2013 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Одним из основных факторов, приводящих как к образованию, так и к ущемлению наружных грыж живота, является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД) [4]. Данный фактор оказывает значительное патологическое влияние на жизненно важные системы организма [1, 3, 10]. У больных с печеночной патологией главнейшей причиной образования и последующего ущемления наружных грыж в слабых местах передней брюшной стенки, особенно в области пупочного кольца, является повышение ВБД в результате отечно-асцитического синдрома (ОС) [2, 6, 8]. В итоге последствия для организма, связанные с ущемлением грыж (УГ) у данной категории пациентов и у больных без печеночной патологии могут отличаться [5, 6, 7, 9].

Цель - выявить клинические особенности течения УГ у больных с ОС.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базах хирургического отделения клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и 5-го хирургического отделения городской больницы № 15 г. Санкт-Петербурга. Проведен ретроспективный анализ 30-ти историй болезни больных, средний возраст пациентов составлял 56,7 лет, большинство исследованных (63,3 %) - женщины. Сформированы 2 группы: основная (n=15) - больные с УГ и наличием ОС и группа контроля (n=15) - больные с УГ без ОС. По локализации грыжи распределились следующим образом: пупочная встречалась у 11-ти, паховая - у 1-го, пахово-мошоночная - у 1-го и послеоперационная вентральная - у 2-х больных соответственно в каждой из групп.

У всех больных основной группы причиной ОС являлось обострение хронического вирусного гепатита, для его верификации выполнялось исследование крови на специфические маркеры.

Результаты и обсуждение

При госпитализации больные основной группы поступали в более тяжелом состоянии, что было обусловлено наличием печеночной недостаточности. При этом помимо ОС у 5-ти больных этой группы имелись заболевания сердечно-сосудистой, у 2-х - дыхательной, у 4-х - пищеварительной, у 2-х - мочевыделительной систем, у 1-го пациента имелся сахарный диабет II-го типа. В группе контроля сердечно-сосудистая патология встречалась в 10-ти, дыхательная - в 4-х случаях, у 2-х больных имелось ожирение, у 1-го - сахарный диабет II-го типа. Данные о состоянии больных при госпитализации приведены в таблице.

ОС чаще наблюдался у больных с неверифицированным гепатитом (5 человек) и гепатитом В (5 человек).

У 12-ти пациентов основной группы ущемление грыжи на фоне ОС произошло во время стационарного лечения в инфекционном отделении в период от 1 до 15 суток. Оперативному вмешательству были подвергнуты 14 человек (93,3 %). У 1-го больного с ОС на фоне неверифицированного гепатита произошло самостоятельное разущемление паховой грыжи, после наблюдения больной выписан с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке. В период до 6-ти часов с момента ущемления прооперированы 7, от 6-ти до 12-ти - 1, от 12-ти до 24-х - 4 и свыше 24-х часов - 1 пациент. В 12-ти случаях операция производилась под эндотрахеальным, в 2-х - под внутривенным наркозом и местной анестезией соответственно.

В группе контроля оперативное вмешательство выполнено у всех пациентов. В период до 6-ти часов с момента ущемления прооперированы 4, от 6-ти до 12-ти - 5, от 12-ти до 24-х - 2 и свыше 24-х часов - 4 пациента. 9 больных прооперированы под эндотрахеальным наркозом, 5 - под местной и 1 - под спинномозговой анестезией.

Осложнения ущемленной грыжи у больных основной группы отмечались у 4-х больных (28,5 %). Клиника острой кишечной непроходимости наблюдалась у 1-го пациента. Данный больной изначально был госпитализирован в профильное отделение по поводу неверифицированного гепатита с ОС. На 3-и сутки стационарного лечения в связи с диспепсическими явлениями, болями в пупочной области он был осмотрен хирургом, выставлен диагноз ущемленной послеоперационной вентральной грыжи (в анамнезе аппендэктомия, устранение спаечной кишечной непроходимости). Выполнена лапаротомия, герниотомия, резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтеро анастомоза и декомпрессией ЖКТ назоинтестинальным зондом. Развитие на 6-е сутки после первичной операции клинической картины перитонита потребовало выполнить релапаротомию, ререзекцию тонкой кишки и лапаростомию (интраоперационно отмечены явления ишемического колита с перфорацией ободочной кишки). На 2-е сутки после повторной операции наступил летальный исход.

Флегмоной грыжевого мешка осложнилось ущемление пупочной грыжи у 1-й больной с ОС на фоне хронического гепатита В. Пациентка прооперирована на 4-е сутки с момента ущемления. Выполнена герниолапаротомия с ревизией органов брюшной полости и резекция большого сальника. Больная выписана на 30-е сутки после операции.

Перфорация грыжевого мешка на фоне его некроза выявлена при ущемлении пупочной грыжи у 2-х больных (с неверифицированным гепатитом и гепатитом В+С). Пациенты прооперированы в сроки 12,5 и 24 часа с момента ущемления, после устранения ущемления и герниотомии выполнена пластика грыжевых ворот по Мейо и Сапежко. Больные выписаны на 5-е и 8-е сутки после операции.

Длительность пребывания в хирургическом отделении больных основной группы составляла в среднем 25 суток. Из них выписано 10 человек. 2-е пациентов с не верифицированным и гепатитом В+С в дальнейшем были переведены в инфекционное отделение для проведения интенсивной терапии с белковой коррекцией. Летальный исход наступил в 3-х случаях. Все больные первоначально были госпитализированы в инфекционное отделение с клиникой ОС, при этом у 1-го пациента верифицирован гепатит С, в 2-х остальных случаях этиологию гепатита выявить не удалось. Ущемление произошло в сроки от 3-х до 13-ти суток стационарного лечения. Двое больных прооперированы по поводу ущемленной пупочной грыжи, при этом у 1-го пациента отмечалась перфорация грыжевого мешка на фоне его некроза, 1 больной прооперирован по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Летальный исход наступил в период от 6-ти до 16-ти часов после оперативного вмешательства, причиной явилась декомпенсация хронического гепатита с развитием полиорганной недостаточности.

В группе контроля осложнение ущемленной грыжи - перитонит на фоне гангрены и перфорации поперечной ободочной кишки - развилось у 1-го больного (6,7 %). Данный пациент госпитализирован с клинической картиной ущемленной послеоперационной вентральной грыжи (в анамнезе операция по типу Гартмана по поводу дивертикулеза толстого кишечника, устранение вентральной грыжи, аппендэктомия). Через 6 часов от начала заболевания выполнена герниолапаротомия с обструктивной резекцией поперечной ободочной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Смерть наступила на 1-е сутки после операции, причиной являлась декомпенсация тяжелой соматической патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, постоянная форма мерцательной аритмии, бронхиальная астма). Релапаротомий в данной группе не было. Средняя длительность стационарного лечения больных данной группы составила 8 суток.

Выводы

1. Больные с ОС, в том числе находящиеся на лечении по поводу нехирургической патологии, требуют повышенной настороженности в связи с возможностью ущемления имеющихся наружных грыж передней брюшной стенки.
2. Характер осложнений ущемленной грыжи на фоне ОС не имеет явной связи с формой гепатита.
3. ОС является причиной ущемления грыж брюшной стенки, которые протекают в более тяжелых формах вследствие развития синдрома взаимного отягощения.
4. Основной причиной летальных исходов у больных с ОС является декомпенсация хронического гепатита с развитием полиорганной недостаточности.
5. Учитывая особенности течения хронического вирусного гепатита, связанные с наличием ОС или угрозой его развития, выполнение пластики грыжевых ворот предпочтительно осуществлять местными тканями.

Литература

1. 1. Волкович О.В. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функциональное состояние организма: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Бишкек, 2007. - С. 24-25.
2. 2. Чуб Р.В. Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - С. 19-20.
3. 3. Шеянов С.Д., Кравчук Я.Н., Харитонова Е.А. Синдром интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - 2009. - Сер. 11, вып. 3. - С. 151-163.
4. 4. Beltran M.A., Villar R.A., Cruces K.S. Abdominal compartment syndrome in patients with strangulated hernia // Hernia. - 2008. - Vol. 12, № 6. - P. 613-620.
5. 5. Carbonell A.M., Wolfe L.G., DeMaria E.J. Poor outcomes in cirrhosis-associated hernia repair: a nationwide cohort study of 32,033 patients // Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 4. - P. 353-357.
6. 6. Douard R., Lentschener C., Ozier Y. et al. Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2009. - Vol. 33, № 6-7. - P. 555-564.
7. 7. Gray S.H., Vick C.C., Graham L.A. et al. Umbilical herniorrhapy in cirrhosis: improved outcomes with elective repair // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol. 12, № 4. - P. 675-681.
8. 8. McKay A., Dixon E., Bathe O. et al. Umbilical hernia repair in the presence of cirrhosis and ascites: results of a survey and review of the literature // Hernia. - 2009. - Vol. 13, № 5. - P. 461-468.
9. 9. Neeff H., Mariaskin D., Spangenberg H.C. et al. Perioperative mortality after non-hepatic general surgery in patients with liver cirrhosis: an analysis of 138 operations in the 2000s using Child and MELD scores // J. Gastrointest. Surg. - 2011. - Vol. 15, № 1. - P. 1-11.
10. 10. Sieh K.M., Chu K., Wong J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Langenbecks Arch. Surg. - 2001. - Vol. 386, № 1. - P. 53-61.