2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Снижение упруго-эластичных свойств артерий (артериальная ригидность) как результат старения артери-альной стенки является независимым предиктором сердечно-сосудистого риска. В ряде исследований было пока-зано, что в дополнении к возрасту ряд других факторов может влиять на артериальную жесткость [12, 14]. Среди факторов сердечно-сосудистого риска повышенное артериальное давление (АД) связано с повышенной жестко-стью, при этом, у лиц с артериальной гипертензией (АГ) прогрессирование жесткости артерий с возрастом проис-ходит быстрее, чем у нормотоников [9]. Еще одним важным фактором сердечно-сосудистого риска является куре-ние, отрицательные эффекты которого на сосудистую стенку также установлены [10, 13]. Однако практически все исследования по оценке структуры и функции артериальных сосудов у лиц с нормальным АД и при АГ были про-ведены на пациентах старших возрастных групп. Имеются лишь единичные исследования, посвящённые оценке артериальной ригидности у мужчин молодого возраста [4, 6, 10].

Цель нашей работы состояла в оценке влияния различных факторов сердечно-сосудистого риска на по-казатели жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у лиц с нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией молодого возраста.

Материалы и методы

Всего обследованы 231 человек молодого возраста (средний возраст - 30,6±1,6 года), из которых мужчин - 135 (58,4 %) и женщин - 96 (41,6 %). Из всей группы 92 человека (39,8 %), мужчины и женщины поровну, были курильщиками (средний стаж курения - 8,4±2,7 года), остальные 139 человек (60,2 %) никогда не курили. У 83 (35,9 %) пациентов (57 мужчин и 26 женщин) имела место АГ 1-й степени, у остальных 148 человек (64,1 %) - нормальное АД. Среди лиц с нормальным АД 79 человек имели высокое нормальное АД [8]. Выделение данной группы было обусловлено тем, что у них, в отличие от лиц с оптимальным АД, существует повышенный риск не-благоприятных сердечно-сосудистых событий [15]. Критериями включения в исследование был возраст не старше 35 лет, нормальное АД или впервые выявленная/нелеченная АГ 1-й степени. Критерии исключения: возраст стар-ше 35 лет, АГ 2-3-й степени, симптоматический характер гипертензии, наличие ассоциированных состояний и/или тяжелой сопутствующей патологии (ожирение, ХОБЛ, атеросклероз сонных и/или периферических артерий, пато-логия печени).

Оценка жёсткости сосудистой стенки проводилась методом объёмной сфигмографии на аппарате VaSera-1000 ("Furuda Denshi", Япония). Определяли скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (PWV), сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) [16, 17] и индекс аугментации (AIХ). Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии (СМА) выявляли методом дуплексного сканиро-вания на аппарате SONOLINE SI-450 ("Siemens", Германия). Определяли усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) с последующим проведением функциональных проб. Тест миогенной направленно-сти: показатель ТАМХ до и через 3 минуты после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Индекс реак-тивности (ИР) рассчитывали как отношение исходной ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Гиперкапническую пробу (метаболический тест) проводили с задержкой дыхания на 30 секунд с оценкой указанных показателей через 3 минуты ИР - отношение ТАМХ после пробы к исходной ТАМХ [5]. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии измеряли по стандартной методике в В-режиме по задней стенке проксимальнее бифуркации на 1 см. Cуточное мониторирование АД (СМАД) проводили автоматической амбулаторной системой суточного мониторирования BPLab МнСДП-2 (ООО "Петр Телегин", Россия) с определением профиля и параметров АД [7]. Вегетативный статус оценивали с помощью вариабельности ритма сердца (ВРС) на комплексе "Реан-поли" (Медиком, Россия). Анализировали следующие параметры: индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) [2]. Определяли содержание общего холестерина (ОХ) крови и оценивали индекс массы тела (ИМТ). Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistics. Использовали вычисление средних и стандартных ошибок. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Оценку достоверности различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента при p≤0,05. Для определения связи между воздействием факторов риска и вероятностью развития ЭД рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95 % доверительный интервал (95 % ДИ).

Результаты и обсуждение

Для оценки влияния основных факторов сердечно-сосудистого риска вся исследуемая когорта была раз-делена на подгруппы в зависимости от величины АД и наличия фактора курения. Молодые люди в анализируе-мых группах были сопоставимы по возрасту, полу, частоте сердечных сокращений (ЧСС), ИМТ и содержанию ОХ в крови (табл. 1). Вместе с тем, имела место достоверная разница в средних значениях систолического АД (САД) по данным офисного измерения между группами с оптимальным АД и группами с высоким нормальным АД и АГ 1-й степени, независимо от фактора курения. Диастолическое АД (ДАД) было достоверно выше у па-циентов с АГ 1-й степени по отношению к другим группам (табл. 1).

Данные офисного измерения АД подтвер-ждались результатами СМАД, где между выделенными группами, независимо от наличия или отсутствия куре-ния имели статистически значимые различия по среднесуточным значениям САД и ДАД, а также "нагрузке давлением" - индексу времени (ИВ) САД и ДАД в дневное и ночное время (табл. 2).

Изучение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий показало, что у здоровых молодых людей с высоким нормальным АД происходило достоверное его утолщение, по сравнению с лицами с оптимальным АД, независимо от фактора курения. Аналогичные результаты были получены у пациентов с АГ 1-й степени, так же вне зависимости от наличия или отсутствия курения (табл. 3). Оценка скорости распростране-ния пульсовой волны (PWV) показала, что у курящих молодых людей с оптимальным АД она была достоверно выше, чем у таких лиц, но некурящих. Повышение АД до уровня высокого нормального у некурящих молодых людей не оказывало достоверного влияния на PWV. Однако в группе курящих с высоким нормальным АД вновь был отмечен достоверный рост PWV, по сравнению с некурящими. Подобная закономерность наблюдалась и у пациентов с АГ 1-й степени по отношению к фактору курения. При анализе другого показателя сосудистой жёсткости, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) было установлено, что его достоверный рост наблюдался в группе курящих по отношению к некурящим, но в большей степени при сочетании наличия курения с ростом АД (табл. 3). Оценка величины индекса аугментации (AIX), отражающего состояние перифе-рического сосудистого сопротивления выявила, что его достоверный рост был наибольшим в группе пациентов с высоким нормальным АД и АГ 1-й степени и курящих. При этом, даже у лиц с оптимальным АД, но курящих AIX имел отчетливую тенденцию к росту, по сравнению с некурящими (табл. 3).

Анализ функциональной способности СМА показал, что у курящих молодых людей с высоким нормаль-ным АД и некурящих с АГ 1-й степени происходило достоверное снижение ИР СМА при проведении миогенной пробы, по сравнению с лицами с оптимальным АД и некурящими. Это нарушение становилось более вы-раженным у пациентов с АГ 1-й степени и курящих. Более того, у курящих лиц с нормальным АД и людей с высоким нормальным АД, но не курящих, отмечали тенденцию к нарушению эндотелий-независимой вазоди-латации СМА в пробе с нитроглицерином (табл. 3).

Не было установлено изменений показателей сосудистой жесткости и реактивности в указанных под-группах в зависимости от ИМТ и содержания ОХ крови. По всей видимости, это было обусловлено с тем, что среди включенных в обследование людей молодого возраста не было лиц с ожирением и значимыми нарушениями липидного обмена.

В настоящее время оценка состояния сосудов как органа-мишени у пациентов с АГ привлекает к себе все больше внимания. Среди различных параметров их оценки артериальная жесткость признана в качестве важного прогностического индекса и потенциальной терапевтической мишени, что нашло свое отражение и в последних Европейских рекомендациях по АГ [8]. Известно, что сосудистая жесткость увеличивается с возрастом, но не зави-сит от исходной величины АД [12]. Считается, что с возрастом происходит вырождение волокон эластина и заме-щение их на коллаген, что делает сосуд более жестким [14]. Особенность нашего исследования заключалось в том, что в него были включены лица молодого возраста, не старше 35 лет. При этом, достоверные различия между выбранными группами были только в наличии или отсутствии фактора курения и различных величинах АД, начиная с высокого нормального или предгипертензии. Доказано, что и исходно повышенное АД у лиц старших возрастных групп, может играть важную роль в изменении структуры сосудистой стенки, ремоделирование которой является результатом воздействия гемодинамического стресса [12, 14]. Другим важным изменяемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений является курение, которое через различные патофизиологические механизмы может влиять на жёсткость различных отделов сосудистого дерева. N.A. Jatoi et al. показали, что у нелеченых больных с АГ среднего возраста имелась достоверная связь между длительностью курения и PWV и AIX [11]. У наших пациентов молодого возраста, во всех группах PWV не выходила за пределы максимально допустимых значений. Однако статистически значимые различия были выявлены в каждой из обследуемых групп именно между курящими и некурящими. Возможно, это было обусловлено тем, что курение, через различные механизмы, в том числе и повышенную активность симпатической нервной системы, могло реализовывать свое отрицательное влияние на сосудистую стенку у данной категории лиц. Определенным подтверждением этому служило наличие различной степени силы обратных корреляционных связей между параметрами ВРС и временем распространения пульсовой волны (РТТ) только у курящих в группе с нормальным АД (ИН/РТТ =-0,603; ВПР/РТТ=-0,645; ИВР/РТТ=-0,615), с высоким нормальным АД (ВПР/РТТ=-0,571) и АГ 1-й степени (ИН/РТТ=-0,238; ИВР/РТТ=-0,312). Таким образом, курение, независимо от уровня АД у лиц молодого возраста, оказывало неблагоприятное воздействие на PWV. Подтверждением этому служат и изменения индекса CAVI и его связь с показателями ВРС в сравниваемых группах (ИН/CAVI=0,409; ВПР/CAVI=0,318; ИВР/ CAVI=0,404 - с нормальным АД, ПАПР/CAVI=0,409 - с высоким нормальным АД и ИН/CAVI=0,416; ВПР/CAVI=0,487 - с АГ 1-й степени). Ранее было показано, что именно индекс CAVI является весьма чувствительным маркером воздействия курения на сосуды [10, 13].

Вместе с тем, и повышение АД вносило свой вклад в изменение артериальной ригидности у людей молодого возраста, на что указывало наличие отрицательной корреляционной связи между отдельными параметрами СМАД и РТТ. Особенно это касалось курящих с высоким нормальным АД (срДАДд/РТТ=-0,641; срДАДд/РТТ=-0,582; ИВДАДд/РТТ=-0,417) и АГ 1 степени, как у некурящих (срСАДд/РТТ=-0,417;срДАДд/РТТ=-0,265; срДАДн/РТТ=-0,305; ИВДАДд/РТТ=-0,408;ИВДАДн/РТТ=-0,40), та и у курящих (срСАДд/РТТ=-0,354; срДАДд/РТТ=-0,484; срДАДн/РТТ=-0,356; ИВДАДд/РТТ=-0,586; ИВДАДн/РТТ=-0,283). Обращает на себя внимание, что на изменения сосудистой жесткости в основном оказывали влияние параметры ДАД, что характерно для лиц молодого возраста [1]. Более того, именно у данных групп пациентов наблюдался самый высокий AIX, что свидетельствовало о повышение тонуса периферических артериол. Это согласуется с нарушениями артериоло-венулярного соотношения, выявленного нами ранее при оценке состояния микроциркуляторного русла у курящих лиц молодого возраста [3].

Курение и повышение АД оказывали практически одинаковое влияние на нарушения эндотелий-независимой вазодилатации СМА, о чем свидетельствовали практически одинаковые ИР СМА в пробе с нитрогли-церином у курящих лиц с нормальным АД и некурящих с высоким нормальным АД, а также курящих с высоким нормальным АД и некурящих с АГ 1-й степени. Наиболее низкие значения ИР МСА были в группе курящих с АГ 1-й степени. Расчёт ОШ показал, что нарушение ауторегуляции тонуса СМА в виде отрицательного типа реакции кровотока в пробе с нитроглицерином у лиц молодого возраста при наличии высокого нормального АД и курения возрастал в 5,39 раз (95 %, ДИ 0,41 - 6,64), а у лиц с АГ 1 степени, некурящих - в 3,46 раза (95 %, ДИ 0,41 - 6,69) по сравнению с лицами с нормальным АД и некурящими.

Выводы

1. У людей молодого возраста из установленных и изменяемых факторов сердечно-сосудистого риска на нару-шения структуры и функции артериальных сосудов значимое влияние оказывают повышенное АД и курение.
2. На структурно-функциональные параметры различных отделов артериального русла повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние вне зависимости друг от друга.
3. У людей молодого возраста с нормальным АД и АГ 1-й степени не установлена связь между структурно-функциональными отклонения со стороны артериальных сосудов и содержанием ОХ крови и индексом массы тела.

Литература

1. 1. Адзерихо И.Э. Артериальная гипертензия: упруго-эластические свойства крупных артериальных сосудов и эффективность антигипертензивной терапии // Медицинские новости. - 2010, № 10. - С. 24-30.
2. 2. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М., 1984. -С. 142-149.
3. 3. Давидович И.М., Жарский С.Л. Влияние курения табака на микроциркуляцию в сосудах бульбарной конъюнктивы у практически здоровых людей молодого возраста // Кардиология, 1982. - T. 22. - № 8. - С. 115.
4. 4. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодо-го возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011, № 2. - С. 35-41.
5. 5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология // Реальное время. - М. - 2003. - С. 100-113.
6. 6. Лямина С.В., Лямина Н.П., Сенчихин В.Н. Вариабельность артериального давления и сосудистый крово-ток в молодом возрасте при артериальной гипертонии // Фундаментальные исследования. - 2009, № 10. - С. 16-20.
7. 7. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения. - Ч. 3. Суточное мониторирование АД (СМАД) // Атмосфера. Кардиология. - 2008, № 4. - С. 15-22.
8. 8. ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension Eur Heart J 3013 doi:10.1093/eurheartj/eht151.
9. 9. Benetos А., Adamopoulos C., Bureau J-M., et al. Determinants of Accelerated Progression of Arterial Stiffness in Normotensive Subjects and in Treated Hypertensive Subjects Over a 6-Year Period. Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1202-120.
10. 10. Hata K., Nakagawa T., Mizuno M., et al. Relationship between smoking and a new index of arterial stiffness, the cardio-ankle vascular index, in male workers: a cross-sectional study. Tobacco Induced Diseases. - 2012. - Vol. 10. - P. 11-16.
11. 11. Jatoi N.A., Jerrard-Dunne P., Feely J., et al. Impact of Smoking and Smoking Cessation on Arterial Stiffness and Aortic Wave Reflection in Hypertension Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 981-985.
12. 12. Kaess, Rong J., Larsonet M.G. Aortic Stiffness, Blood Pressure Progression, and Incident Hypertension // JAMA. - 2012, № 308(9). - P. 875-881.
13. 13. Kubozono T., Miyata M., Ueyama K., et al. Acute and Chronic Effects of Smoking on Arterial Stiffness. Circ J. - 2011. - Vol. 75. - P. 698-70.
14. 14. Payne R.A., Wilkinson I.B., Webb D.J., et al. Arterial Stiffness and Hypertension: Emerging Concepts. Hyper-tension. - 2010. - Vol. 55. - P. 9-14.
15. 15. Takahisa K., Shigeki O., Keiko S., et al. Cardiovascular events increased at normal and high-normal blood pres-sure in young and middle-aged Japanese male smokers but not in nonsmokers. Journal of Hypertension: POST AUTHOR CORRECTIONS, 15 November 2012 doi: 10.1097/HJH.0b013e32835b8d22.
16. 16. Takaki A., Ogawa H., Wakeyama T., et al. Cardio-Ankle Vascular Index Is Superior to Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity as an Index of Arterial Stiffness. Hypertens Res. - 2008. - Vol. 31. - P. 1347-1355.
17. 17. Shirai K., Hiruta N., Song M., et al. Cardio-ankle vascular index (CAVI) as a novel indicator of arterial stiffness: theory, evidence and perspectives // J Atheroscler Thromb. - 2011, № 18(11). - P. 924-938.