2012 год № 4

Акушерство и гинекология

УДК 618.382-06:616.36-002.2-022.6:578.891в,с

Т.Ю. Пестрикова, Н.А. Косенко

Характеристика морфофункциональных изменений в плаценте у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, д. 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.А. Косенко, e-mail: kosenko@inbox.ru

Резюме:

Работа посвящена изучению особенностей течения гестационного периода и родов, а также морфофункционального состояния плаценты у женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведен ретроспективный анализ 1337 историй родов и гистологический анализ 100 плацент беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведенное исследование убедительно доказывает, что, по сравнению с контрольной группой, течение беременности на фоне вирусного гепатита статистически значимо чаще осложняется гестозом (43,68±1,35%), угрозой прерывания беременности (48,02±1,37%), фетоплацентарной недостаточностью (49,96±1,37%). Гистологические признаки фетоплацентарной недостаточности обнаружены у всех беременных с HBV и HCV, тяжелая форма плацентарной недостаточности выявлена у 32% беременных. У беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С перинатальная заболеваемость встречалась статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Наиболее часто у новорожденных отмечались задержка развития плода (26,4%) и внутриутробная гипоксия плода (34,63%).

Ключевые слова:

гестоз, хронические вирусные гепатиты В и С, плацентарная недостаточность

T.U. Pestrikova, N.A. Kosenko

Characteristic of morphological changes in placenta in pregnant women with chronic viral hepatitis B and C

The Far Eastern state medical university, Khabarovsk

Summary:

The paper studies the peculiarities of gestation and birth, as well as the morphofunctional state of the placenta in women with chronic viral hepatitis B and C. We performed a retrospective analysis of 1337 case histories and histological analysis of 100 placentas of pregnant women with chronic viral hepatitis B and C. This study clearly shows that, pregnancy at women with chronic viral hepatitis B and C, more often complicated by preeclampsia (43,68 ± 1,35%), threatened abortion (48,02 ± 1,37%), placental insufficiency (49,96 ± 1,37%).Histological signs of placental insufficiency were detected in all pregnant women with HBV and HCV, severe placental insufficiency was diagnosed in 32% of pregnant women. In pregnant women with chronic viral hepatitis B and C of perinatal morbidity encountered significantly more frequently than in the control group. The most frequently observed in newborns growth retardation (26,4%) and intrauterine fetal hypoxia (34,63%).

Key words:

preeclampsia, chronic viral hepatitis B and C, placental insufficiency

Введение

В настоящее время в Российской Федерации проблема вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, не только остается актуальной, но и еще более обострилась [8]. По данным ВОЗ, в 2010 г. распространенность в РФ хронических вирусных гепатитов составила: В - 13,18 на 100 тыс. жителей, С - 39,91 на 100 тыс. жителей.

Рост заболеваемости ГВ и ГС неизбежно приводит к большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, и в том числе беременных [2, 5, 7, 9].

У беременных женщин, страдающих вирусными гепатитами В и С, отмечено относительное увеличение отягощенного течения родов (60,5%): учащение дородового излития околоплодных вод (29%), слабость родовой деятельности (8%), наличие плоского плодного пузыря (5,5%) и др. [1, 3, 6, 9]. Причиной этих осложнений является способность вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного и общего иммунитета [10, 11, 12].

Цель исследования - оценить морфофункциональное состояние плаценты с учетом анализа исходов беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ историй родов 1337 беременных с установленным диагнозом вирусного гепатита за период с 2005 по 2009 г., которые были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 534 беременные с вирусным гепатитом "В", вторую группу - 788 беременных с вирусным гепатитом С и третью группу - 14 беременных с сочетанием вирусных гепатитов В и С. Контрольную группу составили 1004 беременные с неосложненным гестационным периодом.

Исследование проводилось на базе акушерско-обсервационного отделения МУЗ "ГКБ № 11", являющегося городским центром по оказанию помощи беременным с инфекционной патологией. Всем беременным проводилось стандартное общеклиническое обследование, соответствующее нормативным документам по ведению беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, включая определение в сыворотке крови маркеров (антигенов/антител) HBV и HCV.

Проведено гистологическое исследование 100 плацент, которым соответствовали женщины с вирусными гепатитами. Контрольную группу составили 100 плацент, которым соответствовали относительно здоровые беременные женщины. Изучение гистологической структуры плаценты выполняли стандартизированным методом. Забор материала проводили сразу после родов. Образцы тканей фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты и обсуждение

Возраст беременных женщин группы обследования находился в пределах от 17 до 42 лет, средний возраст составил 28,5±2,7 г.

Течение беременности было осложнено у большинства женщин в обеих исследуемых группах (табл. 1).

Таблица 1. Частота осложнений беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С
Осложнения беременности	Основная группа (n=1337)								Контрольная группа (n = 1004)
	HBV (n=534)		HСV (n=788)		HBV+HСV (n=15)		Всего		Контрольная группа (n = 1004)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Угроза прерывания беременности	256	47,94	378	47,96	8	53,33	642	48,02±1,37*	208	20,72±1,28
Многоводие	37	6,9	71	9,01	4	26,66	112	9,85±0,81*	49	4,88±0,68
Маловодие	45	8,42	72	9,13	1	6,66	118	8,82±0,84*	51	5,07±0,7
ФПН	260	48,68	398	50,50	10	66,66	668	49,96±1,37*	101	10,05±0,95
Токсикоз	69	12,91	71	9,01	3	20	143	10,69±0,84*	73	7,27±0,82
Анемия	171	32,02	263	33,37	8	53,33	443	33,13±1,29*	178	17,72±1,21
Гипоксия плода	172	32,02	284	36,04	7	46,66	463	34,63±1,3*	167	16,63±1,17
СЗРП	133	24,90	212	26,9	8	53,33	353	26,4±1,21*	76	7,56±0,83
Гестоз	230	43,07	346	43,9	8	53,33	584	43,68±1,35*	196	19,52±1,25

Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, p<0,0001.

Угроза прерывания беременности в исследуемых группах встречалась в 48,02±1,37% случаев, статистически значимо (p<0,001) превышая данный показатель в контрольной группе (20,72±1,28%).

По данным отечественных авторов, частым и грозным осложнением беременности является гестоз [4, 10, 11]. Частота гестоза среди беременных составляет от 7 до 16% [11]. Нами получено, что гестоз, в том числе наиболее тяжелые его проявления, достоверно чаще (p<0,0001) отмечался в основной группе исследования. Плацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода, по данным собственного исследования, составила 32%. Нами были проанализированы исходы беременности и родов у всех 1337 пациенток, страдающих вирусными гепатитами В и С (табл. 2). Анализ исходов родов показал, что в основной группе частота осложнений достоверно выше (р<0,0001), чем в группе сравнения.

Таблица 2. Исходы беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С
Исход родов	Основная группа (n=1337)				Контрольная группа (n = 1004)
Исход родов	HBV (n=534)	HСV (n=788)	HBV+ HСV (n=15)	Всего	Контрольная группа (n = 1004)
Нормальные срочные	306 (57,32%)	397 (50,39%)	6 (40%)	709 (53,03±1,36%)*	752 (74,9±1,37%)
Преждевременные	59 (11,04%)	102 (12,94%)	1(6,66%)	162 (12,17±0,89%)*	51 (5,08±0,69%)
Запоздалые	14 (2,62%)	21 (2,66%)	2 (13,33%)	37 (2,77±0,45%)*	23 (2,29±0,47%)
Патологические	155 (29,02%)	268 (34,01%)	6 (40%)	429 (32,08±1,27%)*	178 (17,72±1,21%)

Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, p<0,0001.

Выявлено, что частота патологических родов в группах беременных с хроническими вирусными гепатитами составляет от 29,02 до 40%. Удельный вес операций кесарева сечения достигает 26,25%.

Показаниями к проведению операций кесарева сечения были: аномалии родовой деятельности (7,32%), несостоятельный рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения (5,16%), угрожающая асфиксия плода (3,88%), тазовое предлежание плода (2,61%), клинически узкий таз (2,24%).

При патогистологическом исследовании последов, полученных от беременных с вирусными гепатитами В и С, были выявлены патологические изменения, являющиеся морфологическими критериями плацентарной недостаточности (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости различных признаков, характеризующих морфофункциональное состояние плаценты (М ± m, %)
Показатели	Основная группа (n=100)		Контрольная группа (n=100)
Показатели	n	%	n	%
Гипоплазия плаценты	24	24±4,27	-	-
Нарушение созревания ворсин: диссоциированное созревание	32	32±4,66	6	6±2,37
Компенсаторно-приспособительные реакции: синцитиальные узлы	44	44±4,96	90	90±3,0
Инволютивно-дистрофические изменения:
Отложение фибриноида (степень)
- низкая	16	16±3,66	80	80±4,0
- умеренная	52	52±4,99	20	20±4,0
- высокая	32	32±4,66	-	-
Инфаркты, псевдоинфаркты	30	30±4,58	11	11±3,13
Аномалии формы плаценты: плацента, окруженная ободком, валиком	24	24±4,27	3	3±1,71
Аномалии развития сосудов пуповины	8	8±2,71	3	3±1,71
Гиперхроматоз ядер	32	32±4,66	6	6±2,37
Кровоизлияния в дольках плаценты	21	21±4,07	49	49±4,99
	19	19±3,92	36	36±4,8
	60	60±4,89	15	15±3,57
Плацентит	17	17±3,75	-	-
Хориоамнионит	52	52±4,99	26	26±4,8

Примечание. Статистически значимое различие с контрольной группой, р<0,05.

При исследовании макропатологии плацент чаще выявлялись гипоплазия, инфаркты и псевдоинфаркты плаценты. Краевой вариант прикрепления пуповины был отмечен только в ОГ и встречался в 9,05±3,02%.

Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличение отложения материнского фибриноида.

В плацентах контрольной группы (КГ) отмечалась высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций, которая проявлялась увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, что приводит к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.

В плацентах группы беременных с вирусными гепатитами (ОГ) имелись характерные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности, различные варианты патологической незрелости плаценты, а также нарушение созревания ворсин хориона преимущественно по диссоциированному типу, что встречалось достоверно чаще (р<0,05) в ОГ (32±4,66%), чем в КГ (6±2,37%).

Как следует из представленной таблицы, частота различных патологических изменений в плацентах, а следовательно и частота плацентарной недостаточности, встречались достоверно чаще (р<0,05) в ОГ, по сравнению с КГ.

Значительное внимание уделялось наличию кровоизлияний в плаценте, интенсивность которых оценивалась от (+) до (+++), выявлению плацентита, хориоамнионита в обеих исследуемых группах. В ОГ достоверно чаще (р<0,05) отмечались кровоизлияния III степени и хориоамнионит, по сравнению с КГ. Плацентит был диагностирован только в ОГ(17±3,75%).

Таким образом, результаты проведенного гистологического исследования свидетельствуют о наличии плацентарной недостаточности в 100% случаев, тяжелая форма плацентарной недостаточности выявлена в 32%.

Были рассмотрены перинатальные исходы в обследованных группах (табл. 4).

Таблица 4. Структура перинатальной заболеваемости в обследованных группах
Показатель	Основная группа (n=100)		Контрольная группа (n=100)
Показатель	n	%	n	%
Без признаков гипоторофии	69	69±4,62*	93	93±2,55
СЗРП I степени	21	21±4,07*	7	7±2,55
СЗРП II степени	9	9±2,86*	-	-
СЗРП III степени	1	1±0,99	-	-
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия	34	34±4,73*	16	16±3,66
Гипербилирубинемия	21	21±4,07*	12	12±3,25
Конъюктивит	3	3±1,71	3	3±1,71
Везикулез, пиодермия	1	1±0,99	-	-
Транзиторные неврологические нарушения (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии)	11	11±3,1	8±2,71	8±2,71

Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, р<0,05.

Отметим, что перинатальных потерь мы не наблюдали. Изучение характера заболеваемости новорожденных показало, что в основной группе статистически значимо чаще (р<0,05) встречались задержка развития плода, внутриутробная гипоксия, а также гипербилирубинемия.

Выводы

Частота угрозы прерывания беременности (p<0,0001), преждевременных родов (12,17±0,89%), гестоза (43,68±1,35%), плацентарной недостаточности (49,96±1,37%) у женщин с гепатитами В и С была достоверно выше, чем у женщин группы контроля.

Результаты проведенного гистологического исследования свидетельствовали о наличии плацентарной недостаточности в 100% случаев. Тяжелая форма плацентарной недостаточности была выявлена в 32%.

В основной группе перинатальная заболеваемость встречалась статистически значимо чаще, чем в контрольной. Наиболее часто у новорожденных отмечались ЗРП (31%) и внутриутробная гипоксия плода (34%).

Литература

1. Арямкина О.Л. Клинико-эпидемиологическая проблема хронических вирусных гепатитов и циррозов // Проблема инфекции в клинической медицине: мат-лы науч. конф. VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 21-22.
2. Безнощенко Г.Б., Сафонов А.Д., Яркое А.Н. Желтухи у беременных. - M.: Мед. книга, 2004. - 74 c.
3. Белозеров Е.С, Иоанниди Е.А. Вирусный гепатит. - М.: Элиста: Алл "Джангар", 2004. - 160 c.
4. Буданов П.В. Ведение беременных с вирусной инфекцией // Мать и дитя: мат-лы науч. форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 47.
5. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. и др. Гестозы. - М., 2005. - 312 с.
6. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М., 2006. - С. 24-25.
7. Кастравец И.Ю. Беременность и роды при хроническом гепатите В. // Мать и дитя: мат-лы X юбил. Всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 85-86.
8. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Вирусные инфекции у беременных: рук-во для врачей. - М., 2004. - С. 47-63.
9. Онищенко Г.Г. Государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году". - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 456 с.
10. Погромская М.Н. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов В и С у беременных и их влияние на роды и здоровье новорожденного: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 19 с.
11. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность: монография. - СПб.: СПбмапо, 2005. - 208 с.
12. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции: учебное пособие. - М.: Мед. информ. агентство, 2006 -176 с.
13. Zanetti A.R., Tanzi Е., Semprini А.Е. Hepatitis C in pregnancy and mother -to -infant transmission of HCV, congenital and other related infectious disease of the newborn. Ed. Isa K. Mushahwar. - 2007. - P. 153-171.