2012 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей до настоящего времени остаются одной из ведущих проблем клинической медицины, поскольку многие вопросы, связанные с механизмом развития, хронизации и появлением осложнений, не раскрыты до настоящего времени [1, 5, 9]. Нарушения формирования оральной толерантности, пищевая непереносимость (ПН) в настоящее время занимают ведущее место среди причин развития хронической патологии кишечника в детском возрасте. Критерии диагностики заболеваний, сопровождающихся явлениями пищевой непереносимости и нарушением кишечного всасывания, основываются на анализе данных анамнеза, комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования [2, 3, 6]. Данные лабораторного исследования и клиническая симптоматика имеют выраженные различия и зависят от обширности поражения желудочно-кишечного тракта. Для совершенствования диагностики ПН, определения ранних критериев заболевания и динамического контроля над состоянием больного в педиатрической практике необходимо более широкое использование неинвазивных диагностических методов с применением более эффективных маркеров [1, 4, 6, 9].

В последнее время большие надежды возлагаются на внедрение в практику исследований, основанных на определении биологических маркеров воспаления, одним из которых является фекальный кальпротектин (ФК) [4, 7]. Полученный непосредственно из кишечника, ФК объективно указывает на наличие или отсутствие воспаления, а также по его уровню можно судить о степени выраженности воспалительного процесса. Как потенциальный маркер локального воспаления в кишечнике, ФК имеет ряд преимуществ: он не подвержен воздействию протеолитических ферментов, и его концентрация не изменяется даже при хранении кала в течение 7 дн. при комнатной температуре [4, 8].

Имеются немногочисленные исследования, посвященные изучению роли ФК в патогенезе ряда заболеваний пищеварительного тракта у детей [4], однако в доступной нам литературе не удалось выявить данных об его состоянии при пищевой непереносимости у детей.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики уровня фекального кальпротектина в зависимости от структурно-функционального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой непереносимостью.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 28 детей с явлениями пищевой непереносимости лактозы в возрасте от 1,5 до 12 мес. (I группа). До поступления в стационар все дети в течение 3-8 нед. имели персистирующую диарею, у всех отсутствовал эффект от амбулаторно проводимой диетотерапии. На момент установления диагноза все дети находились исключительно на грудном вскармливании. Группу сравнения (II группа, контроль) составили 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Всем детям осуществлено комплексное клинико-иммунологическое, биохимическое и функциональное обследование в динамике. У всех детей проводили многократное копрологическое исследование, определяли кальпротектин в кале в динамике заболевания: в 1 сут, на 5-7 дн. в динамике заболевания и в стадии клинико-лабораторной ремиссии на 14-17 дн. В периоде выраженных клинических проявлений с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глютеновая энтеропатия, целиакия, гастроинтестинальная аллергия) всем пациентам была проведена эзофагогастроеюноскопия с энтеробиопсией.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показало, что все пациенты I группы имели пищевую непереносимость различной степени выраженности. У детей с ПН (28 чел.) регистрировали: учащенный стул водянистого характера, пенистый, с кислым запахом (100%), срыгивания у 24 (85,7%), рвоту у 4 (14,28%). Для пациентов были характерны метеоризм (в 92,16% случаев), флатуленция (87,04%), кишечные колики (92,16%). Копрологические нарушения были умеренно выражены: смешанная стеаторея была у 15 детей (53,57%), стеаторея II типа - у 14 (46,08%), амилорея - у 27 (94,72%), креаторея - у 14 (46,08%), переваримая клетчатка - у 19 (58,9%), йодофильная флора - у 24 (87,04%) детей; рН кала составлял 5,47±0,32.

Средние концентрации кальпротектина в образцах стула у детей с ПН и у детей из группы сравнения составили 336,41±33,05 и 58,38±8,05 мкг/г соответственно (p<0,001). При изучении кальпротектина в динамике заболевания было установлено, что высокие цифры с нечеткой тенденцией к нарастанию данного показателя (p=0,06) зарегистрированы на 5-7 дн. нахождения в стационаре, на 14-17 сут при стабилизации состояния отмечалось уменьшение продукции кальпротектина (p<0,001; рисунок).

 Динамика фекального кальпротектина у детей с ПН
Примечания. * - достоверность различий с показателями контрольной группы; ** - достоверность различий с контрольной группой и с предыдущим этапом.

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки показало наличие у 19 (67,85%) пациентов очаговой гиперемии и отека, 8 (28,57%) детей имели дополнительно изменения, описанные в виде симптома "манной крупы", проявление которого усиливалось в дистальном направлении. Гистологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки показало, что у 12 (42,85%) больных отмечалось небольшое уменьшение длины ворсин до 487,8±2,0 мкм, без углубления крипт (171,8±6,6 мкм). Специфических изменений структуры кишечных ворсин и энтероцитов при ПН выявлено не было. В собственной пластинке слизистой оболочки при гистологическом исследовании отмечалось нарастание клеточной плотности за счет межэпителиальных лимфоцитов и плазматических клеток. Исследование структурных особенностей слизистой тонкой кишки выявило энтероциты, в цитоплазме которых определялось большое количество митохондрий, рибосом, эндоплазматичекого ретикулума.

Выявлены умеренные прямые корреляционные связи между наличием структурных повреждений слизистой оболочки кишечника у детей с ПН и уровнем фекального кальпротектина.

Участие в осуществлении основных метаболических и барьерных функции, поддержании межорганных и межсистемных связей определяет важную роль кишечника в адаптационных реакциях организма. Одним из важнейших условий развития пищевой непереносимости является нарушение пищеварительного барьера, селективно защищающего организм от антигенных субстанций. В этой защите играют большую роль структурно-функциональная состоятельность эпителиального барьера и напряженность местного иммунного ответа. Наше исследование показало, что в механизмах компенсации происходящих нарушений принимают участие некоторые мембранные, лизосомальные и митохондриальные ферменты, локализованные в энтероцитах. Обнаруженное при гистологическом исследовании собственной пластинки слизистой оболочки нарастание клеточной плотности за счет межэпителиальных лимфоцитов и плазматических клеток, выявление энтероцитов с большим количеством митохондрий, рибосом, эндоплазматичекого ретикулума свидетельствуют о компенсаторной реакции и большой физиологической нагрузке клеток. Нарушение структурно-функционального состояния кишечника сопровождается существенным увеличением содержания кальпротектина у детей с ПН, что свидетельствует о непосредственном участии этого белка в механизмах повреждения желудочно-кишечного тракта. Высокое содержание кальпротектина в кале сохраняется в динамике заболевания и имеет отчетливую тенденцию к снижению при нормализации клинической и морфофункциональной картины заболевания.

Выводы

Таким образом, определение содержания кальпротектина в образцах стула является неинвазивным критерием диагностики развития структурно-функционального повреждения кишечника у детей. Отсутствие противопоказаний позволяет использовать анализ содержания кальпротектина как в острый период, так и в период ремиссии.

Работа выполнена при поддержке Федеральной целевой программы "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы" в рамках гранта по Госконтракту №16.512.11.2072.

Литература

1. 1. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А. и др. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 6. - С. 68-75.
2. 2. Вохмянина Н.В. Целиакия и метаболические нарушения // Клинико-лабораторный консилиум. - 2011. - № 1.- С. 15-19.
3. 3. Корниенко Е.А., Ломакина Е.А., Калинина Н.М. и др. Иммунологические особенности воспалительных заболеваний кишечника у детей и их клиническое значении // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 42-47.
4. 4. Татьянина О.Ф., Потапов А.С., Намазова Л.С. и др. Фекальный кальпротектин - маркер кишечного воспаления при заболеваниях кишечника у детей // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т. 5, № 3. - С. 13-19.
5. 5. Шуматова Т.А., Приходченко Н.Г. Нутритивная недостаточность в патогенезе пищевой интолерантности у детей // Рос. науч. журнал. - 2011. - Т. 24, № 5. - С. 290-295.
6. 6. Шумилов П.В. Нерешенные вопросы патогенеза воспалительных заболеваний кишечника у детей. Роль пристеночной микрофлоры кишечника // Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т. 7, № 5. - С. 54-58.
7. 7. Carroccio A., Jacono G., Cottone M. Diagnostic Accuracy of Fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children // Clinical Chemistry. - 2003. - № 49. - Р. 861-867.
8. 8. Grover M., Herfarth H. The functional-organic dischotomy: posrtinfectious irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease-irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 7, № 1. - P. 48-53.
9. 9. Longstresh G.F., Thompson W.G., Chey W.D. Functional bowel disorders // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, № 5. - Р. 1480-1491.