2012 год № 2

Обмен опытом

УДК 617-089.844;617.3].001,8(048,8)

С.Н. Березуцкий, Б.М. Когут

Случай успешной отсроченной комплексной реконструкции дистального отдела пальца кисти при полном его отчленении

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: +7-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: С.Н. Березуцкий, e-mail: b_e_r1960@mail.ru

Резюме:

Восстановление пальцев кисти при их полном травматическом отрыве на уровне дистальных отделов является сложной задачей. Предложено много методик. Большинство из них имеют недостатки. В статье представлен случай успешной комплексной отсроченной реконструкции дистального отдела пальца кисти после его полного отчленения при помощи метода "reposition-flap" в модификации автора у пациентки 23 лет. Больная получила травму на производстве - ее правая кисть попала в станок. Доставлена с ампутированным сегментом, но операция реплантации была противопоказана. Описана методика операции, показаны ближайший послеоперационный исход, особенности ведения данной категории больных.

Ключевые слова:

реконструкция, "reposition-flap", пальцы кисти

S.N. Berezutskiy, B.M.Kogut

A case of delayed successful completely severed finger distal part complex reconstruction

Far Eastern state medical university, Khabarovsk

Summary:

Reconstruction of the fingers of the hand in case of complete severing of its distal phalanxes is a challenging problem There are many reconstruction methods. Many of them have drawbacks. The article presents the case of successful complete reconstruction of the distal finger part after it had been severed implementing modified by the authors "reposition-flap" method in 23 years old patient. The patient received trauma at the working place - right hand was stuck in the press. She was transported to the hospital with the amputated segment, but replantation was contraindicated. The authors describe the operation, show the nearest postoperative outcome and discuss peculiarities of this type of patients' management.

Key words:

reconstruction, finger, complete amputation

Введение

Восстановление пальцев кисти при их полном травматическом отрыве на уровне дистальных отделов является сложной и неоднозначной задачей для хирурга. Предложено достаточно много методик операций, направленных на решение данной проблемы. Самой распространенной является реплантация отчлененного сегмента. Но у данной операции имеется много осложнений и противопоказаний. Все другие операции направлены на восстановление пальца за счет отдаленных тканей, что приводит к недостаточно естественному формированию пальца. Методика "reposition-flap" предлагает компромиссный вариант восстановления пальца за счет использования костно-ногтевой части отчлененного сегмента и кожного лоскута. Данная методика имела ограниченное применение в связи с недостатками применяемых лоскутов [1, 2, 3]. Автором модифицирована эта операция за счет применения островкового перемещенного лоскута на сосудисто-нервной ножке с "прямым" кровотоком (оформлена заявка на патент). Приводим случай применения данной методики.

Наблюдение и обсуждение

Больная Е., 23 лет, поступила в отделение хирургии кисти ККБ №2 г. Хабаровска 19.10.2011 г. с диагнозом: травматический отрыв II пальца правой кисти на уровне дистального межфалангового сустава (рис. 1).

Рис.1. Пациентка до операции

За час до поступления на производстве правая кисть пациентки попала в станок по изготовлению пластмассовых изделий. Больная была доставлена в стационар вместе с отчлененным сегментом, упакованным в рекомендуемый правилами реплантологии двойной пакет со льдом. При поступлении больная была осмотрена дежурным хирургом, но в реплантации было отказано по причине тракционного характера травмы и массивного размозжения сосудов и нервов на протяжении обоих сегментов. В связи с этим больная была госпитализирована для проведения реконструкции дистального отдела пальца кисти методом "reposition-flap" в модификации автора в отсроченном порядке.

В течение пяти дней больной проводились: обследование, превентивные мероприятия, улучшение микроциркуляции тканей пальца, профилактика инфекционных осложнений. После этого автором была выполнена операция: отсроченная первичная хирургическая обработка раны, кожно-костная реконструкция пальца методом "reposition-flap" в его же модификации.

Техника операции. На обоих сегментах экономно иссечены края ран и нежизнеспособные ткани, которые к этому времени стали четко определяться визуально. При ревизии выявлено тракционное размозжение сосудов и нервов, в большей степени на дистальном сегменте пальца. Были удалены все мягкие ткани на отчлененной части пальца, кроме кости и ногтевого матрикса. Дистальный межфаланговый сустав был резецирован в связи с его разрушением и по причине некоторого необходимого укорочения пальца для лучшей адаптации лоскута. После этого дистальный фрагмент пальца был фиксирован к проксимальному двумя тонкими спицами в физиологическом положении. Имеющийся дефект по ладонно-боковым поверхностям был закрыт островковым перемещенным лоскутом на сосудисто-нервной ножке с "прямым" кровотоком в модификации автора. Дорсальный дефект укрыт тыльным перемещенным лоскутом на тыльных смешанных сосудах. По снятию жгута в конце операции кровенаполнение лоскута компенсированное. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась легкая ишемия тыльного лоскута. Дискриминационная двухточковая чувствительность составила к моменту снятия швов (через 14 дней) 2 мм. Кровоснабжение вновь сформированного сегмента полностью компенсировано (рис. 2).

Рис. 2. Вид пальца после операции на 14 сутки

Срок наблюдения на сегодняшний момент составил 1 мес. Удалены спицы, начато восстановительное лечение. Эстетический результат оценен больной на 7 баллов по 10-балльной шкале.

Литература

1. Dubert T, Houimli S, Valenti P, Dinh A. Very distal finger replantation. // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. - 2000. - Vol. 65, № 1. - P. 5-11.
2. Dubert T, Houimli S, Valenti P, Dinh A. Very distal finger amputations: replantation or "reposition-flap" repair? // J Hand Surg [Br]. - 1997. - Vol. 22, № 3. - P. 353-358.
3. Lin TS, Jeng SF, Chiang YC. Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure. // Plast Reconstr Surg. - 2004. - Vol. 113, № 1. - P. 247-253.
4.