2012 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет до 39 - 40% от общего травматизма и имеет тенденцию (по данным ВОЗ) к росту в развитых странах мира в среднем на 2% в год [1]. Стоимость ежегодных расходов на оказание помощи при травматическом повреждении мозга в США составляет 60 млрд. долл. [2]. Патологические изменения при черепно-мозговой травме складываются из механизмов первичного повреждения и множества вторичных повреждений вещества головного мозга, в том числе процессов воспаления, гипоксии, некроза и апоптоза, нарушения синаптической пластичности и функциональной активности нейронов [1, 2]. Прогноз, степень выраженности последствий ЧМТ определяются не только исходной тяжестью церебрального повреждения, но и затрагивают физическую и психическую сферы деятельности человека, влияя на его качество жизни. Качество жизни (КЖ), как интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на его субъективной оценке, является важным инструментом, утверждающим антропоцентрический подход в медицинской практике [3]. Существующие методы исследования КЖ в медицине применимы в основном для хронической патологии. Между тем низкая оценка КЖ в острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) может прогностически неблагоприятно сказаться на формировании стойкого психовегетативного синдрома и негативной оценке прогноза заболевания.

Целью настоящей работы является оценка КЖ больных в острый период ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести.

Материалы и методы

Нами обследовано 63 больных с ЗЧМТ в остром периоде (45 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст исследуемых составил 31,5±13,3 лет). Все больные были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести полученной ЗЧМТ. В первую группу вошли больные с сотрясением головного мозга (СГМ) в количестве 27 чел., во вторую - с ушибом головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ) и в третью - с ушибом головного мозга средней степени тяжести (УГМС), соответственно 12 и 24 чел. Указанные группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Всем больным при поступлении проводили общеклиническое и неврологическое обследование, рентгенографию черепа, компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Для оценки неврологического дефицита были использованы шкалы NIHSS, Barthell. Всем обследуемым применялось комплексное психометрическое тестирование с использованием шкалы депрессии Монтгомери-Асберг, госпитальной шкалы тревоги и депрессии, теста Спилбергера-Ханина. Констатация синдрома вегетативной дистонии проводилась по вопроснику и схеме, разработанным в Республиканском центре вегетативной патологии. КЖ оценивалось по опроснику MOS SF-36 с использованием русской валидизированной версии, модифицированному нами для острых состояний.

В группу контроля вошли 15 практически здоровых лиц, не имеющих ЧМТ, соответствующих по полу и возрасту обследованным. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием описательной статистики (определение выборочного среднего (М) и ошибки среднего (а), непараметрических методов (сопоставление независимых групп с использованием критерия Манна-Уитни). Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена с учетом величины "р" для распределений, отличающихся от нормального. При р<0,05 различия считались достоверными.

Результаты и обсуждение

В остром периоде ЗЧМТ, независимо от вида ЧМТ, больные предъявляли жалобы на головную боль (78%), потерю памяти (24%), головокружение (56%), утомляемость (68%), раздражительность (32%), тревожность (28%), нарушения сна (36%). К объективным симптомам относились горизонтальный, мелкоразмашистый, быстро истощающийся нистагм (86,2%), повышение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов (35,2%); у больных УГМС отмечались анизорефлексия, менингеальные симптомы, глазодвигательные расстройства. У 77,5 % обследуемых были нарушения координации движений в виде неустойчивости в позе Ромберга, дисметрии при выполнении координаторных проб. Из объективных признаков, кроме того, отмечались лабильность пульса и артериального давления, изменение частоты дыхания, бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз.

Средний балл по шкалам NIHSS и Barthell составили 2,55± 1,88 и 95,9±10,6. Исследование эмоционально-личностной сферы у больных в остром периоде ЗЧМТ выявило легкий уровень депрессии по объективной шкале Монтгомери-Асберг (9,6±7,1 балла, р=0,001 по отношению к группе контроля - 3,1±1,9). Средние значения показателей госпитальной шкалы тревоги (5,3±3,5 балла) и депрессии (4,3±3,3 балла) не выявили статистической значимости различий по отношению к контролю, а также между группами ЗЧМТ. По опроснику Спилбергера - Ханина в большинстве случаев регистрировалась умеренная реактивная и легкая личностная тревожность больных. Среднее значение реактивной тревожности составило 45,0±10,2 балла (в контрольной группе - 32,5±3,2; р=0,01), а личностной тревожности - 38,7±8,7 балла (в контрольной группе - 32,7±3,8 балла; р>0,05). Степень вегетативной дисфункции у больных ЗЧМТ, независимо от степени тяжести, не отличалась от показателей контрольной группы и составила в среднем 18,5±13,8 балла по "Вопроснику" и 20,1±13,8 балла по "Схеме". При оценке КЖ отмечалось снижение по всем шкалам опросника SF-36. По шкале физического функционирования КЖ составило в среднем 71,9±29,1%, ролевого функционирования - 51,1±40,3%. Влияние боли снизило повседневную активность до 51,0±19,1%; общее здоровье было оценено на 61,1±13,4%. Процент качества жизни по шкалам социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, составил соответственно 59,5±21,2 и 53,2±41,9. Психологическое здоровье в острый период СГМ оценено больными в среднем на 63,3±14,7%. При детальном анализе шкал в зависимости от вида ЗЧМТ получены следующие результаты. Статистическая значимость различий была выявлена при оценке влияния боли на КЖ: в группе больных СГМ КЖ по шкале боли составило 38,0±25,6%, у больных УГМЛ - 50,0±26,8%, а у больных УГМС - 63,2±17,0% (р=0,01 по отношению к СГМ). При оценке КЖ по шкале социального функционирования в трех группах также была выявлена статистическая значимость различий: у больных СГМ показатель составил 41,4±14,4%, в группе УГМЛ - 74,1±17,3% (р=0,00002 по отношению к СГМ), а в группе УГМС - 66,0±17,7% (р=0,0001 по отношению к СГМ). Аналогичным образом больные различных групп оценили свое КЖ по шкале психического здоровья: у больных СГМ оценка составила 58,4± 13,4%, у УГМЛ - 59,8±17,4%, а у больных с УГМС - 69,9±12,1%.

Таким образом, можно сделать вывод, что больные с СГМ оценивали свое КЖ по шкалам боли, социального функционирования и психического здоровья ниже, чем пациенты с более тяжелыми видами ЗЧМТ. В результате корреляционного анализа выяснилось, что эмоциональный статус является определяющим для оценки состояния здоровья больных в острый период ЗЧМТ. Выявлены парадоксальные результаты оценки КЖ по некоторым шкалам и степени выраженности неврологического дефицита (NIHSS). Определена прямая корреляционная зависимость балльной оценки неврологического статуса со шкалой боли (г=0,37, р=0,01), жизненной активности (г=0,35, р=0,01), социального функционирования (г=0,47, р=0,001) и психического здоровья (г=0,34, р=0,02).

Психоэмоциональные показатели, полученные в результате тестирования по опросникам Спилбергера-Ханина, Монтгомери-Асберг, ГШТ, ГШД, имели отрицательную корреляционную зависимость со шкалами, отражающими психологический и физический компонент здоровья, а именно физическое функционирование, ролевое функционирование, жизненную активность и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. В результате анализа выяснилось, что тревожность является определяющей для эмоционального компонента здоровья больных ЗЧМТ.

Таким образом, качество жизни больных черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести зависит от выраженности психоэмоциональных нарушений: чем выше уровень тревоги и депрессии, тем ниже показатели КЖ по шкалам, отражающим физический и психический компоненты здоровья. Степень выраженности неврологического дефицита не оказывает отрицательного влияния на оценку качества жизни. Самооценка качества жизни по шкалам боли, жизненной активности, социального функционирования выше у пациентов, имевших более тяжелую травму.

Литература

1. 1. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме - М.: Антидор, 2002. - Т. 3. - 631 с.
2. 2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. - М., 2009. - 386 с.
3. 3. Новик А.А., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: Издат. дом "Нева"; Олма-Пресс Звездный мир, 2002. - 320 с.