2012 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Хроническая вирусная инфекция характеризуется постоянным наличием антигена в организме, что, соответственно, приводит к повышению образования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Снижение реактивности клеточного звена адаптивного иммунитета может совпадать с понижением функциональной активности фагоцитирующих клеток, что, в свою очередь, также ведет к увеличению уровня ЦИК [8, 11]. Известно, что макрофаги и нейтрофильные гранулоциты являются ключевыми клетками, участвующими в утилизации иммунных комплексов из периферической крови [1, 11]. При Т-клеточном иммунодефиците дополнительная антигенная нагрузка может привести к активации антиген-неспецифических механизмов иммунитета (например, связанных с двойными негативными лимфоцитами), что малоэффективно для элиминации антигенов, и, с другой стороны, является основой формирования аутоиммунных реакций и лимфопролиферативных заболеваний [1, 2]. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) вторичная иммунная недостаточность характеризуется снижением относительного и абсолютного уровня CD3+, CD4+ и CD8+ клеток. При этом количество В-лимфоцитов компенсаторно повышается. Повышение содержания В-клеток сопровождается усилением их функциональной активности с гиперпродукцией иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, что подтверждает важную роль ЦИК в иммунопатологических процессах при ХВГ независимо от этиологического фактора [4, 10]. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать размер ЦИК. Так, при наличии в циркуляции крупных ЦИК, необходима стимуляция фагоцитоза для их удаления. При преобладании мелких и средних патогенных ЦИК необходимы мероприятия по их укрупнению (УФ-облучение крови, плазмаферез и т.п.) с последующим стимулированием систем, ответственных за клиренс ЦИК. Известно, что в запуске и координации адаптивных механизмов иммунореактивности решающее значение имеют цитокины, в частности, интерейкин-2 (ИЛ-2) [5]. Дефицит эндогенного ИЛ-2 может приводить к нарушениям в клеточной системе иммунитета, а также влиять на эффективность работы компонентов врожденного иммунитета [5, 6]. Восстановление Т-клеточного пула и нормального функционирования системы иммунореактивности в этих условиях возможно только при проведении иммунозаместительной терапии экзогенным ИЛ-2. Включение рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина) в комплексное лечение ХВГ будет способствовать восстановлению иммунореактивности с последующим развитием каскада клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа, что, возможно, приведет к снижению числа рецидивов и предотвращению прогрессирования хронического процесса с исходом в цирроз [9, 10]. Следовательно, противовирусная терапия (ПВТ) при ХВГ должна осуществляться с проведением иммунореабилитационных мероприятий, направленных, в первую очередь, на стимуляцию клеточного звена иммунной системы и процессы элиминации ЦИК. Все вышеперечисленное является патогенетическим обоснованием для включения в программу комплексной терапии ХВГ ронколейкина. Препарат ронколейкин - рекомбинантный интерлейкин-2 человека - является одним из лекарственных средств, используемых при проведении цитокинотерапии. Ронколейкин для инъекций (Roncoleukin, регистрационное удостоверение № 000122/01 - 2000) - лекарственная форма рекомбинантного интерлейкина-2 человека (rIL-2), выделенного и очищенного из клеток дрожжей Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого IL-2. Ронколейкин выпускают в ампулах в дозах по 1мг (1 000 000 МЕ), 0,5 мг (500 000 МЕ), 0,25 мг (250 000 МЕ) действующего начала rIL-2. Рекомбинантный интерлейкин-2 человека (rIL-2) - белок с молекулярной массой 15300 ± 200 Да. rIL-2 человека - структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2. Цитокиновые препараты обладают замещающими и регуляторными эффектами, а способность ронколейкина клонально активировать Т- и В-составляющие адаптивного иммунитета позволяет констатировать наличие у него свойств, характерных для средств активной иммунотерапии. В организме ронколейкин и подобные ему цитокиновые препараты являются средствами как замещающего (восполняющего), так и индуктивного типа действия.

Целью настоящего исследования являлось изучение динамики концентраций молекулярных фракций ЦИК, содержания иммуноглобулинов и оценка показателей фагоцитоза на фоне комплексного лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС), включающего в себя традиционную противовирусную терапию (ПВТ) в составе пролонгированных интерферонов в сочетании с рибавирином и иммунокорригирующую терапию ронколейкином

Материалы и методы

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 41 пациента (21 женщина и 20 мужчин) с ХВГС. Основную группу составили 19 больных, которым проводили ПВТ с ронколейкином. В группе сравнения находились пациенты (22 чел.) только с ПВТ без включения ронколейкина. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности хронического заболевания и компонентам ПВТ (пегинтерферон-α2 и рибавирин). Ронколейкин в основной группе вводили по 500 000 ЕД подкожно в плечо два раза в неделю одновременно с ПВТ курсом 8 нед. (2 мес.). Курсовая доза составила 16 инъекций. Все пациенты находились в периоде репликативной вирусной активности, установленной методом ПЦР (АмплиСенс монитор FRT, аналитическая чувствительность 300 МЕ/мл), и обследованы в соответствии с общепринятым клинико-лабораторным стандартом, включая биохимические тесты, инструментальное обследование в виде УЗИ гепатобилиарного тракта и биопсии и/или фибросканирования печени. В качестве контроля обследовали 14 практически здоровых добровольцев. Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови измеряли методом турбодиметрии на автоматическом анализаторе белков "Turbox" (Финляндия). Концентрацию ЦИК в сыворотке крови определяли методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле (в модификации Ю.А. Граневич). Размер ЦИК оценивали по коэффициенту К=C₁/C₂, где C₁ и C₂ - концентрации иммунных комплексов в сыворотке больного, выделенные соответственно при преципитации 4 и 3% ПЭГ. Для определения размеров ЦИК были приняты следующие критерии: комплексы считали крупными при 11,5. Для оценки состояния фагоцитарной защиты использовали определение в крови фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ), бактерицидной активности лейкоцитов методом базального и стимулированного НСТ-теста по индексу активности нейтрофилов (ИАН). Результаты исследований рассчитывали, используя оценку среднего значения, его ошибки, коэффициент корреляции (r), критерий Cпирмена (R) и Крускала-Уоллиса (kKW), достоверность статистических показателей (р) - при помощи программы Statistica7.0 (StatSoftInc., 2004)  

Результаты и обсуждение

До начала лечения в обеих группах обследованных больных отмечалось повышение количества ЦИК, в среднем в 1,7 раза по отношению к норме (р<0,01), что согласуется с литературными данными большинства исследователей (табл. 1) [1, 7, 11]. Однако наличие повышенной концентрации ЦИК в сыворотке крови больных еще не означает их участие в патогенезе заболевания. В значительной степени это зависит от размеров образующихся иммунных комплексов, определяющих дальнейшую направленность их преобразования в организме. Это повышение имело место, главным образом, за счет увеличения количества среднемолекулярных иммунных комплексов, количество которых возрастало в абсолютном исчислении в 2,2 раза по отношению к соответствующему показателю нормы (р<0,01). Количество мелкомолекулярных иммунных комплексов в абсолютном исчислении возрастало в 2,2 раза, в то время как абсолютное содержание крупномолекулярных комплексов практически не менялось. Суммарно содержание средне- и мелкомолекулярной фракций ЦИК составляло до лечения в основной группе 320,8±44,5 у.е., а в группе сравнения - 337,1±58,6 у.е. при норме 158,0±26,4 у.е. (р<0,01). После завершения лечения в основной группе больных, получавших на фоне ПВТ иммунотропную терапию ронколейкином, определено снижение уровня ЦИК до верхней границы нормы, уменьшение содержания в их составе наиболее патогенной среднемолекулярной фракции (11S - 19S). При этом содержание среднемолекулярных ЦИК в основной группе снизилось с 112,7±11,3 до 83,1±8,4 у.е. (р<0,01). В группе сравнения также имело место некоторое снижение уровня ЦИК, однако гораздо менее выраженное, чем в основной группе. Поэтому, в целом, уровень ЦИК в группе сравнения оставался после лечения в 1,4 раза выше нормы (p<0,01), а содержание наиболее патогенных среднемолекулярных комплексов - в 1,5 раза. Таким образом, использование ронколейкина в составе ПВТ ХВГС способствует нормализации общего количества ЦИК и их молекулярного состава, в то время как в группе больных, получавших только общепринятое лечение, сохранялись существенные сдвиги данных показателей, а именно повышенный уровень ЦИК, преимущественно за счет наиболее патогенной среднемолекулярной фракции.

В сыворотке крови обследованных больных в обеих группах до лечения достоверно увеличивалось содержание всех трех классов иммуноглобулинов (табл. 2). Более чем в 2 раза при оценке "средних" значений уровень иммуноглобулина класса М превышал показатели "средней" контрольной группы (р<0,001). Установлено достоверное повышение уровня IgG. Наибольшей выраженности у наблюдаемых больных достигала продукция IgА (р<0,001). Полученные результаты согласуются с литературными данными отечественных и зарубежных авторов и свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета у исследуемой группы пациентов [6, 7]. При проведении корреляционного анализа была установлена обратная взаимосвязь между уровнем крупномолекулярной фракции ЦИК и концентрацией IgA (-0,65, p<0,001) при меньшей зависимости образования указанной фракции ЦИК от содержания IgM (-0,26) и IgG (-0,32). Выявленная активация гуморального иммунитета при хронической инфекции, по-видимому, отражает особенности взаимодействия макроорганизма с антигеном, характеризующимся слабовыраженной иммуногенностью. Данное положение легло в основу для проведения иммунореабилитации на фоне этиотропной терапии интерферонами ХВГС. Изменений концентрации IgG после лечения в обеих группах выявлено не было. Так, уровень IgG в сыворотке крови пациентов основной группы до начала лечения составил 12,90±0,50 г/л, что превышало уровень средненормальных показателей (10,00±0,27 г/л, p<0,001). После применения ронколейкина с противовирусным лечением исследуемый показатель значимо не менялся и составил 13,90±0,60 г/л (p>0,05). Однако наблюдалась обратная взаимосвязь уровня IgG в сыворотке крови от содержания ЦИК патогенной среднемолекулярной фракции (-0,45; p<0,001). У пациентов основной группы выявлена нормализация концентрации IgА с 2,60±0,30 до 1,08±0,09 г/л (p<0,001) и тенденция к снижению концентрации IgM в сыворотке крови, при этом нормальные значения достигнуты не были.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов достоверных различий до и после лечения ронколейкином выявлено не было (табл. 3). По современным данным, сведения о спонтанном и стимулированном НСТ-тесте, а также характеристиках фагоцитарного резерва являются одними из наиболее важных показателей состояния врожденного иммунитета, в частности, функциональной активности и резервного потенциала фагоцитов. Наши исследования показали, что отмечено иммуномодулирующее влияние ронколейкина на фагоцитарное звено у пациентов с ХВГС (достоверно увеличился резерв нейтрофилов). Наблюдалось увеличение резерва НСТ (p<0,01) и индекса активации нейтрофилов (p<0,05) у пациентов на фоне лечения ронколейкином, что указывает на повышение резервных метаболических возможностей нейтрофильных гранулоцитов и усиление микробоцидной активности внутриклеточных процессов.

Выводы

Таким образом, применение иммунокоррекции с использованием ронколейкина в сочетании с противовирусным лечением ХВГС патогенетически обосновано и должно способствовать в дальнейшем повышению эффективности противовирусной терапии, что является целью нашего исследования в перспективе. Использование ронколейкина в составе комплексного лечения ХВГС определяет возможность создания новых оригинальных протоколов лечения.

Литература

1. 1. Агапитова С.В., Черных Е.Р., Леплина О.Ю. и др. Характеристика иммунных дисфункций у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени // Сибирский мед. журнал. - 2008. - Т. 2, № 3. - С.79
2. 2. Арямкина О.Л. Хроническая HBV- и HCV- инфекция и рак печени: клинико-эпидемиологические и дифференциально-диагностические параллели // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 2. -С. 36-39.
3. 3. Ивашкин В.Т. Механизмы иммунной толерантности и патологии печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатотол., колопроктол. - 2009. - № 2. - С. 8 - 13.
4. 4. Каминский Ю.В., Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В. Клинико-морфологические и иммунологические параллели при хронических вирусных гепатитах // Тихоокеанский мед. журнал. - 2005. - № 1. - С. 17-20.
5. 5. Кетлинский C.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - СПб.: Фолиант, 2008. - С. 375
6. 6. Малый В.П., Гололобова О.В. Особенности функционирования иммунной системы при хроническом гепатите С // Международный мед. журнал. - 2007. - № 2. - С. 58-62.
7. 7. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Некоторые аспекты иммунопатологии при хронических гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - С. 45-49.
8. 8. Плехова Н.Г., Сомова Л.М. Роль моноцитов/макрофагов в патогенезе вирусных инфекций // Тихоокеанский мед. журнал. - 2010. - № 3. - С. 5-9.
9. 9. Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В., Полушин О.Г. и др. Хроническая HCV-инфекция: современные иммуноморфологические аспекты: монография [под ред. Ю.В. Каминского] - М.: РУДН, 2006. - С. 213.
10. 10. Соболевская О.Л., Корочкина О.В. Клиническое значение Т-клеточной реакции лимфоцитов на антигены вирусов гепатита В и С и уровня цитокинов при противовирусной терапии больных гепатитом С и микст-инфекцией (В+С) // Клин. медицина. - 2007. - № 7. - С. 63-66.
11. 11. Собчак Д.М., Корочкина О.В. Оценка показателей Т-клеточного иммунитета и медиаторов иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - № 2. - С. 37-42.