2012 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Костные метастазы (МТС) являются частым осложнением для большинства пациентов с раком простаты. В прогрессирующей стадии костные МТС доминируют по клиническим проявлениям и, по данным F. Hamdy, B.G. Thomas (2001), выявляются у 85% пациентов [1]. Обильная сеть венозных коллатералей между простатическим сплетением и системой околопозвоночных вен способствует оседанию МТС в костях таза и позвоночника. При этом МТС в позвоночник составляют до 68%, в кости таза - 42%, в головки бедренных костей, кости черепа - 24%, в ребра - 16%, в аксиальный скелет - до 11%. С появлением на фармацевтическом рынке препаратов, позволяющих активно воздействовать на костные МТС рака простаты, роль лучевых методов диагностики для раннего их выявления резко возросла. Мы посчитали полезным поделиться своим опытом ранней диагностики МТС рака простаты в кости.

Обсуждение

Ранее ведущим методом диагностики костных МТС была рентгенография [2]. Рентгенологически МТС могут выглядеть очагами литической деструкции, остеобластическим уплотнением кости или носят смешанный характер (рис. 1). Костные остеобластические МТС (рис. 2) проявляются двумя вариантами: диффузной формой с обширными участками уплотнения и в виде очагов, которые имеют округлую форму, чаще не превышающих 2-3 см в диаметре, четко ограниченных, но в некоторых участках сливающихся между собой. Рядом могут располагаться и очаги остеолитической деструкции. Эти симптомы рентгенографически четко выявляются при изменении в плотности костной ткани более 30% и достижении размеров деструкции до 1 см и более.

Рис. 1. Рентгенография костей таза. Множественные смешанные МТС рака предстательной железы

Рис. 2. Рентгенография костей таза. Остеобластические МТС с диффузным распространением

Высокую способность к раннему распознаванию костных МТС имеет рентгеновская компьютерная томография (КТ), позволяющая оценивать минеральную плотность костной ткани и повышение ее при накоплении контраста в опухолевой ткани МТС (рис. 3). Спиральная компьютерная томография (СКТ) позволяет увидеть очаги МТС размером в 2-3 мм.

Рис.3. КТ-исследование костей таза. Единичные очаговые остеобластические МТС

Среди информативных методов диагностики МТС рака предстательной железы в кости важную роль играет магниторезонансная томография (МРТ). МТС рака предстательной железы характеризуются более низким МР-сигналом по отношению к губчатому веществу нормальной костной ткани и имеют гипоинтенсивную структуру в Т1- и гиперинтенсивную в Т2- изображениях, что характерно для остеобластических МТС (рис. 4).

Рис. 4. а) Т1-изображение, б) Т2- изображение, фронтальная проекция. В подвздошных и бедренных костях - множественные зоны гипоинтенсивной МР-структуры

Дифференцировать остеобластические МТС необходимо от внутрикостных остеом, мраморной болезни, очаговых и диффузных вариантов склеротической дисплазии. При доброкачественных процессах, уплотняющих костную структуру, сохраняется упорядоченная архитектоника пластинчатой или конденсированной губчатой костной ткани, отсутствуют деструктивные изменения.

О.В. Щербина и соавторы (2002) провели сравнительное обследование 106 пациентов, у которых имелись явные либо подозрительные на наличие МТС изменения в костях таза и позвоночника. При сравнительной оценке чувствительность МРТ и КТ составили 87 и 60% соответственно [4].

С 2005 г. в Краевом клиническом центре онкологии г. Хабаровска всем пациентам с раком предстательной железы проводится комплексное лучевое исследование скелета. Кроме традиционной рентенографии костей таза и позвоночника выполняются остеосцинтиграфия (ОСГ) с меченными Тс99м фосфатами, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и затем СКТ. Всего обследовано 3185 пациентов в возрасте от 41 до 82 лет. По данным клинического обследования и традиционной рентенографии костей таза и позвоночника, по стадиям заболевания пациенты распределились следующим образом: Т2 Nx Mo - 12% (1 группа), Т3 Nx Mo - 50% (2 группа), Т4 Nx Мо - 38% (3 группа).

Разрешающая способность ОСГ позволяет выявлять очаги МТС от 0,5 до 1 см, а чувствительность составляет 92-98% [3]. По данным ОСГ, у 21% пациентов 1 группы были выявлены очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в костях. При этом у 13% пациентов патологический очаг локализовался в пределах одной области, чаще тазовой. У 8% отмечено повышенное накопление радиофармпрепарата в двух и более участках костей. При проведении ОСГ, а затем ОФЭКТ были точно локализованы места, подозрительные на поражения. В дальнейшем на СКТ детализировали характер и степень деструкции костей, динамику их изменений в процессе химиогормонотерапии и лечения хлоридом стронция.

Во 2 группе ОСГ выявила очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в костях у 75% пациентов, причем, по данным ОФЭКТ, множественная локализация очагов выявлена в 56% случаев (рис. 5).

Рис. 5. Остеосцинтиграфия. Множественные МТС в позвоночник и кости конечностей

В 3 группе ОСГ выявила изменения, характерные для метастатического поражения костей, у 94% пациентов, причем у 16% наблюдался "суперскан", когда скелет представлен в виде сливного равномерного, интенсивного изображения всех костей. ОФЭКТ и трехмерная реконструкция изображения скелета позволили точно локализовать МТС при их наслоении во фронтальных проекциях. СКТ выполнена у 30% пациентов с "положительной" ОСГ. Во всех случаях отмечалось совпадение результатов ОСГ и СКТ.

Таким образом, в комплексе лучевого исследования для выявления МТС рака предстательной железы каждый из перечисленных методов имеет свою "нишу", выполняя, по ходу обследования пациента, определенную роль в дополнении предшествующих данных. Наибольшую разрешающую способность и специфичность имеет мультисрезовая СКТ с болюсным контрастированием. МРТ позволяет определить инвазию разрастающейся метастатической опухоли за пределы кости в мягкие ткани, а ОСГ, визуализируя одномоментно весь скелет, отвечает на вопрос - одиночный у пациента МТС или они имеют множественный характер.

Литература

1. 1. Коган М.И., Переверзев А.С. Рак предстательной железы. - М.: Медицина, 2002.
2. 2. Кочергина Н.В. Опухоли костей. - М.: Мир, 2005.
3. 3. Общее руководство по радиологии. Юбилейная книга Nicer, 1995.
4. 4. Переверзев А.С. Рак предстательной железы. - Харьков, 2002.