2013 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Рост средней продолжительности жизни, в том числе и среди мужского населения, связанный с определенными успехами в лечении основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [13], повышает требования к качеству жизни. Среди различных ее составляющих немаловажное место отводится и сексуальной активности. Вместе с тем, в одном из крупных исследований, изучавших различные стороны старения мужского населения, было установлено, что более половины мужчин старше 40 лет имели различной степени выраженности отклонения со стороны эректильной функции - эректильную дисфункцию (ЭД) [19]. В настоящее время среди различных факторов, способствующих формированию ЭД, васкулогенные причины, такие как атеросклероз и сахарный диабет, выходят на первое место [9, 14]. По данным А.Л. Верткина и др. [1] частота выявления ЭД у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом (СД) составляет от 30 до 67 %. Наоборот, Walczak M., et al. [23] и Seftel A., et al. [20] показали, что практически каждый второй мужчина в среднем возрасте с ЭД имеет артериальную гипертензию (АГ), а каждый четвертый - сахарный диабет 2-го типа. Кроме указанных факторов риска ССЗ, у 42,4 % лиц с ЭД имелась гиперлипидемия, у 23,9 % - сочетание АГ и гиперлипидемии и у 12,8 % - сочетание АГ и СД [20]. По современным представлениям АГ рассматривается как один из важнейших и ведущих факторов риска развития ССЗ, при котором в патологический процесс вовлекается большое количество органов-мишений [15], среди которых выделяют нарушение эректильной функции. Более того, отдельные авторы [17] полагают, что выявление ЭД может указывать на наличие у пациента ССЗ. Последнее обусловлено тем, что факторы риска возникновения эндотелиальной дисфункции и атеросклероза пенильных артерий те же, что и факторы риска ССЗ [11, 12].

Особый интерес вызывают вопросы состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ молодого, трудоспособного возраста из групп экстремальных, напряженных профессий, к которым относятся и офицеры по контракту Вооруженных сил. Во многом это обусловлено с тем, что АГ может негативно влиять на качество выполнения обязанностей военной службы, что в конечном итоге связанно с безопасностью и обороноспособностью нашей страны [8]. Поэтому изучение различных аспектов АГ у данной категории лиц имеет не только научное, но и непосредственное прикладное значение.

Цель работы состояла в оценке андрогенного статуса, эректильной функции и эндотелийзависимой (ЭЗВД) вазодилатации пенильных артерий у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск Восточного военного округа с гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, степени, длительности АГ и индекса массы тела.

Материалы и методы

Всего в обследование были включены 63 мужчины молодого возраста (средний возраст 37,1±2,3 года), офицеры сухопутных войск Восточного военного округа. Из них у 44 человек имела место гипертоническая болезнь (ГБ). ГБ 1-й стадии была у 23 (52,3 %), 2-я стадия - 21 (47,7 %) пациентов. Стадию ГБ устанавливали согласно критериям ВНОК 2010 года по наличию или отсутствию гипертрофии миокарда левого желудочка определяемую при ЭХОКГ. АГ I-й степени была у 21 (47,7 %) и II-й степени - у 23 человек (52,3 %). Кроме того, все пациенты с ГБ были разделены, по длительности заболевания до 5 лет (в среднем - 2,2±0,2 года) и свыше 5 лет (в среднем - 6,7±0,5 года) и индексу массы тела (ИМТ ≤24 кг/м² и ИМТ >24 ≤29,9 кг/м²).

Контрольную группу составили 19 мужчин с нормальными показателями артериального давления (АД). Обе группы были сопоставимы по возрасту, военно-учетной специальности и по таким факторам риска, как курение, физическая активность и употребление алкоголя. Все мужчины были женаты. Критериями включение в исследование были: наличие ГБ 1-й и 2-й стадии, впервые выявленной или без постоянной гипотензивной терапии; возраст не старше 44 лет; согласие пациента на проведение исследования; отсутствие критериев исключения. Критерии исключения: возраст старше 44 лет; наличие хронической сопутствующей патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), злокачественных нарушений ритма сердца, СД, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, воспалительных и инфекционных заболеваний, ожирение ИМТ ≥30 кг/м²); наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, и другой урологической патологии; симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Всем пациентам с ГБ проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью автоматической амбулаторной системы Bplab ("Петр Телегин"). Полученные параметры анализировали отдельно в дневное (д) и ночное (н) время в соответствии с принятыми критериями [7]. Оценку эректильной функции осуществляли путем анкетирования с помощью международного опросника эректильной функции - МИЭФ по 5-ти балльной шкале от 0 до 5 [18], андрогенный статус - с помощью стандартной международной анкеты "Опросник симптомов старения мужчины" (AMS - Aging Male Screening) в баллах [5]. Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевых и пенильных артерий осуществляли с помощью линейного датчика 7,5 Мгц на аппарате "Simens Sonoline 1700" по методу D. Celermajer, et al. [10] и Е.Б. Мазо и др. [6] с расчетом процента увеличения диаметра кавернозных артерий (ПУДКА). Определяли содержание в крови общего тестостерона (ОТ), секс-стероид-связывающего глобулина (СССГ) и рассчитывали индекс свободного тестостерона (ИСТ), липидный спектр. Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistica. Использовали вычисление средних и стандартных ошибок. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Оценку достоверности различий проводили с использованием t-критерия Стъюдента. Результаты признавались значимыми при p≤0,05. Для определения связи между воздействием факторов риска и вероятностью развития ЭД рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95 % доверительный интервал (95 % ДИ).

Результаты и обсуждение

В целом по всей группе, по данным опросника МИЭФ, у мужчин молодого возраста с ГБ имело место статистически значимое снижение количества баллов в сравнении с лицами с нормальным АД. Расчет отношения шансов (ОШ) показал, что вероятность наличия эректильной дисфункции у мужчин молодого возраста с ГБ в сравнении с лицами с нормальным АД составила 7,54 (95% ДИ 0,39-26,6). При этом нарушения эректильной функции по результатам МИЭФ были присущи только лицам со 2-й стадией ГБ, II-ой степенью АГ и избыточной массой тела (ИМТ >24 ≤29,9 кг/м²), независимо от длительности заболевания (табл. 1). Согласно опроснику AMS в целом по группе у данной категории мужчин с ГБ в отличие от лиц с нормальным АД наблюдался легкий андрогенный дефицит, который был характерен для 2-й стадии болезни, но не зависел от степени АГ, длительности заболевания и ИМТ (табл. 1). Определение ОШ показало, что наличие у молодых мужчин повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность развития симптомов андрогенного дефицита в 6,46 раз (95 % ДИ 0,39-9,33). Указанная вероятность возрастала при 2-й стадии ГБ - в 11,3 (95 % ДИ 0,39-11,6), II-й степени АГ - в 9,27 (95 % ДИ 0,39-11,1) и длительности заболевания свыше 5 лет - в 10,2 (95 % ДИ 0,38-16,6).

Легкий андрогенный дефицит у пациентов с ГБ молодого возраста сочетался со статистически значимым снижением содержания ОТ в крови, в основном у лиц со II-й степенью АГ и избыточной массой тела (табл. 2). Поскольку содержание ОТ крови не всегда отражает истинный андрогенный статус, в связи с этим, возникает необходимость определения белка плазмы крови, который участвует в связывании/транспорте тестостерона (СССГ) и расчете ИСТ. Определение СССГ выявило его значимый рост у мужчин со 2-й стадией ГБ, II-й степенью АГ, длительностью заболевания свыше 5 лет и избыточной массой тела. Это способствовало тому, что именно у данных подгрупп пациентов с ГБ происходило достоверное снижение ИСТ (табл. 2). Установлена умеренной силы прямая корреляционная связь между содержанием СССГ и количеством баллов по AMS (r=0,324) и ИСТ и количеством баллов по МИЭФ (r=0,315).

При оценке ЭЗВД пенильных артерий оказалось, что в целом по всей группе офицеров молодого возраста с ГБ, средний ПУДКА был статистически значим, на треть меньше, чем у лиц с нормальным АД. У 34 (77,3 %) из 44 обследованных молодых мужчин с ГБ он не превышал 50 % от исходного, то есть порогового значения, которое считается высокочувствительным и специфичным для диагностики васкулогенной ЭД [2]. Снижение ЭЗВД пенильных артерий у мужчин с ГБ происходило при обеих стадиях заболевания, I-й и II-й степенях АГ, независимо от длительности анамнеза ГБ и ИМТ. Имела место отчетливая тенденция к нарастанию дисфункции эндотелия пенильных артерий с увеличением стадии и длительности ГБ и ИМТ, которая становилась достоверной при увеличении степени повышения АД (табл. 3). Параллельно со снижением ЭЗВД пенильных артерий аналогичную ситуацию наблюдали и со стороны плечевых артерий (табл. 3).

В настоящее время ЭД считается независимым и самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых событий (ССС). Мета анализ из 14 исследований, включающих 92 757 участников показал, что наличие ЭД, против ее отсутствия, увеличивало ОР развития основных ССС в 1,44 раза, развитие инфаркта миокарда - в 1,62 раза, цереброваскулярных событий - в 1,39 и общей смертности - в 1,25 раза. При этом ОР развития указанных неблагоприятных событий был выше для лиц молодого возраста [22]. В нашем случае речь идет о мужчинах молодого возраста, которые имеют множественные факторы риска - АГ, курение, избыточную массу тела. Как было показано ранее, наличие у них, при прочих равных условиях, только повышенного АД, увеличивало вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,4 раза и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) - почти в 10 раз в сравнении с лицами с нормальным АД, а сочетание с АГ и ожирением, в отличие от их сверстников только с АГ, ОШ развития сосудистой патологии (ИБС и атеросклероза периферических артерий) возрастало в 2 раза, ЦВЗ - в 4 раза [3]. В связи с этим, оценка состояния эректильной функции у данной категории мужчин с АГ приобретала особое значение. То, что именно повышенное АД, оказывало негативное воздействие на эректильную функцию у обследованной группы пациентов, подтверждалось наличием корреляционных связей между вариабельностью САД и ДАД и количеством баллов по шкалам МИЭФ (варСАДн/МИЭФ r=-0,414; варДАДн/МИЭФ r=-0,251) и AMS (варСАДд/ AMS r=0,279; варСАДн/AMS r=0,25; варДАДн/AMS r=0,294).

Известно, что андрогенный дефицит в значительной мере зависит от возраста мужчины. При этом примерно уже 30 % мужчин в возрастном интервале от 45 до 55 лет имеют снижение содержания общего тестостерона в крови [16]. В нашем исследовании имели дело с мужчинами, средний возраст которых не превышал 40 лет, но у них уже наблюдалось снижение содержания ОТ и ИСТ, что, возможно, было обусловлено целым комплексом факторов, немаловажное место среди которых занимала АГ.

Доказано, что одним из важнейших механизмов формирования и прогрессирования АГ является дисфункция сосудистого эндотелия, которая носит системный характер [21]. Ранее нами было показано, что у мужчин молодого возраста с ГБ по сравнению с лицами с нормальным АД имела место нарушенная ЭЗВД плечевой артерии и ауторегуляция тонуса среднемозговых артерий [3]. Поэтому, выявленный у наших пациентов с АГ, сниженный ПУДКА является локальным проявлением системной дисфункции сосудистого эндотелия. Проведенный корреляционный анализ показал, что на нарушение ЭЗВД пениальных артерий, как и плечевой артерии, в основном оказывало влияние повышенное диастолическое давление, поскольку именно между средними значениями ДАД как в дневное, так и в ночное время была установлена отрицательная, средней силы корреляционная связь (срДАДн/ПУДКА r=-0,391, варДАДс/ПУДКА r=-0,237, варДАДд/ПУДКА r=-0,305, варДАДн/ПУДКА r= 0,267, ИВДАДн/ПУДКА r=-0,467).

Выводы

У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с гипертонической болезнью, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место легкая эректильная дисфункция, проявляющаяся в уменьшении количества баллов по шкале МИЭФ и увеличении числа баллов по шкале AMS.

Эректильная дисфункция у данной категории пациентов возникала при II-й степени АГ, 2-й стадии ГБ, избыточной массе тела и не зависела от длительности заболевания.

В указанных подгруппах больных ГБ наличие эректильной дисфункции сочеталось со снижением индекса свободного тестостерона.

У данной категории пациентов уже при 1-й стадии заболевания, I-й степени АГ, независимо от ее длительности и ИМТ установлена сниженная эндотелийзависимая вазодилатация пенильных артерий, обусловленная, по результатам корреляционного анализа, суточными нарушениями вариабельности АД.

Литература

1. 1. Верткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В. и др. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10. - № 28 - С. 32-36.
2. 2. Гаметов С.И., Иремашвили В.В. Исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий в диагностике артериогенной эректильной дисфункции // Андрология и генитальная хирургия. -2006. - № 4. - С. 25-29.
3. 3. Давидович И.М., Афонасков, Зубок В.А. и др. Сердечно-сосудистая патология у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: влияние артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска // Сonsilium-medicum. - 2010. - № 1(12). - С. 19-22
4. 4. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 2. - С. 35-41.
5. 5. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. - М.: OGGI Production. - 1999. - 88 с.
6. 6. Мазо Б.Е., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. и др. Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Урология. - 2005. - № 4. - С. 64-96.
7. 7. Рогоза А.Н., Агальцов М.В., Сергеева М.В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. - Нижний Новгород: ДЕКОМ. - 2005. - 64 с.
8. 8. Симоненко В.Б., Каракозов А.Г., Никитина И.Б. и др. Распространенность начальных форм ишемической болезни сердца в зависимости от факторов риска у военнослужащих опасных профессий // Клин. мед. - 2008. - № 2. - С. 19-22.
9. 9. Barrett-Connor E. Cardiovascular risk stratification and cardiovascular risk factors associated with erectile dysfunction: assessing cardiovascular risk in men with erectile dysfunction // Clin. Cardiol. - 2004. - Vol. 27. - № 4 (Suppl 1.) - P. 18-13.
10. 10. Celermajer D.S. Testing endothelial function using ultrasound // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1998. - Vol. 32 ( Suppl. 3.) - Р. 29-32.
11. 11. Kloner R.A. Erectile dysfunction in the cardiac patient // Compr Ther. - 2004. - Vol. 30. - № 1. - P. 50-54.
12. 12. Kloner R.A., Mullin S.H., Shook T., et al. Erectile dysfunction in the cardiac patient: how common and should we treat? // J. Urol. - 2003. - Vol. 170. - № 2. - Pt 2. - P. 46-50.
13. 13. Lozano R., et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. - 2012. - Vol. 380. - P. 2095-128.
14. 14. Лу Т. Нарушения половой функции у мужчин // Глава 47 из книги "Урология по Дональду Смиту". - М.: Практика, 2004. - 430 с.
15. 15. Mancia G., S. Laurentb, E. Agabiti-Roseic et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. of Hypertension. - 2009. - Vol. 27. - Р. 2121-2158.
16. 16. Mulligan T., Frick M.F., Zuraw Q.C., et al. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM Study // Int J Clin Pract. - 2006. - Vol. 60. - P. 762-769.
17. 17. O`Kane P.D., Jackson G. Erectile dysfunction, is there silent obstructive coronary artery disease? // Int. J. Clin. Prac. - 2001. - Vol. 55. - P. 219-220.
18. 18. Rosen R.C, Riley A., Wagner G., et al. Тhe international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // Urology. - 1997. - Vol. 49(6). - P. 822-30.
19. 19. Rosen R.C., Fisher W.A., Eardley I., et al. Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study.The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in he general population // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20. - № 5. - P. 607-617.
20. 20. Seftel A.D., Sun P., Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction // J Urol. - 2004. - Vol. 171. - № 6. - Pt 1. - P. 2341-2345.
21. 21. Quyyumi A.A., Patel R.S. Endothelial Dysfunction and Hypertension. Cause or Effect? Hypertension. - 2010. - Vol. 55. - Р. 1092-1094.
22. 22. Vlachopoulos C.V., Dimitrios G. Terentes-Printzios N.K. et al. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. - 2013. - Vol. 6. - P. 99-109.
23. 23. Walczak M.K., Lokhandwala N., Hodge M.B., et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction // J. Gend. Specif. Med. - 2002. - Vol. 5. - № 6. - P. 19-24.