2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД), болезнь Вильсона - Коновалова - наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением внутренних органов и мозга, связанное с избыточным накоплением меди [2]. Патогенетической основой являются мутации гена, приводящие к нарушению функции медь-транспортирующей АТФ Р-типа, расположенной на 13-й хромосоме (локус 13q14). Указанные мутации приводят к нарушению элиминации меди из организма, вследствие чего происходит её токсическое депонирование в органах-мишенях - печени, головном мозге, почках, роговице и других органах [6, 10, 13].

Клиническая картина болезни Вильсона характеризуется большим разнообразием неврологических и соматических проявлений [9, 11]. Без лечения заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение с летальным исходом, однако в настоящее время современные методы терапии позволяют полностью купировать или в значительной мере уменьшить проявление клинических признаков при своевременном начале лечения [12].

Одним из вариантов клинической манифестации заболевания является наличие психической симптоматики [1]. При наличии психических отклонений своевременная диагностика болезни Вильсона не проста [3, 5]. Психические проявления болезни разнообразны, характер и выраженность психических расстройств зависят от возраста к началу заболевания и прогредиентности болезненного процесса [11]. При манифестации процесса в детском возрасте происходит задержка или остановка психического развития. При более позднем начале заболевания развивается слабоумие - общее обеднение психики с утратой приобретённых знаний. Своеобразие деменции при болезни Вильсона было отмечено рядом авторов: начальное развитие сходно с брадифренией, подкорковой деменцией[4, 5, 7, 8, 12]. Особенностью слабоумия в этих случаях является резкое нарушение активного внимания с невозможностью сосредоточения для усвоения нового материала, плохой сообразительностью, оскудением представлений и словарного запаса, сужением кругозора, интересов, т. е. общим обеднением содержания психической деятельности [12]. Наблюдаются замедленность психических процессов, снижение психической активности, слабость побуждений, при этом, память на прошлые события и способность к запоминанию остаются относительно сохранными [7, 8]. В стадии деменции раздражительность и конфликтность, свойственные более ранним этапам развития заболевания, уступают место беспечной эйфории, а затем эмоциональной тупости. В это же время выявляются такие характерные для гепатолентикулярной дегенерации симптомы, как насильственный плач и смех, оральные и хватательные автоматизмы [3, 7, 8]. Все авторы отмечают выраженность психопатоподобных изменений: это конфликтность, упрямство, гневливость, взрывчатость, расторможенность низших влечений, лживость, хвастливое фантазирование, импульсивность, склонность к антисоциальным поступкам [3, 7, 8, 11]. Аффективные изменения наблюдаются преимущественно на начальных стадиях развития болезни. K. Wilson (1912) описал у наблюдавшихся им больных сниженное настроение, плаксивость и выраженные депрессивные состояния, иногда реактивно окрашенные, другие авторы обращали внимание на возможность обусловленных депрессией суицидов [3, 10]. По мере развития болезни постепенно начинает преобладать тупая эйфория, но встречаются случаи с выраженной аффективной лабильностью, фазными расстройствами настроения, которые могут быть проявлением маниакального или депрессивного симптомокомплекса [7, 8].

При ГЛД описываются также психотические формы: параноидные психозы, как транзиторные, так и подострые, галлюцинации, парафрения, бредовые и депрессивно-параноидные состояния, длительные шизофреноподобные состояния, имитирующие шизофрению. Нередко таким больным в психиатрических клиниках ставится диагноз шизофрении, что влечёт за собой длительные курсы терапии психотропными препаратами, которые являются потенциально токсичными, не действуют на основную причину развития заболевания и вызывают нарастание симптоматики [3, 7, 12].

Наблюдение

Представляем два случая ГЛД, в клинической картине которых значительное место занимала шизофреноподобная симптоматика.

Больная М., 28 лет, в детстве росла замкнутым ребёнком, отмечались сложности в контакте со сверстниками, одноклассники "часто издевались, обижали, однажды была сильно избита". Впервые заболела в 1999 году, в возрасте 16 лет после поступления в лингвистический институт. Отмечались беспокойство, тревожность, нелепость в поведении. Получала курс терапии в психиатрической больнице, затем наблюдалась амбулаторно, принимала ноотропы, микроциркулянты, поддерживающую терапию - клопиксолом-депо. Состояние длительное время оставалось стабильным. В сентябре 2007 года, в возрасте 24 лет, у больной впервые появилась неврологическая симптоматика в виде насильственного поворота головы в сторону с напряжением мышц шеи, выраженным болевым синдромом, слюнотечением. В этот же период обострилась психическая симптоматика. Стала вялой, безынициативной, капризной, испытывала чувство беспокойства, страх, особенно перед выходом из дома, страх смерти, слышала голоса в голове, заставляющие что-либо делать: "подойди к маме и ударь её чем-нибудь", если подходила к окну, слышала приказ - "выбросись из окна", в голове звучала музыка - "победный марш". Появились жалобы на частые запоры до 9-10 дней, нарушение менструального цикла в виде задержки менструаций на 5-7 дней. Клопиксол-депо был заменён на солиан, но эффекта не было. В сентябре 2008 года резко усилился мышечный спазм в шее, появились колебания артериального давления. Солиан был заменён на зипрекс, получала курсы терапии миорелаксантами амбулаторно без положительной динамики. В феврале 2009 года находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике. Получала лечение: реланиум, циклодол, мидокалм. На фоне проводимой терапии несколько улучшилось психическое состояние.

В неврологическом статусе: больная ориентирована в месте и времени, собственной личности. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Движение глазных яблок в полном объёме, диплопии, нистагма нет. Хоботковый рефлекс грубый постоянный. Голова наклонена вправо, с поворотом влево, произвольно повернуть голову прямо не может. Ограничен наклон влево, поворот вправо. Корригирующих жестов нет. Дизартрия при скороговорках. Парезов в конечностях нет, мышечный тонус повышен по пластическому типу в мышцах шеи, левой руки; в мышцах ног, туловища не изменён. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, без асимметрии. Рефлекс Якобсона-Ласка с двух сторон. Неустойчива в усложнённой позе Ромберга. Дисметрия, больше выраженная в правой руке. Непостоянный тремор кистей. Затруднена ходьба по прямой линии. Почерк неровный.

В общем анализе крови, мочи без патологии. Увеличение активности ГГТП до 41 МЕ/L (норма до 32 МЕ/L), показатели АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, тимоловой пробы в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости - увеличение размеров печени, контуры ровные, эхогенность диффузно повышена, структура однородная; селезенка не увеличена. Медь сыворотки крови - 18,2 мкмоль/л (норма - 12-24 мкмоль/л), церулоплазмин - 0,453 г/л (норма - 0,2-0,6 г/л), суточная медь мочи - 2,4 ммоль/л (норма - 0,03-1,26 ммоль/л).

Учитывая наличие спастической кривошеи, дизартрии, пластического гипертонуса, психических нарушений, дисменореи, патологии печени, выявленных нарушений метаболизма меди поставлен диагноз: Гепатолентикулярная дегенерация, дрожательно-ригидная форма.

Назначена медегонная терапия (цинктераль, купренил с постепенным титрованием дозы) и соответствующая симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе пациентки: несколько уменьшились проявления спастической кривошеи, появилась возможность поворачивать голову вправо к средней линии, но психические проявления заболевания не были купированы полностью. В последующем, больная самовольно прекратила прием купренила и цинктераля.

Больной Х., 33 года, наследственность в отношении психических заболеваний не отягощена. В детстве страдал логоневрозом. В подростковом возрасте имели место дисморфоманические идеи, непродолжительные повторяющиеся депрессивные эпизоды. С 16 лет гинекомастия, из-за чего плавал в бассейне в футболке, стеснялся переодеваться на уроках физкультуры. Успешно окончил педагогический институт. Впервые психическая симптоматика появилась в возрасте 22 лет (в 2002 году), когда проходил военную службу. Считал, что в части, в которой он служил, существует особая группировка, которая воздействует на него биополем с целью подавления его воли. При обследовании в военном госпитале выявлены расстройства ассоциативного процесса, эмоционально-волевого снижения. Комиссован из рядов армии с диагнозом: шизофреноподобное психотическое расстройство. Периодически беспокоили изжога, боли в правом подреберье. В дальнейшем наблюдался амбулаторно с диагнозом: шизофрения параноидная, непрерывный тип течения, получал рисполепт. Периодически курсы стационарного лечения в связи с ухудшением состояния на фоне отказа от приёма нейролептиков (развивался бред преследования, убегал из дома, отмечались слуховые галлюцинации). Неврологическая симптоматика присоединилась в 2007 году в виде тяжёлых окулогирных кризов, гиперкинезов (пожимание плечами, открывание рта), дрожания проксимального отдела правой руки, головы. Со слов матери пациента, периодически отмечались эпизоды тошноты и рвоты при попытке попросить что-то сделать против желания больного (поднять телефонную трубку, взять с собой паспорт).

В неврологическом статусе: в течение дня до нескольких десятков раз без видимой причины возникают быстрые гиперкинезы в виде клонического подёргивания проксимального отдела правой руки, клонического подёргивания мышц шеи по типу "нет-нет", окулогирные кризы длительностью до 40-50 мин. Ориентирован в месте и времени. Движения глазных яблок в полном объёме, диплопии, нистагма нет. Парезов в конечностях нет, мышечный тонус несколько снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы средней живости, D=S. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив, походка не нарушена. Координаторные пробы в норме. Дисметрия в левой руке. Почерк неровный.

Общий анализ крови - тромбоцитопения до 150 ×10⁹/л. Увеличение уровня билирубина до 29 мкмоль/л, активности щелочной фосфатазы до 320 Ед./л (норма до 290 Ед./л). УЗИ печени - умеренное увеличение размеров и диффузные изменения ткани в виде повышения эхогенности; селезёнка не увеличена. МРТ головного мозга - расширение субарахноидального пространства, желудочков мозга, лёгкая атрофия полушарий.

Диагноз: ГЛД, дрожательная форма. Диагноз подтверждён данными исследования медного обмена: медь сыворотки крови - 8,6 мкмоль/л (норма - 12-24мкмоль/л), суточная медь мочи - 2,0 ммоль/л (норма - 0,03-1,26 ммоль/л). Назначена медегонная терапия - купренил и цинктераль. Продолжал принимать нейролептики. На фоне длительного специфического лечения в течение нескольких лет состояние больного значительно улучшилось, исчезли гиперкинезы мышц шеи, правой руки, окулогирные кризы, стабилизировался психический статус, трудоустроился.

Итак, в представленных клинических случаях первые проявления болезни выражались истероформными и шизофреноподобными синдромами. Это часто приводит к дифференциально-диагностическим трудностям при разграничении шизофреноподобных состояний при ГЛД от различных форм шизофрении [3]. Оба пациента длительное время наблюдались психиатрами и получали соответствующую терапию психотропными препаратами. При этом клиника заболевания не укладывалась в классическое течение шизофрении. Неврологическая симптоматика в виде дистонии, ригидности мышц, тремора, спастической кривошеи проявила себя гораздо позже и была сразу недооценена на фоне психических симптомов. В обоих случаях в преневрологической стадии болезни не было обращено внимание на имевшиеся у больных симптомы поражения печени, проявлявшиеся увеличением её размеров, тошнотой, изжогой, болями в правом подреберье. Не были учтены такие важные признаки заболевания, как дисменорея у женщины и гинекомастия у мужчины.

В практическом отношении два представленных случая позволяют дать следующие рекомендации.

Если у лиц молодого возраста и детей шизофреноподобная симптоматика сочетается с симптомами поражения печени, необходимо проводить дополнительное обследование для исключения гепатолентикулярной дегенерации.

Такие пациенты нуждаются в исследовании обмена меди, уровня церулоплазмина сыворотки крови, оценки состояния печёночных функций. Раннее выявление гепатолентикулярной дегенерации и вовремя назначенная специфическая медегонная терапия улучшит качество жизни больных и будет способствовать их соматической и социальной реабилитации.

Литература

1. 1. Багаева М.Э., Каганов Б.С., Готье С.В. Клиническая картина и течение болезни Вильсона у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.3, № 5. - С. 13-18.
2. 2. Белоусова Е.Д. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - Т. 54, № 3. - С. 34-37.
3. 3. Бронин С.Я. Два диагностически сложных психиатрических случая гепатоцеребральной дистрофии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91, № 10. - С. 100-102.
4. 4. Галант И.Б. Гепатоцеребральные заболевания в психиатрическом освещении. - Хабаровск, 1946.
5. 5. Иванова-Смоленская И.А. Болезнь Вильсона - Коновалова // Нервы. - 2006, № 4. - С. 12-16.
6. 6. Иллариошкин С.Н., Овчинников И.В., Иванова-Смоленская И.А. и др. Молекулярно-генетический анализ наследственных нейродегенеративных заболеваний // Генетика. - 2004. - Т. 40, № 6. - С. 816-826.
7. 7. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. - Л.: Медицина, 1960.
8. 8. Лекарь П.Г., Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия. - Л.: Медицина, 1984.
9. 9. Щербакова М.Ю., Строкова Т.В., Поталов А.С. и др. Болезнь Вильсона у детей: варианты дебюта и трудности диагностики // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, № 5. - С. 59-65.
10. 10. Ferensci P. Wilson's disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 3, № 8. - P. 726-733.
11. 11. Kitzberger R., Madi C., Ferenci P. Wilson's disease // Metab. Brain Dis. - 2005. - Vol. 20, № 4. - P. 295-302.
12. 12. Mdici V., Mirante V.G., Fassati L.R. Liver transplantation for Wilson's disease: The burden of neurological and psychiatric disorders // Liver Transpl. - 2005. - Vol. 11, № 9. - P. 1056-1063.
13. 13. Pears J.M. Wilson's disease. Historical note // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1997. - Vol. 63, № 2. - P. 174-175.