2014 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В клинической практике для пластики дефектов мягких тканей кисти и пальцев используются, как правило, традиционные методики: пластика местными тканями, перекрёстный пальцевой лоскут, островковый пальцевой лоскут на периферической или центральной сосудисто-нервной ножке и другие [1, 2, 3, 4, 5]. Главным преимуществом перечисленных комплексов тканей является их надёжность, что связано с наличием типичного артериального кровотока [6]. Но, порой, применение их на кисти ограничено не только травмой донорской области, но и размером, локализацией, ориентацией дефекта мягких тканей, а также количеством поврежденных пальцев и длиной сосудисто-нервной ножки [2, 3]. Перспективным методом, лишенного этих недостатков, является венозный лоскут, который определяются как композитный комплекс кожи, подкожной вены и подкожно-жировой клетчатки, при этом кровоснабжение тканей происходит лишь посредством венозной системы [1].

Материалы и методы

В период с сентября 2012 года по ноябрь 2013 в ВТО № 2 КГБУЗ "ККБ № 2" были выполнены 10 операций по замещению травматических дефектов кожи пальцев кисти артериализированными венозными лоскутами. Средний возраст пациентов составил 38 лет, 8 мужчин и 2 женщины. Основная часть травм была получена при неосторожном обращении с циркулярной пилой, "болгаркой" в бытовых условиях, в 3 случаях имела место производственная травма. Учитывая, что все раны были рваного, размозженного и ушибленного характера для профилактики раневой инфекции использовалась отсроченная первичная хирургическая обработка. В 5 случаях имелись дефекты тыльной и латеральной поверхностей пальцев, в 3 случаях дефекты ладонной поверхности, в 2 случаях дефекты, охватывающие ½ и более окружности пальца. У всех пациентов дно раны было представлено костной тканью, суставной поверхностью, капсулой сустава, либо сухожилием. Средний размер дефекта составил 3,25×1,63 см (площадь 5,3 см²). Перед операцией производилась разметка венозного лоскута под венозным жгутом.

Все операции выполнялись под проводниковой анестезией с использованием дополнительно НЛА. На 1-м этапе под артериальным жгутом выполнялась окончательная хирургическая обработка раны. Далее жгут снимался. После этого, по ранее размеченному венозному рисунку, соответственно размерам дефекта, поднимался комплекс тканей, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку и подкожное венозное сплетение. В качестве донорской области в 7 случаях использовалась ладонная поверхность нижней трети предплечья, что связано с несколькими факторами: 1) в этой области имеются вены с параллельным, хорошо разветвленным ходом, что позволило выделять лоскуты с "N, X, Y, U" образным рисунком венозного сплетения [7, 8, 9, 10]; 2) диаметр вен, входящих в состав сосудистой ножки лоскута соответствует диаметру общепальцевых, собственных пальцевых ладонных артерий и тыльных вен пальцев; 3) при заборе лоскута у людей с умеренным развитием подкожной клетчатки, толщина комплекса составляет от 0,4 до 0,6 см, что делает результат операции более эстетичным [11]. В 3 случаях в качестве донорской области использовалась ладонная поверхность средней трети предплечья, что было связано с необходимостью забора лоскута большего размера (от 5,0×3,0 см). Сосудистая ножка выделялась вместе с паравазальными тканями в дистальном направлении [12]. После выделения и подготовки элементов сосудистой ножки лоскута, сосуды отсекались и лоскут перемещался на реципиентную область. Накладывался микрохирургический анастомоз вены реципиентной области с эфферентной веной лоскута и артериовенозный анастомоз реципиентной артерии с афферентной веной лоскута. Все анастомозы выполнялись с использованием микрохирургической техники, по типу конец-в-конец, нитями 9-0/10-0. После завершения микрохирургического этапа снимались микроклипсы с анастомозируемых сосудов. Производилось окончательное ушивание раны без натяжения, дренирование. Средняя длительность операции составила 3часа 20 минут. Во всех случаях происходило наполнение тканей лоскута кровью, сосудистый ответ до 5-10 секунд. Температура лоскута через 15 минут после включения в кровоток была ниже окружающих тканей на 2,0-3,0°С. За сутки до операции, интраоперационно и 5 суток после операции больные получали 5 000 ЕД фрагмина подкожно 1 раз в сутки. После операции внутривенно капельно вводились растворы реополиглюкина и хлорида натрия 0,9 % с пентоксифиллином.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях в послеоперационном периоде имелся умеренный отек мягких тканей лоскута, цианоз тканей. На 3-5-е сутки после операции у 60 % больных образовывались субэпидермальные пузыри с серозным отделяемым, последние пунктировались, эпидермис с поверхности лоскута не удалялся. Температура лоскутов на первой недели колебалась в пределах 27,0 до 30,5°С. К началу второй недели цианоз лоскутов усиливался, средняя температура увеличивалась на 1,0-1,7°С. К началу третьей недели цианоз мягких тканей постепенно начал уменьшаться, эпидермальные пузыри не формировались. Температура лоскута соответствовала температуре окружающих тканей. К концу третьей недели у части больных обозначались границы некроза тканей лоскута. Таким образом, из 10 лоскутов 2 полностью некротизировались на 15 и 17 день после операции, у 4 отмечался частичный некроз (площадь некроза составила от 18 до 63 %), 4 выжили полностью. В 2 случаях полного некроза дефект был закрыт полнослойными свободными лоскутами, поскольку дно раны заполнилось грануляциями за счет оставшейся основы венозного лоскута. К концу 4 недели во всех случаях больные приступали к восстановительному лечению. Все пациенты довольны результатом операции, ни один не сменил своей профессии.

Основным недостатком венозных лоскутов является высокая возможность возникновения ишемических осложнений в послеоперационном периоде, что связано с атипичными условиями кровоснабжения. В настоящее время достоверно доказано, что выживаемость венозных лоскутов зависит от ряда факторов: дизайна лоскута, количества входящих в состав лоскута вен, наличия паравазальной клетчатки и проходящих в ней артериальных сосудов [13, 14, 15].

Выводы

В отличие от классических лоскутов, венозные лоскуты не требуют взятия артерии и, следовательно, глубокой диссекции донорского ложа. Доступность поднятия лоскута сочетается с меньшим повреждением донорского ложа. Кроме того, они тонкие и гибкие, поскольку состоят из кожи, подкожного венозного сплетения и подкожно-жировой клетчатки. Также они могут быть пересажены как композитные лоскуты для замещения дефекта сухожилий и сосудов. Эти преимущества делают венозные лоскуты идеальными для пластики мягких тканей, особенно когда местные и традиционные методики недоступны. Для повышения выживаемости венозных лоскутов в настоящее время проводится диссертационное исследование по предварительной артериализации венозных лоскутов.

Литература

1. 1. Nakayama Y., Soeda S., Kasai Y. Flaps nourished by arterial inflow through the venous system: an experimental investigation // Plast Reconstr Surg. - 1981. - Vol. 67. - P. 328.
2. 2. Nishi G., Shibata Y., Kumabe Y., et al. Arterialized venous skin flaps for the injured finger // J Reconstr Microsurg. - 1989. - Vol. 5 (4). - P. 357-365.
3. 3. Ozec C., Zbang R., Lineaweaver W.C., et al. Arterialization of the venous system in a rat lower limb model // Br. J. Plast. Surg. - 1997. - Vol. 50. - P. 402-407.
4. 4. Pittet B., Chang R., Cedema P., et al. The role of neovascularization in survival of an arterialized venous flap // Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - Vol. 97. - P. 621-629.
5. 5. Pittet B., Quinodoz P., Alizadeh N., et al. Optimizing the arterialized venous flap // Plast. Reconstr. Surg. - 2008. - Dec. - Vol. 122 (6). - P. 1681-1689.
6. 6. Sakai S. Arterialized venous groin flap: Case report // Br. J. Plast. Surg. - 1996. - Vol. 49. - P. 90.
7. 7. Sasa M., Xian W., Breidenbach W., et al. Survival and blood flow evaluation of canine venous flap // Plast. Reconstr. Surg. - 1988. - Vol. 82. - P. 319-327.
8. 8. Thatte M.R., Thatte R.L. Venous flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91 (4). - P. 747-751.
9. 9. Tsai T.M., Matiko J.D., Breidenbach W., et al. Venous flaps in digital revascularization and replantation // J. Reconstr. Microsurg. - 1987. - Vol. 3. - P. 113-119.
10. 10. Ueda Y., Mizumoto S., Hirai T., et al. Two-stage arterialized flow-through venous flap transfer for third degree burn defects on the dorsum of the hand // J. Reconstr. Microsurg. - 1997. - Vol. 13 (7). - P. 489-496.
11. 11. Vilain R., Dupuis J.F. Use of the flag flap for coverage of a small area on a finger to the palm: a 20-year experience // Plast. Reconstr. Surg. - 1973. - Vol. 51. - P. 397-401.
12. 12. Voukidis T. An axial-pattern flap based on the arterialized venous network: an experimental study in rats // Br J Plast Surg. - 1982. - Vol. 35. - P. 524-529.
13. 13. Wolff K.D., Telzrow T., Rudolph K.H., et al. Isotope perfusion and infrared thermography of arterialized venous flow-through and pedicled venous flap // Br. J. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 48. - P. 170.
14. 14. Woo S.H., Kim S.E., Lee T.H., et al. Effects of blood flow and venous network on the survival of the arterialized venous flap // Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 101. - P. 1280-1289.
15. 15. Woo S.H., Kim K.C., Lee G.J., et al. A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction: an 11-year experience // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol. 119 (6). - P. 1823-1838.