2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Церебральный инсульт занимает второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39 %) в России. Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются лидирующей причиной инвалидизации населения. Лишь 8 % выживших больных могут вернуться к прежней работе [9, 10]. Важной вехой в современной ангионеврологии стала разработка концепции дизрегуляции системы гемостаза как универсального патогенетического механизма в развитии и течении ишемического ОНМК.

В последние годы появились сообщения, что в возникновении инфарктов миокарда, ишемических и геморрагических инсультов важная роль отводится лейкоцитам и тромбоцитам [7, 12].

Учитывая сказанное, целью настоящего исследования явилась оценка влияния количества лейкоцитов и агрегационной активности тромбоцитов на исход заболевания у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.

Материалы и методы

В клиническую группу наблюдения методом сплошной выборки были включены больные ОНМК (82 % из них с ишемическим инсультом, 18 % - с геморрагическим), госпитализированные в отделение неврологии и блок интенсивной терапии Краевой клинической больницы г. Чита в первые сутки от начала заболевания. Среди обследованных было 58 мужчин и 57 женщин, средний возраст которых составил 59,5±10,4 лет. Летальный исход заболевания наблюдался в 7 % случаях (женщин - 3, мужчин - 5). Всем больным в день поступления в стационар в общем анализе крови оценивалось наличие и выраженность лейкоцитоза, а также в мазке крови, окрашенном по Романовскому - Гимзе, подсчитывалось общее количество лейкоцитов, способных присоединять к себе эритроциты, то есть количество лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ЛЭА). Оценку агрегационной способности тромбоцитов осуществляли турбидиметрическим методом по G. Born (1962) с помощью лазерного анализатора агрегации Biola (НПФ "Биола", Москва): исследовали спонтанную, АДФ-, адеранлин- и коллаген-индуцированную агрегацию с использованием соответствующих реактивов, выпускаемых ООО "Технология-стандарт" (Барнаул). Дозы индукторов составляли: АДФ - 2,5 мкг/мл, адреналин - 1,25 мкг/мл, коллаген - 1 мг/мл, ристомицин 0,8 мг/л. Все больные по степени тяжести инсульта (согласно шкале NIHDSS) были разделены на три группы: 1-я группа (49 человек) включала больных с легким течением заболевания - до 5 баллов; 2-я группа (44 человека) - пациенты, у которых регистрировалась средняя степень тяжести инсульта - от 5 до 10 баллов; 3-я группа (22 человека) - пациенты с тяжелым инсультом с оценкой более 10 баллов.

Выжившие к 21 суткам пациенты по уровню бытовой активности и повседневной жизнедеятельности (шкала Бартела) были разделены также на три группы: группа А (40 человек) включала больных с оценкой нарушения функций от 100 до 70 баллов - легкой социальной зависимостью; группа В (45 человек) - пациенты, у которых нарушение функций оценивалось от 70 до 50 баллов - умеренной социальной зависимостью; группа С (22 человека) - пациенты с оценкой нарушения функций менее 50 баллов - выраженной социальной зависимостью.

В контрольную группу вошли здоровые резиденты (38 исследуемых) соответствующего возраста (56,8±11,5 лет), не имеющие объективных признаков цереброваскулярной патологии.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2007 с определением значимости различий при достигнутом уровне р<0,05. Для сравнения частот применялись: при нормальном распределении признака - критерий Стьюдента, при ненормальном распределении признака - критерий Манна - Уитни. Анализ взаимосвязи показателей проведен с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 9×10⁹ /л крови) у больных инсультом был зарегистрирован в 37,3 % случаев (43 человека). У 21 % пациентов (15 мужчин и 9 женщин) количество лейкоцитов было менее 12×10⁹ /л, у 10 % (9 мужчин и 2 женщины) - от 12 до 15×10⁹ /л, а у 7 % (5 мужчин и 3 женщин) - свыше 15×10⁹/л. Среди больных ишемическим инсультом лейкоцитоз наблюдался у 33 % (22 мужчин и 9 женщин), тогда как при геморрагическом - у 57 % (7 мужчин и 5 женщин). Среди пациентов c ишемическим нарушением мозгового кровообращения (67 % случаев - 27 мужчин и 36 женщин) и геморрагическим инсультом (43 % случаев - 4 мужчин и 5 женщин), количество лейкоцитов в крови у которых не превышало нормы, в 100 % случаев исход заболевания к 21 суткам был относительно благоприятным (р<0,01). При наличии лейкоцитоза независимо от степени его выраженности летальность составляла р=0,16 (1 мужчина и 1 женщина) среди больных геморрагическим и р=0,1 (2 мужчин и 1 женщина) среди больных ишемическим инсультом (р<0,001). Таким образом, отмечено, что повышенное количество лейкоцитов крови в первые сутки от начала заболевания, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом острого нарушения мозгового кровообращения. Не вызывает сомнений, что у части больных дополнительным фактором увеличения количества лейкоцитов крови, явилось наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний. Однако у большинства больных с лейкоцитозом сопутствующие воспалительные заболевания отсутствовали, либо находились вне обострения. Полученные данные позволяют предположить, что одним из факторов, влияющим на исход заболевания, является сам лейкоцитоз.

Одним из свойств лейкоцитов является способность взаимодействовать с эритроцитами, образуя лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты (ЛЭА). За последние годы показано, что резкое увеличение в крови ЛЭА является неблагоприятным признаком, способствующим нарушению микроциркуляции и осложняющим течение основного заболевания [1, 3, 4, 12]. В контрольной группе в процесс образования ЛЭА в среднем вступает 0,19±0,11×10⁹ лейкоцитов в литре крови, у больных ОНМК в первые сутки заболевания количество ЛЭА увеличивалось в 4-5 раз и соответствовало 0,83±0,66×10⁹ (р<0,005). Образовывать ЛЭА способны лишь активированные лейкоциты, экспрессирующие TF [13, 14, 15]. При этом лейкоциты экспрессируют адгезивные молекулы и выделяют протеолитические ферменты, что способствует разрушению окружающих тканей и усилению процессов коагуляции. Вместе с тем, наличие высокой смертности при лейкоцитозе у больных с ОНМК объясняется способностью белых клеток крови не только экспрессировать TF [13], но и оказывать повреждающее влияние на эндотелий сосудов при атеросклерозе [11]. В свою очередь, высвобождение из разрушающихся эритроцитов АДФ и появление осколков клеточных мембран (микровезикул), обладающих свойствами парциального тромбопластина [6, 8], замыкает ряд причин, способствующих агрегации тромбоцитов, формированию фибриновых сгустков и, как следствие, ухудшению течения патологического процесса. Нами выявлена обратная средняя по силе коррелятивная связь между индуцированной агрегацией тромбоцитов и количеством лейкоцитов у больных при лейкоцитозе свыше 15×10⁹ /л, при числе лейкоцитов от 12 до 15×10⁹ /л коррелятивная связь слабая, а при уровне лейкоцитов менее 12×10⁹ /л она отсутствует (табл. 1).

Для более детального изучения взаимосвязи количества ЛЭА, агрегационной активности тромбоцитов в первые сутки заболевания и исхода инсульта все обследованные пациенты были разделены согласно шкале Бартела на три группы, при этом отдельно рассматривались случаи с летальным исходом. Анализ показал, что относительное увеличение абсолютного количества ЛЭА, усиление спонтанной агрегации, сопровождаемой уменьшением индуцированной агрегации, происходит в группе пациентов с оценкой по шкале Бартела менее 50 баллов и в группе с неблагоприятным исходом. Сильная корреляционная связь обнаружена в группе с летальным исходом заболевания между уровнем ЛЭА и спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,78), в этой же группе уровень ЛЭА и показатели индуцированной агрегации коррелируют слабо (r<0,3). В группе выживших пациентов вне зависимости от степени социальной адаптации показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов с процессом образования ЛЭА коррелируют слабо (r <0,3) (табл. 2).

При изучении взаимосвязи тяжести течения инсульта и степени агрегации тромбоцитов выявлена следующая закономерность: в 3-й группе пациентов (по шкале NIHDSS) в первые дни заболевания отмечается спонтанная гиперагрегация, при этом показатели индуцированной агрегации по сравнению с таковыми у контрольной группы оказались ниже. У пациентов с менее выраженной клинической картиной инсульта (1-я и 2-я группы) показатели как спонтанной, так и индуцированной агрегации, по отношению к контрольным результатам отличались в меньшей степени (табл. 3).

Изменение показателей спонтанной и индуцированной агрегации изучалось в группе пациентов с ишемической болезнью сердца [5]. При исследовании спонтанной агрегации тромбоцитов было выявлено уменьшение степени агрегации по кривой светопропускания у больных по сравнению со здоровыми донорами. Вероятно, образующиеся при этом агрегаты имеют низкую плотность, чем и обусловлены низкие значения показателя. Также у больных ИБС было выявлено увеличение степени агрегации по кривой светопропускания, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкг/мл. Указанное изменение показателя свидетельствует о том, что при ишемической болезни сердца тромбоцитарные агрегаты, образующиеся при воздействии АДФ в высоких концентрациях, являются более плотными. Однако при изучении данных показателей в группе пациентов с нестабильной стенокардией и при остром инфаркте миокарда выявляются изменения, схожие с полученными в нашем исследовании, в виде повышения спонтанной агрегации и вторичного снижения агрегации на АДФ, коллаген и адреналин [2]. Мы полагаем, что уменьшение агрегационной активности тромбоцитов на действие различных лигандов in vitro у пациентов с тяжёлым течением инсульта, а также при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда может быть связано с увеличением их спонтанной агрегации in vivo.

Таким образом, прослеживается различие показателей агрегационной активности тромбоцитов в группах пациентов с острыми сосудистыми катастрофами и при хроническом течении заболевания. Характер выявленных изменений требует дальнейшего изучения агрегационной активности тромбоцитов с целью уточнения их роли в патогенезе церебрального инсульта.

Выводы

У пациентов с ОНМК наличие лейкоцитоза в первые сутки заболевания является фактором неблагоприятного исхода заболевания. Чем более выражен лейкоцитоз, тем хуже прогноз церебрального инсульта.

У пациентов с ОНМК, независимо от тяжести течения заболевания, увеличена способность лейкоцитов присоединять эритроциты. Чем выше лейкоцитоз, тем большее количество лейкоцитов вступает в процесс образования ЛЭА.

У больных с ОНМК в первые сутки заболевания повышена спонтанная агрегация тромбоцитов на фоне вторично сниженной индуцированной агрегации на АДФ, коллаген и адреналин, причем, чем более выражена спонтанная агрегация тромбоцитов в крови у пациентов с мозговым инсультом, тем менее благоприятный прогноз для успешной социальной адаптации в будущем.

Литература

1. 1. Бельченко Д.И., Есипов А.В., Кривошеина Е.Л. Активация межклеточных взаимодействий в циркулирующей крови и мироциркуляция // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2005, № 4. - С. 53-57.
2. 2. Витковский Ю.А. Система гемостаза, лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимоотношения, белки острой фазы воспаления и цитокины у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2009, № 1. - С. 49-63.
3. 3. Волков В.С., Коричкина Л.Н. Динамика ауторозеткообразования в периферической крови у больных гипертонической болезнью на фоне лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007, № 7. - С. 10-12.
4. 4. Волков В.С., Коричкина Л.Н., Соловьёв А.В. О роли внутрисосудистого розеткообразования в формировании анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив. - 2006, № 11 - С. 54-55.
5. 5. Кологривова И.В. Агрегационная активность тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца // Всероссийская 66-ая итоговая конференция им. Н.И. Пирогова : материалы конф. - Томск, 2007. - С. 192-194.
6. 6. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. - М. : Медицина, 1989. - 320 с.
7. 7. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляция системы гемостаза в норме и патологии. - Чита : Экспресс-издательство, 2010. - 828 с.
8. 8. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз. - М. : Медицина, 1974. - 308 с.
9. 9. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / под ред. В.И. Скворцовой. - М.: Литтерра, 2008. - 192 с.
10. 10. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.
11. 11. Coller B.S. Leukocytosis and Ischemic Vascular Disease Morbidity and Mortality // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. - 2005, № 25. - P. 658-685.
12. 12. Jia E. Relationship between leucocyte count and angiographical characteristics of coronary atherosclerosis // Acta phannacol. - 2005, № 9. - Р. 1057-1062.
13. 13. Nakamura S., Imamura T., Okamoto K. Tissue factor in neutrophils: yes! // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2004, № 2. - Vol. 2. - Р. 214-217.
14. 14. Osterud B., Rao L.V., Olsen J.O. Induction of tissue factor expression in whole blood: lack of evidence for the presence of tissue factor expression in granulocytes // Thromb. Haemost. - 2000, № 83. - Р. 861-867.
15. 15. Osterud B., Bjorklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation // Semin. Thromb. Hemost. - 2001, № 27. - Р. 605-617.