45 - нормальная модель ЛЖ (НМЛЖ); при индексе массы миокарда ЛЖ > N и относительной толщине стенки ЛЖ ≤ 0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ); при индексе массы миокарда ЛЖ > N и относительной толщине стенки ЛЖ ≥ 0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ); при индексе массы миокарда ЛЖ ≤ N и относительной толщине стенки ЛЖ > 0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ). Для оценки диастолической функции левого желудочка проводилось исследование трансмитрального потока методом допплеровской эхокардиографии из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного (стробируемого) объема на уровне концов створок митрального клапана [5].

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с применением статистической программы Statistica 6.0. Проверка типа распределения проводилась с помощью статистики Колмогорова-Смирнова. Для оценки межгрупповых различий использовался критерий Стьюдента, при сравнении дискретных величин - точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

У обследованных больных вне зависимости от пола в половине случаев регистрировалась АГ 2 степени (8 мужчин и 14 женщин), несколько реже встречались 1 степень АГ (4 мужчин и 6 женщин) и 3 степень АГ (4 мужчин и 4 женщин) (рисунок). Статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было.

Рис. Распределение пациентов в зависимости от степени АГ

Анализируя особенности внутрисердечной гемодинамики, мы разделили больных на группы в зависимости от степени АГ, сравнив при этом мужчин и женщин (табл. 1). При анализе полученных данных наблюдается статистически значимое увеличение ММЛЖ, а также ИММЛЖ у мужчин с 1 и 2 степенями АГ в сравнении с женщинами с соответствующими степенями АГ (р<0,05). У женщин отмечалось статистически значимое нарастание ИММЛЖ от 1 степени АГ ко 2 степени ( р<0,05) и тенденция к дальнейшему увеличению указанного показателя при 3 степени АГ, не достигшая, однако, статистической значимости, вероятнее всего, ввиду малого количества наблюдений. У мужчин ИММЛЖ имел лишь тенденцию к увеличению у пациентов с 2 и 3 степенью АГ в сравнении с больными, имевшими 1 степень АГ. Статистической значимости эта тенденция не достигла.

Таблица 1. Морфометрические, геометрические и функциональные показатели у мужчин и женщин в зависимости от степени АГ (М± SD)
Показатель	1 степень АГ		2 степень АГ		3 степень АГ
Показатель	М (n=4)	Ж (n=6)	М (n=8)	Ж (n=14)	М (n=4)	Ж (n=4)
КДР, мм	46,7± 5,1	46,8±1,5	47,5±5,8	47,7±2,5	49,8±4,7	49,0±4,2
КСР, мм	24,5± 4,0	26,5± 3,5	25,8±3,6	27,0±3,3	28.5±2,6	28,0±3,5
ТЗСЛЖ, мм	11,1±0,8	10,5± 2,2	12,5±2,1	11,6±1,2	12,5±2,3	12,0±2,2
ИММЛЖ	142,5±17,7	135,2±32,7	196,4±66,6	169,7±39,2**	195,1±72,1	195,8±99,3
ТМЖП, мм	11,25±0,9	11,2±2,0	13,5±3,4	13,0±1,4	13,8±2,2	13,3±2,2
ММЛЖ	227,7±28,9	216,3±52,5*	315,1±106,9	271,3±62,9**	312,2±114,7	311,6±159,4
Е, м/с	0,56±0,2	0,65±0,4	0,6±0,1	0,7±0,3	0,8±0,2	0,9±0,4
А, м/с	0,63±0,3	0,68±0,3	0,8±0,1	0,7±0,3	0,9±0,2	0,9±0,3
Е/А	0,87±0,1	0,89±0,1	0,7±0,2	1,0±0,02**	0,87±0,06	0,98±0,03***
ОТСЛЖ	0,53±0,1	0,45±0,1	0,59±0,1	0,52±0,1	0,50±0,06	0,53±0,1
ФВ,%	73,6±2,2	70,2±5,1	64,6±2,6****	68,6±4,8**	64,0±3,6	61,0±2,9*****

Примечания. Статистическая значимость различий: * - при сравнении с группой мужчин с 1 степенью АГ (р <0,05); ** - при сравнении с группой мужчин со 2 степенью АГ (р<0,05); *** - при сравнении с группой мужчин с 3 степенью АГ (р <0,05); **** - при сравнении с группой мужчин с 1 степенью АГ (р <0,05); ***** - при сравнении с группой женщин с 1 и 2 степенями АГ (р <0,05); # - при сравнении с группой женщин с 1 степенью АГ (р <0,05); КДР - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой пере- городки; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ОТСЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка; ФВ - фракция выбросов.

Скорости раннего и атриального наполнения ЛЖ в диастолу не отличались в группах мужчин и женщин и не зависели от степени АГ. Однако установлено, что соотношение Е/А у женщин со 2 и 3 степенями АГ было статистически значимо выше, чем у мужчин с соответствующими степенями АГ (на 43 и 13% соответственно, р <0,05).

Систолическая функция ЛЖ у включенных в исследование больных оказалась сохраненной, однако в группе больных со 2 степенью АГ данный показатель у женщин был выше, чем у мужчин (р <0,05).

У женщин по мере утяжеления АГ отмечалось статистически значимое снижение фракции выброса (ФВ): в группе пациенток с 3 степенью АГ указанный показатель составил 86% от уровня, зарегистрированного при 1 степени АГ, и 88% от уровня, выявленного при 2 степени АГ (р <0,05). У мужчин различия наблюдались лишь в сравнении с группой пациентов с 1 степенью АГ; ФВ ЛЖ у пациентов со 2 и 3 степенью АГ была практически одинаковой, составив 87% от уровня, зарегистрированного в первой группе (р <0,05).

При анализе особенностей ремоделирования ЛЖ установлено, что у всех мужчин и подавляющего большинства женщин (91,7%) отмечались те или иные варианты измененной геометрии ЛЖ (табл. 2). Лишь у 2 женщин геометрия ЛЖ была нормальной.

Таблица 2. Геометрические модели ЛЖ у мужчин и женщин
Геометрические модели (n, %)	М (n =16)	Ж (n=24)	р
НМЛЖ	0 (0)	2 (8,3)	NS
Измененная геометрия, все типы, в том числе:	16 (100)	22 (91,7)	NS
ЭГЛЖ	2 (12,5)	1 (4,5)	NS
КГЛЖ	12 (75)	21 (95,5)	<0,05
КРЛЖ	2 (12,5)	0 (0)	NS

Примечания. NS - нет статистически значимой разницы; НМЛЖ - нормальная модель левого желудочка; ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка; КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка; КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка.

В группе мужчин выявлены следующие типы геометрии левого желудочка: ЭГЛЖ и КРЛЖ - по 2 чел. (12,5%); КГЛЖ - 12 чел., (75%). Мужчин с НМЛЖ не было. У женщин не наблюдалось больных с КРЛЖ. ЭГЛЖ выявлена у 1 женщины (4,5%), а КГ ЛЖ - у?21?чел., что составило 95,5% и оказалось статистически значимо чаще, чем у мужчин (р<0,05). Однако эти данные не совпадают с результатами исследования Н.Ю. Хозяиновой и В.М. Царёвой (2005), которые установили, что у мужчин преобладал концентрический тип ремоделирования, а у женщин - эксцентрическое ремоделирование ЛЖ [4].

Установлено, что лишь у 1 мужчины и 2 женщин не было нарушений диастолической функции ЛЖ (регистрировался нормальный тип спектра трансмитрального потока). У подавляющего большинства пациентов выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ преимущественно по гипертрофическому типу (81% мужчин и 79% женщин). При этом статистически значимой разницы между группами в зависимости от пола и степени АГ не выявлено.

Выводы

Таким образом, у пожилых пациентов, страдающих АГ и ИБС, имеются гендерные различия ремоделирования ЛЖ: более высокие величины массы миокарда ЛЖ у мужчин, более выраженное нарастание индекса массы миокарда ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ по мере утяжеления АГ у женщин. В то же время, вне зависимости от пола и степени АГ, у большинства больных формируется диастолическая дисфункция ЛЖ преимущественно по гипертрофическому типу. Выявленные различия диктуют необходимость дифференцированного подхода к применению антигипертензивных препаратов, обладающих органопротективными свойствами у мужчин и женщин.

Литература

1. Белов Ю.В. и др. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Кардиология. - 2003. - № 1. - С. 19-23.
2. Джанашия П.Х., Могутова П.А., Потешкина Н.Г. и др. Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 6. - С. 10-13.
3. Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология. - 1999. - № 1. - С. 54-58.
4. Хозяинова Н.Ю., Царёва В.М. Структурно-геометрическое ремоделирование и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 3. - С. 63-68.
5. Калюжин В.В. и др. Хроническая сердечная недостаточность: вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза - М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 288 с.
6. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Практика, 1993. - С. 66-80.
7. Canau A. et al. Standartization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements?// J Am Coll Cardiol. - 1984. - Vol.?4. - P. 1222-1230.
8. Devereux R.B. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J Am Coll Cardiol. - 1992. - Vol.?19. - P. 1550-1558.