2013 год № 4

Хирургия

УДК 616.381-089.85;617.55-007.43-089.168.1-084.001.895

Н.В. Ташкинов¹, Н.А. Куликова¹, Б.М. Когут¹, В.П. Бельмач², А.Н. Паненков¹

Выявление пациентов с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж при проведении срединной лапаротомии

¹Дальневосточный государственный медицинский университет,680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
²Городская клиническая больница № 11, 680015, ул. Аксенова, 41, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.В. Ташкинов, e-mail: taschkinov@mail.ru

Резюме:

Проанализирована частота развития послеоперационных вентральных грыж у 93 больных, перенесших срединные лапаротомии. Степени риска выражались в сумме баллов на основании использования оценочной шкалы Б.С. Суковатых. В результате исследования установлено, что при низкой степени риска послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 5,3 % случаев, при средней, высокой и крайне высокой степени риска - в 13,3 %, 17,3 % и 30,0 % случаев соответственно. Повторная срединная лапаротомия увеличивает риск развития послеоперационных вентральных грыж с 14,3 % до 29,0 % по сравнению с первичной срединной лапаротомией. Критериями крайне высокой степени риска развития послеоперационных вентральных грыж являются сумма баллов от 15 и выше или необходимость в повторной срединной лапаротомии, что является абсолютным показанием к превентивному эндопротезированию.

Ключевые слова:

послеоперационная вентральная грыжа, превентивное эндопротезирование

N.V. Taschkinov¹, N.A. Kulikova¹, B.M. Kogut¹, V.P. Belmach², A.N. Panenkov¹

Detection of patients with a very high risk of incision hernia development after middle laparotomy

¹Far Eastern State Medical University;
²Hospital № 11, Khabarovsk

Summary:

Incision hernia's incidence after midline laparotomy was analyzed in 93 cases. Risk-gradation for the development of incision hernias was performed according to B.S. Sukovatykh rating scale. Incision hernias developed in 5,3 %, 13,3 %, 17,3 %, 30 % of cases with low, medium, high and very high risk respectively. Repeated middle laparotomy resulted in risk increasing from 14,3% to 29% in comparison with primary surgery in incision hernia rate. Total score after 15 and repeated midline laparotomy is the indication for preventive mesh placement during midline laparotomy.

Key words:

incision hernia, preventive mesh placement

Введение

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных технологий, открытые операции еще достаточно широко распространены в абдоминальной хирургии [1, 11]. После оперативных вмешательств через срединный лапаротомный доступ развитие послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 7-24 % случаев [3, 4, 7, 10]. При этом до 74 % послеоперационных грыж возникают в течение первых 3 лет после оперативного вмешательства [6].

Поэтому проблема профилактики развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии остается актуальной и имеет не только медицинское, но и социальное значение [2, 6].

Цель исследования заключалась в изучении частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов для выявления группы больных с крайне высоким риском их развития и проведения у них превентивного эндопротезирования.

Материалы и методы

Проанализированы факторы риска развития послеоперационных вентральных грыж у 93 больных, перенесших срединные лапаротомии, среди которых у 17 (18,3 %) пациентов в сроки наблюдения от 1 года до 3 лет развились послеоперационные вентральные грыжи. Для анализа использована оценочная шкала, разработанная Б.С. Суковатых и соавторами в 2007 году (табл. 1) [5].

Таблица 1. Оценка факторов риска развития ПВГ по Б.С. Суковатых (2007)
Фактор риска	Выраженность	Оценка фактора риска, баллы
Состояние брюшной стенки*	норма	0
	недостаточность 1-й ст.	3
	недостаточность 2-й ст.	6
Масса тела	норма или ожирение 3-й ст.	0
	ожирение 2-й ст.	2
	ожирение 3-4-й ст.	4
Возраст	до 40 лет	0
	40-60 лет	2
	60 лет и более	3
Физическая нагрузка	норма	0
	умеренная нагрузка	1
	тяжелый физический труд	2
Состояние дыхательной системы	норма	0
	периодическая дн	1
	хдн	2
Функциональное состояние кишечника	норма	0
	периодические запоры	1
	хронические запоры	2
Состояние мочевыделительной системы	норма	0
	периодические затруднения мочеиспускания	1
	постоянные затруднения мочеиспускания	2

Примечание. * - к комплексу анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки относят: дряблость, птоз передней брюшной стенки, куполообразный живот, диастаз прямых мышц живота, наличие пупочной грыжи.

По данным этих авторов при сумме баллов от 0 до 5 имеется низкая, при сумме баллов от 6 до 10 - средняя и при сумме баллов от 11 до 21 - высокая степень риска развития послеоперационных вентральных грыж. У группы больных с высокой степенью операционного риска Б.С. Суковатых и соавторы (2007) рекомендовали выполнение превентивного эндопротезирования. Учитывая, что выполнение эндопротезирования усложняет проведение хирургического вмешательства и повышает вероятность развития гнойно-септических осложнений, мы выделили группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, у которых сумма баллов превышает 15 баллов и которые имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию. Из 93 больных повторные срединные лапаротомии выполнялись у 31 пациента. Среди 93 пациентов, перенесших срединные лапаротомии, мужчин было 18 (19,4 %), женщин - 75 (80,6 %). Возраст обследуемых колебался от 28 до 73 лет, средний возраст составил - 51±22,5 лет.

Результаты и обсуждение

При анализе анкет, полученных при опросе 93 пациентов, перенесших срединную лапаротомию, установлено, что 19 больных набрали от 0 до 5 баллов, 15 больных - от 6 до 10 баллов, 29 больных - от 11 до 15 баллов и 30 больных - от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3 %) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34 %) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 5 (17,3 %) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 5 (17,3 %) случаях.

Из 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (29 %) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3 %) случаях. По литературным данным повторная лапаротомия является важным предиктором развития послеоперационных вентральных грыж, что обусловлено уменьшением васкуляризации рубца в области фасции и повышением вероятности бактериальной контаминации раны, что, в конечном итоге, увеличивает риск инфицирования раны и ухудшает ее заживление [8, 9, 12].

Выводы

1. При выполнении оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ необходимо провести тщательное обследование больных с целью выявления факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж.

2. При низкой степени риска развития послеоперационные вентральные грыжи после срединной лапаротомии развиваются в 5,3 % случаев, при средней, высокой и крайне высокой степени риска - в 13,34 %, 17,3 % и 30,0 % случаев соответственно.

3. Повторная срединная лапаротомия повышает риск развития послеоперационных вентральных грыж по сравнению с первичной срединной лапаротомией с 14,3 % до 29,0 % .

4. Критериями крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж являются сумма баллов более 15 или необходимость в повторной срединной лапаротомии, что является абсолютными показаниями к превентивному эндопротезированию.

Литература

1. Агаев Б.А., Рустамов Э.Г., Рустамов Г.А. Лапароскопическая пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009, № 9. - С. 74-78.
2. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2007, № 9. - С. 50-54.
3. Кузнецов Н.А., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011, № 7. - С. 62-67.
4. Пак В.Н., Ташкинов Н.В. Герниопластика с использованием отечественных синтетических материалов "Линтекс" и "Карбониус И" при рецидивных вентральных грыжах // Дальневосточный медицинский журнал - 2005, № 1. - С. 21-23.
5. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А.А. Влияние анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки на качество жизни больных после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства // Хирургия. - 2009, № 7. - С. 35-38.
6. Щербаков Н.В. Лапароскопическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Эндоскопическая хирургия. - 2010, № 3. - С. 45-49.
7. Dur A.H., den Hartog D., Tuinebreijer W.E. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh // Hernia. - 2009. - Vol. 13, № 4. - Р. 421-426.
8. Israelsson L.A. The surgeon as a risk-factor for complications of midline incisions // Eur J Surg. - 1998. - Vol. 164. - Р. 353-359.
9. Lamont P.M., Ellis H. Incisional herniain reopened abdominal incisions: an overlooked risk factor // Br J Surg. - 1988. - Vol. 75. - Р. 374-376.
10. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Lugo J.Z. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections // Am J Surg. - 2010. - Vol. 199, № 2. - P. 263-265.
11. Rahbari N.N., Knebel P., Diener M.K. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery - Is there any consensus? // BMC Surg. - 2009. - Vol. 9 - P. 8.
12. Riou J.P., Cohen J.R., Johnson H. Jr. Factors influencing wound dehiscence // Am J Surg. - 1992. -Vol. 163. - Р. 324-330.