2012 год № 3

Хирургия

УДК 616.321-002+616.329-007.34]:616-072.1-089.168-07

Н. В. Ташкинов¹, А. В. Воронов², В.Э. Кокорина¹, Н. И. Бояринцев¹, Б. М. Когут¹, Т. В. Китесашвили¹

Оценка отдаленных результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
²Институт повышения квалификации специалистой здравоохранения, 680000, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Н. В. Ташкинов, e-mail: taschkinov@mail.ru

Резюме:

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов применения эндохирургических антирефлюксных вмешательств по методам Nissen, Nissen-Rossetti и Hill у 105 больных с ГЭРБ на почве грыж пищеводного отверстия диафрагмы, из которых 38 страдали рефлюкс-индуцированным хроническим ларингофарингитом. При этом установлено, что частота неудовлетворительных отдаленных результатов с позиции купирования клинической картины ГЭРБ после операций по методу Hill составила 12,9%, что больше по сравнению с операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti, после которых неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались соответственно в 5,7 и 6,3% наблюдений. Стойкий положительный эффект у больных с рефлюкс-индуцированным хроническим ларингофарингитом отсутствовал у 41,7% больных после операций по методу Hill, что значительно больше, чем после операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti, когда он отсутствовал, соответственно в 9,1 и 13,3% случаев.

Ключевые слова:

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ларингофарингеальный рефлюкс, эндохирургия, отдаленные результаты

N. V.Taschkinov¹, A. V. Voronov², V. E. Kokorina¹, N. I. Boyarintsev¹, B. M. Kogut¹, Т. V. Kitesashvili¹

Evaluation of long-term results of endosurgery treatment of gastroesophageal reflux disease and laryngopharyngeal reflux

¹Far Eastern State Medical University,
²Postgraduate for public health providers, Khabarovsk

Summary:

A retrospective analyse of long-term results of laparoscopic antireflux treatment in 105 patients was performed. Poor outcomes of freedom from gastroesophageal reflux symptoms were observed in 5,7%, 6,3% and 12,9% after Nissen, Nissen-Rossetti and Hill procedures, respectively. Poor outcomes of freedom from laryngopharyngeal reflux symptoms were observed in 9,1%, 13,3% and 41,7% after Nissen, Nissen-Rossetti and Hill procedures, respectively.

Key words:

gastroesophageal reflux disease, laryngopharyngeal reflux, endosurgery, long-term results

Введение

Наиболее частой причиной ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [2, 12]. У 45-80% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) развиваются рефлюкс-эзофагит [1, 7, 8]. Кроме того, возможны и внепищеводные формы ГЭРБ, которые проявляются рефлюксным кашлем, астмой и хроническим ларингофарингитом [14].

В настоящее время признанным методом лечения ГЭРБ на почве ГПОД являются эндохирургические антирефлюксные вмешательства [4, 5, 10]. В то же время, в литературе продолжаются дискуссии относительно возможности их применения для лечения внепищеводных форм ГЭРБ [3, 11, 13]. Одним из положений всемирного консенсуса "Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни", принятого в 2006 г., является утверждение, что фармакологическое и хирургическое лечение ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат [14]. В то же время, ряд исследователей указывают на стойкий положительный эффект при лечении хронического ларингофарингита от применения антирефлюксных операций по Nissen, достигающий 85-97% случаев [9, 15].

В связи с этим представляется важным изучение отдаленных результатов эндохирургического лечения пищеводных и внепищеводных форм ГЭРБ.

Материалы и методы

Работа выполнена в хирургическом отделении № 1 Городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФГЖ и ППС ДВГМУ.

Исследование основано на анализе отдаленных результатов лечения 98 больных с ГПОД, которым с 2002 по 2010 г. выполнялись эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen, Nissen- Rossetti и Hill.

В основную группу вошли 32 пациента, оперированных в ГКБ № 11 по методу Nissen-Rossetti в течение 2006-2010 гг.

В контрольную группу вошел 31 пациент, оперированный в ГКБ № 11 по методу Hill в течение 2002-2005 гг.

В группу сравнения вошли 35 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска по методу Nissen в течение 2005-2010 гг.

Показаниями к эндохирургическому лечению больных с ГПОД во всех группах были: неэффективность консервативной терапии ГЭРБ и рецидивирующий рефлюкс-эзофагит; развитие осложнений ГЭРБ (кровотечение, стриктура, пищевод Барретта); неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюкс-эзофагита; рефлюкс-индуцированный хронический ларингофарингит.

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 1 до 10 лет. При оценке отдаленных результатов антирефлюксных операций использовалась классификацию Visick (1948), который предложил следующие критерии оценки тяжести симптомов после операции:

Степень I. Отсутствие симптомов.
Степень II. Легкие симптомы, купируемые лечением.
Степень III s. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при удовлетворительном состоянии.
Степень III u. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при неудовлетворительном состоянии.
Степень IV. Нет улучшения.

Степени I и II принято расценивать как успешный результат операции. Степень III s расценивается как удовлетворительный результат. Степени III u и IV рассматриваются как неудовлетворительный результат операции.

Были изучены отдаленные результаты эндохирургического лечения рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита. При до- и послеоперационном обследовании этих больных использовался индекс симптомов рефлюкса, оценка изменений, найденных при ларингоскопии, выраженная в баллах, а также оценка индекса качества жизни [3, 15].

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты лечения ГЭРБ с помощью антирефлюксных эндохирургических вмешательств представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, частота неудовлетворительных отдаленных результатов с позиции купирования симптомов рефлюкс-эзофагита после операций по методу Hill составила 12,9%, что более чем в два раза больше по сравнению с операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti, после проведения которых неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались соответственно в 5,7 и 6,3% наблюдений.

Таблица 1 Отдаленные результаты эндохирургического лечения ГЭРБ
Вид эндохирургического вмешательства	Хороший результат	Удовлетворит. результат	Неудовлетв. результат
По Nissen-Rossetti(n=32)	27 (84,4%)	3 (9,4%)	2 (6,2%)
По Nissen (n=35)	29 (82,9%)	4 (11,4%)	2 (5,7%)
По Hill (n=31)	22 (71,0%)	5 (16,1%)	4 (12,9%)

Результаты лечения ГЭРБ-индуцированного хронического ларингофарингита с помощью эндохирургических антирефлюксных вмешательств представлены в табл. 2. Неудовлетворенные отдаленные результаты у больных с рефлюкс-индуцированным хроническим ларингофарингитом наблюдались у 41% больных после операции по методу Hill, что значительно больше, чем после операций по методам Nissen и Nissen-Rossetti, когда они наблюдались соответственно в 9,1 и 13,3% случаев.

Таблица 2 Отдаленные результаты эндохирургического лечения рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита
Вид эндохирургического вмешательства	Стойкий положительный эффект	Эффекта нет
По Nissen-Rossetti (n=11)	10 (90,9%)	1 (9,1%)
По Nissen (n=15)	13 (86,7%)	2 (13,3%)
По Hill (n=12)	7 (58,3%)	5 (41,7%)

Выводы

Лапароскопические фундопликации по методам Nissen и Nissen-Rossetti практически не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных отдаленных результатов купирования пищеводных симптомов ГЭРБ и рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита.

Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется значительно более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen-Rossetti с позиций купирования пищеводных симптомов ГЭРБ.

Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется значительно более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen-Rossetti с позиции купирования рефлюкс-индуцированного хронического ларингофарингита.

Литература

1. Борисов А. Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. - СПб.: Скифия-принт, 2006. - 400 с.
2. Залевский А. А. Новая концепция патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хирургии антирефлюкса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - № 3. - С. 72-74.
3. Кокорина В. Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2010. - 318 с.
4. Кубышкин В. А., Корняк Б. С. Эндовидеохирургия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.- СПб.: ООО "Фирма "КОСТА", 2004. - С. 73-86.
5. Луцевич О. Э., Галлямов Э. А., Преснов К. С. и др. Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 117-118.
6. Пучков К. В., Филимонов В. Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медпрактика-М., 2003. - 172 с.
7. Рапопорт С.И., Лядов К.В., Малиновская Н.К. Практическая гастроэнтерология: клиника, диагностика, лечение - М.: Медпрактика, 2005. - 92 с.
8. Anderson L., Murray L., Murphy S. Mortality in Barrett's oesophagus: results from a population based study // Gut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1081-1084.
9. Catania R., Kavic S., Roth J. et. al. Laparoscopic nissen fundoplication effectively relieves symptoms in patients with laryngopharyngeal reflux // J. Gastroint. Surg. - 2007. - Vol. 11, № 12. - P. 1579-1588.
10. Carlson M., Frantzides T. Complications and results of laparoscopic antireflux surgery: review of 10375 cases // J. Am. Coll. Surg.- 2001.- Vol. 193, № 4.- Р. 428-439.
11. Lindstrom R., Wallace J., Loehrl T. et. al. Nissen Fundoplication Surgery for Extraesophageal Manifestation of Gastroesophageal Reflux // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112, № 10. - P. 1762-1765.
12. Spechler S., Jain S., Tendler D., Parker R. Racial differences in the frequency of symptoms and complications of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 1795-1800.
13. Swoger J., Ponsky D., Hicks D. et al. Surgical fundoplication in laryngopharyngeal reflux unresponsive to aggressive acid suppression: a controlled study // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2006. - Vol. 4, № 4. - P. 433-441.
14. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
15. Westcott C., Hopkins M., Bach K. et. al. Fundoplication for Laryngopharyngeal Reflux Disease // J. Am.Coll. Surg. - 2004. - Vol. 199, № l. - P. 23-30.