2013 год № 4

Хирургия

УДК 616.24-001:616.233-072.1

Н.В. Ташкинов¹, Л.А. Мухамедова¹, А.Н. Тупикин², Н.В.Гараева²

Значение диагностической фибробронхоскопии при термоингаляционных поражениях у больных с тяжелой ожоговой травмой

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
²Краевая клиническая больница № 2, 680030, ул. Павловича, 1б, тел. 8-(4212)-45-29-60, e-mail: hospital@nxt.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.В. Ташкинов, e-mail: taschkinov@mail.ru

Резюме:

Проведен анализ информативности диагностической фибробронхоскопии (ФБС) у 120 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой пламенем, осложненной термоингаляционным поражением (ТИП) дыхательных путей, госпитализированных в Краевую клиническую больницу № 2 в течение 2004-2011 гг. Проведение ФБС позволило установить диагноз ТИП в 98,3 % случаев. Градация тяжести ТИП проводилась по классификации F. Endorf, R. Gamelli: 1-я степень была выявлена у 13,3 % больных, 2-я степень - у 49,2 %, 3-я степень - у 28,3 % и 4-я степень - у 9,2 % пациентов. Проведение ФБС в первые часы от поступления позволило точно установить тяжесть ТИП у 36,8 % больных, а распространенность - у 86 %. Проведение ФБС в динамике позволило с более высокой точностью установить тяжесть повреждения слизистой бронхов.

Ключевые слова:

ожоговая травма, термоингаляционное поражение, бронхоскопия

N.V. Taschkinov¹, L.A. Muchamedova¹, A.N. Tupikin², N.V. Garaeva²

Fiberoptic bronchoscopy in diagnostics of inhalation injury in parients with severe burns

¹Far Eastern State Medical University;
²Region hospital № 2, Khabarovsk

Summary:

120 severely burnt patients with inhalation injury hospitalized in the Regional hospital from 2004 to 2011 were retrospectively analyzed. Inhalation injury was diagnosed according to fiberoptic bronchoscope examination in 98,3 % of cases. We have used Endorf & Gamelli's bronchoscopic criteria to grade inhalation injury. According to these criteria mild injury (grade I) was found in 13,3 %, moderate injury (grade II) - in 49,2 %, severe injury (grade III) - in 28,3 % and massive injury (grade IV) - in 9,2 %. Fiberoptic bronchoscopy performed just after hospitalization made it possible to identify the severity and prevalence of inhalation injury in 36,8 % and 86 % of patients respectively. The "second-look" fiberoptic bronchoscope examinations improve the accuracy of diagnosis of the severity and prevalence of inhalation injury.

Key words:

severe burns, inhalation injury, fiberoptic bronchoscopy.

Введение

Фибробронхоскопия (ФБС) играет важную роль в визуальной диагностике термических поражений дыхательных путей и в осуществлении мониторинга за состоянием слизистой трахеобронхиального дерева в динамике [2, 3, 4, 7, 9]. В то же время, визуальный осмотр далеко не всегда позволяет установить тяжесть термоингаляционного поражения дыхательных путей на ранних стадиях процесса [4, 8, 9, 11]. С другой стороны, необоснованные повторные ФБС могут приводить к дополнительной травматизации слизистой дыхательных путей и увеличивать опасность внутрибольничного инфицирования пациентов [1, 5, 12]. В связи с этим, представляет практический интерес поиск путей повышения диагностической эффективности ФБС при термоингаляционном поражении (ТИП) дыхательных путей.

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 120 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой пламенем, осложненной термоингаляционным поражением, в возрасте от 18 до 79 лет, находившихся на лечении в ожоговом отделении и в отделении анестезиологии и реанимации КГБУЗ Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска в период времени с 2008 по 2011 гг. В группу пострадавших с тяжелой ожоговой травмой мы, как и другие авторы [6], относили пациентов с площадью глубокого ожога (ПГО) от 10 до 20 %, а также пострадавших с ПГО менее 10 %, но с общей площадью поражения больше 30 %. У всех этих больных также имелось ТИП. Все пациенты были разделены на две группы.

Контрольную группу составили 63 пациента, у которых диагностическая ФБС выполнялась по требованию реаниматолога в различные сроки от поступления больных в стационар.

Основную группу составили 57 пациентов, которым ФБС выполнялась в ранние сроки, как правило, сразу же при поступлении больных в реанимационное отделение и которым регулярно выполнялись программированные диагностические и лечебные ФБС.

Результаты и обсуждение

Из 120 больных диагноз термоингаляционного поражения был установлен при проведении ФБС у 118 (98,3 %) пациентов. Для ранней диагностики термоингаляционного поражения у больных с тяжелой ожоговой травмой необходимо учитывать данные анамнеза (задымленность помещения), наличие ожогов лица, шеи и верхнего плечевого пояса, хриплое дыхание, а также выявление копоти, отека и гиперемии слизистой оболочки трахеи и бронхах по данным ФБС. Диагностика тяжести ТИП в первые несколько часов после получения ожоговой травмы бывает затруднена вследствие невыраженности эндоскопической картины, выявляемой при ФБС. Необходимо отметить, что обнаружение черной фиксированной копоти на слизистой оболочке свидетельствует о тяжелом поражении трахеобронхиального дерева. В двух случаях (1,7 %) при раннем проведении ФБС диагноз не был установлен в связи с тем, что в момент получения травмы пациенты находились в противогазах и характерная для термоингаляционного поражения копоть на слизистой оболочки трахеи и бронхов отсутствовала.

При определении степени термоингаляционного поражения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (ТБД) использовалась классификация F. Endorf & R. Gamelli [10], базирующаяся на результатах бронхоскопии: нулевая степень (нет травмы) - отсутствие копоти, эритемы, отека, бронхиальной слизи или обструкции; 1-я степень (невыраженная травма) - небольшая или очаговая эритема, очаги копоти в проксимальных или дистальных отделах бронхов; 2-я степень (умеренная травма) - умеренная эритема, очаги копоти на бронхах, появление бронхиальной слизи; 3-я степень (тяжелая травма) - выраженная эритема и отек, большое количество копоти на бронхах и бронхиальной слизи, бронхиальная обструкция; 4-я степень (массивная травма) - отделение слизистой оболочки в просвет бронхов, некрозы слизистой, облитерация просвета. Распределение пострадавших по степени термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пострадавших по степени термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева на основании данных бронхоскопии (по Endorf & Gamelli, 2007)
Тяжесть термоингаляционного поражения	1-я степень	2-я степень	3-я степень	4-я степень
Контрольная группа (n=63)	7 (11,1 %)	31 (49,2 %)	19 (30,2 %)	6 (9,5 %)
Основная группа (n=57)	9 (15,8 %)	28 (49,1 %)	15 (26,3 %)	5 (8,8 %)
Всего (n=120)	16 (13,3 %)	59 (49,2 %)	34 (28,3 %)	11 (9,2 %)

Как видно из таблицы 1, статистически значимых отличий в тяжести ТИП ТБД в основной и контрольной группах выявлено не было (р>0,05).

С целью более полной характеристики повреждений ТБД мы разделяли всех больных на группы с нераспространенным (трахея и главные бронхи) и распространенным ТИП (трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи), распределение которых представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пострадавших по распространенности термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева
Распространенность ТИП	Трахея и главные бронхи	Трахея, главные долевые и сегментарные бронхи
Контрольная группа (n=63)	34 (54 %)	29 (46 %)
Основная группа (n=57)	32 (56,1 %)	25 (43,9 %)
Всего (n=120)	66 (55,0 %)	54 (45,0 %)

Как видно из таблицы 2, статистически значимых отличий в распространенности ТИП ТБД основной и контрольной группах выявлено не было (р>0,05).

В процессе лечения больных им выполнялись повторные ФБС, позволяющие уточнить тяжесть и распространенность ТИП (табл. 3, 4).

Таблица 3. Изменение степени тяжести термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой
Изменение степени тяжести ТИП	Увеличение	Изменений нет	Уменьшение
Контрольная группа (n=63)	15 (23,8 %)	39 (61,9 %)	9 (14,3 %)
Основная группа (n=57)	27 (47,4 %)	21 (36,8 %)	9 (15,8 %)
Всего (n=120)	42 (35,0 %)	60 (50 %)	18 (15,0 %)

Как видно из таблицы 3, тяжесть ТИП при выполнении первой ФБС удалось точно установить у 61,9 % больных контрольной группе и только у 36,8 % пациентов в основной группе. В то же время разница этих показателей статистически незначима (р>0,05). По нашему мнению, это было связано с тем, что ФБС в основной группе выполнялась в более ранние сроки от момента получения травмы, нередко до начала развития эндоскопической картины полученного ожога.

Изменение распространенности ТИП в процессе динамического эндоскопического наблюдения представлено в таблице 4.

Таблица 4. Изменение распространенности ТИП у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой
Изменение распространенности ТИП	Увеличение	Изменений нет	Уменьшение
Контрольная группа (n=63)	3 (4,8 %)	58 (92,1 %)	2 (3,1 %)
Основная группа (n=57)	3 (5,3 %)	49 (86,0 %)	5 (8,7 %)
Всего (n=120)	6 (5,0 %)	107 (89,2 %)	7 (5,8 %)

Как видно из таблицы 4, точное установление распространенности ТИП при первой ФБС наблюдалось в основной группе в 86,0 % случаев, а в контрольной - в 92,1 %. В то же время разница этих показателей статистически незначима (р>0,05).

Выводы

Всем больным с тяжелой ожоговой травмой пламенем показано проведение экстренной фибробронхоскопии в возможно более ранние сроки с целью диагностики наличия, тяжести и распространенности термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева.

Выполнение фибробронхоскопии у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем в первые часы от поступления в стационар позволяет установить наличие термоингаляционного поражения с точностью 98,3 %.

У большинства больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем (75,4 %) имелась умеренная или тяжелая степень термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева согласно классификации Endorf & Gamelli.

Выполнение ФБС у больных с тяжелой ожоговой травмой пламенем в первые часы от поступления в стационар позволяет точно установить тяжесть и распространенность термоингаляционного поражения трахеобронхиального дерева соответственно в 36,8 % и 86,0 % наблюдений, поэтому для более точной диагностики характера патологии показано выполнение ФБС в динамике.

Литература

1. Боенко С.К., Фисталь Э.Я. , Нечипоренко В.П. и соавт. Термоингаляционные поражения у обожженных // Травма. - 2000, № 1. - С. 85-88.
2. Брыгин П.А. Респираторная поддержка при тяжелой ингаляционной травме : дисc. ... канд. мед. наук: 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология. - Москва, 2008. - 131 с.
3. Климов А.Г. Шпаков И.Ф. Диагностика и лечение термических поражений дыхательных путей у тяжелообожженных // Анестезиология и реаниматология. - 1999, № 2. - С. 12.
4. Матвиенко А.В., Тарасенко М.Ю., Адмакин А.Л., Баткин А.А. Эндоскопические методы в комплексном лечении термоингаляционных поражений у обожженных // Материалы I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - C. 69-70.
5. Миминошвили О.И., Фисталь Э.Я., Гущин И.В. Эндоскопические методы в комплексном лечении термоингаляционных поражений // Журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. - 2003. - Т. 7, № 3. - С. 12-14.
6. Петрачков С.А. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжело обожженных : дисc. ... канд. мед. наук: 14.00.27 - Хирургия. - С.-Петербург, 2004. - 222 с.
7. Турсунов Б.С., Мустафакулов И.Б., Карабаев Х.К., Тагаев К.Р. Патоморфологические изменения в органах больных при термоингаляционной травме // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - 2005. - С. 209.
8. Черняховская Н.Е., Федченко Г.Г., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медпресс-информ, 2007. - 230 c.
9. Chou S., Lin S., Chuang H., et al. Fiberoptic bronchoscopic classification of inhalation injury: prediction of acute lung injury // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18, № 9. - P. 1377-1379.
10. Endorf F. Inhalation injury, pulmonary perturbation and fluid resuscitation // J. of Burn Care and Research. - 2007. - Vol. 28, № 3. - P. 524-529.
11. Marek K., Piotr W., Stanislav S., et al. Fiberoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns // Burns. - 2007. - Vol. 33, № 5. - P. 544-560.
12. Maybauer D., Traber D., Radermacher P., et al. Treatment strategies for acute smoke inhalation injuries // Anaestesist. - 2006. - Vol. 55, № 9. - P. 980-982.