2013 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последнее десятилетие во всем мире отмечается значительный рост хронических вирусных гепатитов с прогрессированием заболевания и развитием цирроза печени (ЦП) [1, 2, 4, 8, 9]. В патогенезе ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и дисфункции эндотелия [3, 7], в результате чего происходит формирование расстройства микроциркуляции практически во всех органах, включая сердце [1, 5, 6, 9]. В настоящее время интенсивно изучаются особенности и характер поражения сердца при данной патологии: ремоделирование миокарда левого желудочка [1], нарушение диастолической функции [2], развитие легочной гипертензии и др. [7]. Между тем, в литературе недостаточно представлены вопросы классификации и механизмы развития дисфункции миокарда и эндотелия при циррозе печени.

В связи с этим, целью нашего исследования было изучение особенностей кардиогемодинамических расстройств у больных с умеренной степенью активности и стадией фиброза ЦП в зависимости от выраженности дисфункции эндотелия.

Материалы и методы

В нашей работе проанализированы результаты обследования 74 пациентов (65 % мужчин, 35 % женщин) с вирусным циррозом печени, проходивших лечение в городской инфекционной больнице г. Читы. Пациенты на момент обследования имели активность ЦП класса В согласно критериям Чайлд-Пью. Средний возраст больных составил 40,3±2,6 лет, длительность заболевания - 4,1±2,01 года. Контрольная группа состояла из 17 здоровых добровольцев. В исследование не включали: пациентов старше 52 лет, эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, хроническим алкоголизмом и тяжелой сопутствующей патологией. Выполнялись тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ (ТДэхоКГ) по стандартной методике в положении больного на левом боку на аппарате "VIVID-5S". Методом ТДэхоКГ определяли движение трикуспидального фиброзного кольца из апикальной позиции. Рассчитывались систолический и диастолические индексы: максимальная скорость второго позитивного пика Sm, максимальная скорость первого негативного пика Em, максимальная скорость второго негативного пика Аm, отношение Еm/Аm, время перед сокращением миокарда ivs. Время релаксации ivr.

Исследование эндотелия проводили в режиме двухмерного сканирования диаметра плечевой артерии (ПА) в покое. Использовали пробу с реактивной гиперемией. Наличие дисфункции эндотелия регистрировалось при значении эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) менее 10 %.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходный диаметр плечевой артерии и скорость кровотока (в покое) у больных с ЦП и пациентов в группе контроля достоверно не отличались. В дальнейшем пациенты с поствирусным циррозом печени были распределили на 3 группы в зависимости от типа эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). В первой группе отмечалось снижение ЭЗВД (увеличение диаметра к исходному менее 10 %) - 39 % больных; во 2-й - диаметр ПА не изменялся (29 %); в 3-й - установлена парадоксальная реакция ПА: в ответ на компрессионную пробу вместо дилатации имела место вазоконстрикция (22 %). В группе здоровых лиц потокозависимая вазодилатация составила 18 %, (таблица).

С целью установления взаимосвязи между типами нарушения ЭЗВД и функциональным состоянием желудочков мы оценили частоту встречаемости диастолической дисфункции (ДД) левого и правого желудочков и выявили, что нарушение диастолического наполнения - довольно частый феномен у больных с ЦП (ДД ЛЖ и ПЖ встречалась у 79 % и 81 % больных, соответственно). При этом распространенность ДД зависела от наличия выраженности эндотелиальной дисфункции (ЭД): в 1-й группе ДД ЛЖ установлена у 40 % пациентов, ДД ПЖ у 50 %; во 2-й - нарушение диастолического наполнения левого и правого желудочков выявлено у 66 % больных; в 3-й ДДЛЖ и ДДПЖ наблюдалась у 75 % и 68 %, соответственно. Из всех известных типов нарушения наполнения желудочков сердца гипертрофический тип наблюдался чаще всего (ЛЖ 51 %, ПЖ 56 %), реже встречался псевдонормальный тип диастолической дисфункции (ЛЖ 26 %, ПЖ 19 %).

В литературе не найдено сведений о нарушениях продольной систолической функции сердца у больных с ЦП, в нашем исследовании она была снижена у 11 % пациентов как в левом, так и правом желудочках, что свидетельствует о скрытой систолической дисфункции миокарда.

При проведение корреляционного анализа установлено, что степень изменения диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией коррелировала со скоростью транстрикуспидального кровотока ПЖ Е/А (r=-0,52, р<0,001) и пиковой скоростью трансмитрального потока Е (r=-0,45, р<0,001). При многофакторном регрессионном анализе выявлена зависимость между продольной систолической скоростью и диаметром плечевой артерии (коэффициент 4,203, р=0,00001).

Таким образом, у пациентов с циррозом печени класса В в результате повреждающего действия вируса гепатита формируются различные варианты ЭЗВД: чем больше выражена эндотелиальная дисфункция, тем значительнее нарушения диастолической функции. Также имеется скрытое нарушение сократительной способности как левого, так и правого желудочков. Патогенетическое участие эндотелиальной дисфункции в формировании нарушения расслабления и сокращения сердца подтверждается установленными корреляционными взаимосвязями.

Выводы

У больных с поствирусным циррозом печени выявлена диастолическая дисфункция как левого (79 %), так и правого (81 %) желудочков. Нарушение функции диастолы зависит от выраженности нарушений ЭЗВД плечевой артерии. У 11 % больных с вирусным ЦП формируется нарушение продольной систолической функции левого и правого желудочков. Выявленные корреляционные взаимосвязи указывают, что кардиогемодинамические расстройства взаимосвязаны с эндотелиальной дисфункцией.

Литература

1. 1. Берестень Н.Ф. Допплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики: автореф. дис…. докт. мед. наук. - М., 2000. - 42 с.
2. 2. Денисов А.А. Оценка функции левого и правого желудочков с позиции структурно-функциональных изменений миокарда у больных хроническими гепатитами и циррозом печени в процессе лечения / А.А. Денисов // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - № 2. - С. 38-45.
3. 3. Леонова М.В. Дисфункция эндотелия и небиволол / М.В. Леонова, Ю.Н. Еремина, Ж.Н. Намсараев и др. // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4. - № 3. - С. 14-18.
4. 4. Морозова Е.И. Кардиогемодинамические нарушения у больных с поствирусным циррозом печени // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 27-30.
5. 5. Осипенко М.Ф. Цирротическая кардиомиопатия // Клиническая медицина. - 2007. - № 9. - С. 80-83.
6. 6. Прибылов С.А. Дисфункция миокарда у больных с циррозом печени / С.А. Прибылов // Сердце. - Т. 5. - № 6. - С. 305-307.
7. 7. Щекотова А.П. Взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции и синдромов возникающих при хронических диффузных заболеваниях печени / А.П. Щекотова, А.В. Туев, В.В. Щекотов и др. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. ХС1. - № 2. - С. 143-148.
8. 8. Lindqvist P., Waldenstrom A., Wikstrom G., Kazzam E. The use of isovolumic contraction ve-locity to determine right ventricular state of contractility and filling pressures. A pulsed Doppler tissue imaging study // European Journal of Echocardiography. - 2005. - Vol. 6. - № 4. - Р. 264-270.
9. 9. Ratti L. Diastolic dysfunction in liver cirrhosis / L. Ratti, E. Redaelli, Guidi C. et. al. // Gastrocnterol hepatol. - 2005. - № 28 (10). - P. 649-655.