2014 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Хронические бронхолегочные заболевания у детей являются одной из сложных и актуальных проблем современной педиатрии [7, 21, 22]. В последние годы изучались клинические, иммунологические, функциональные аспекты этой проблемы, разрабатывались мероприятия по лечению и реабилитации больных [1, 11].

В настоящее время наиболее изучены бронхолегочные заболевания, истоки которых лежат в перинатальном периоде такие, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), синдром Вильсона-Микити, Мунье-Куна, идиопатический диффузный фиброз легких, аспирационная пневмония, спонтанный пневмоторакс, и др. [1]. Однако спектр бронхолегочной патологии, берущей начало в перинатальном периоде, в последнее время существенно расширился.

Снижение смертности и инвалидизации детей, родившихся с массой тела менее 1 000 гр. (экстремально низкая масса тела, ЭНМТ) определено приоритетным в национальной научной платформе "Педиатрия" (2012). Как правило, это дети, родившиеся при 27-недельном сроке беременности и менее, имеют высокий уровень различных патологических состояний, в том числе и инвалидизирующих [11]. Внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов агрессивной интенсивной терапии в лечении недоношенных новорожденных привело к существенному увеличению выживаемости детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ, ЭНМТ), имеющих диспластические изменения эпителия бронхиального дерева [12]. По мере снижения неонатальной смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ, все большее влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей стали оказывать перинатально обусловленные заболевания бронхолегочной системы, особенно, наиболее часто встречающаяся, бронхолегочная дисплазия (БЛД).

Обсуждение

Первое описание БЛД было опубликовано W.Н. Northway в 1967 г., описавшего 32 ребенка, перенесших СДР и требовавших ИВЛ под повышенным давлением и с высокими концентрациями кислорода [31] в течение 24 часов и более. В России диагноз БЛД был впервые поставлен в 1989 г. в Санкт-Петербурге, в 1995 г. БЛД была включена в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Первоначально БЛД рассматривалась как результат повреждающего действия кислорода и ИВЛ на легкие новорожденного, что нашло отражение в классической формуле A. Philip (1975) "кислород+давление+время". В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложным генезом.

По определению XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (2008), БЛД - это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и (или) пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и (или) нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [8].

В итоге изучения БЛД были сформулированы единые критерии диагностики [11].

Клинические критерии: 1) искусственная вентиляция легких на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nose continious positive airway pressure, NCPAP); 2) терапия кислородом в возрасте 28 дней и старше (кислородозависимость); 3) дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода (насыщения крови кислородом SaO₂≤90 %), развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).

Рентгенологические критерии: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения [28].

Согласно принятой рабочей Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [8], БЛД подразделяется по форме на БЛД недоношенных (классическую и новую формы) и БЛД доношенных. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы (табл. 1) и периоду болезни (обострение, ремиссия).

Осложнениями БЛД являются хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Бронхолегочная дисплазия является мультифакториальным заболеванием. Факторы риска развития БЛД подразделяются на эндогенные и экзогенные, модифицируемые и немодифицируемые (табл. 2).

Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания, агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые легкие недоношенного ребенка нарушает процесс формирования и роста альвеол, происходит повреждение всех структурных компонентов легкого [5]. Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отек переходят в облитерирующий бронхиолит и перибронхиальный фиброз. Повреждение эпителия и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы снижается растяжимость легких, увеличиваются сопротивление дыхательных путей [11]. У детей с БЛД снижен легочный комплайнс, нарушены вентиляционно-перфузионные соотношения. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких снижается в результате формирования ателектазов, но увеличивается на дальнейших стадиях БЛД в результате появления воздушных ловушек и гиперинфляции [9].

Следствием данных изменений респираторной функции являются нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты и работы дыхания, гипоксемия и гиперкапния [11]. Сужение просвета легочных капилляров и мышечная гипертрофия стенки сосудов ведет к легочной гипертензии, развитию легочного сердца [4]. Генерализованная воспалительная реакция у детей с БЛД сопровождается повышением уровня свободных радикалов кислорода, воспалительных медиаторов, провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1- , 6 и 8, фактора некроза опухолей- ) и под их влиянием матриксных металлопротеиназ (ММП) в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке крови [27]. Гиперцитокинемия усугубляет развитие гипотрофии у детей с БЛД, лежит в основе специфической анемии, отличной от анемии недоношенных [9].

БЛД в настоящее время рассматривается как нозологически самостоятельный вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей [11]. Этому получены клинические и лабораторно-инструментальные доказательства, базирующиеся на результатах наблюдения детей, имевших БЛД в анамнезе: экспрессия матриксных металлопротеиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ [5]; высокие концентрации в сыворотке крови интерлейкинов-1β и -12, изменения активности ферментов системы антиокисдантной защиты [9]; высокая частота хронической дыхательной недостаточности и летальных бронхиолитов [11, 17, 27]; хроническое лимфоцитарно-нейтрофильное воспаление слизистой оболочки бронхов с повреждением эпителия [17, 29]; колонизация респираторного тракта S. pneumoniae, H. influensae, грам-отрицательными УПФ, S. aureus [15, 17, 22]; снижение пиковой скорости выдоха, экспираторных объемов, диффузионной способности, повышение бронхиального сопротивления, бронхиальной гиперреактивности, остаточного объема легких, акустической работы дыхания [18, 26]; персистирующие изменения на рентгенограммах грудной клетки (гиперинфляция, фиброз, буллы) [11, 17, 24].

Данные эпидемиологии БЛД в мире значительно различаются, что обусловлено отсутствием единых критериев диагноза, различиями исследуемой популяции, уровней технического оснащения и интенсивности работы стационара. В среднем БЛД развивается у 30 % новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ. В Германии из 8 059 недоношенных детей с ГВ менее 32 недель, 29 % получали дополнительный кислород [31], в США 20 % от детей с ЭНМТ и ОНМТ [25, 30]. В Великобритании среди детей с ГВ менее 26 недель частота БЛД составила 50 % [6]. По данным исследования, проведенного в Японии, включавшего 2145 детей с ОНМТ, рожденных в 2003 г., БЛД наблюдалась у 28-33 % детей [16], в Финляндии БЛД была зарегистрирована у 39 % из 211 детей с ЭНМТ [23]. Данные о частоте БЛД в целом по Российской Федерации в настоящее время отсутствуют, имеющиеся сведения касаются частоты заболевания в отдельных центрах различных регионов. Так, в Москве частота БЛД составляет 10,2-21,1 % [6, 10], Санкт-Петербурге - 19 % [4, 23], Омске - 26,2 % [16], Иваново и Челябинске - 2,3 % [13, 14], вСамаре - 5,5 % [10], в Уфе - 13,9 % [2], в Орле - 21,1 % [3].

В целом показатели частоты диагностики БЛД за рубежом существенно превышают отечественные, что может свидетельствовать о сохраняющейся гиподиагностике заболевания в РФ.

Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе при рождении. В настоящее время БЛД встречается в основном у детей менее 32 недель гестации [22].

Опубликованные результаты исследований демонстрируют значительное снижение смертности у детей с БЛД, составляющей 4,1 % у детей первых трех месяцев жизни, 1,2-2,6 % в грудном возрасте [30].

К факторам неблагоприятного прогноза при БЛД относят такие факторы, как продолжительная ИВЛ, ВЖК, легочная гипертензия, необходимость дотации кислорода в возрасте старше года, задержка внутриутробного развития [19]. У этих пациентов длительно сохраняются проблемы, связанные с повышенным риском респираторных инфекций, гиперреактивностью бронхов, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (легочное сердце) и неврологические расстройства [29]. Эти дети составляют группу риска повышенной смертности от легочных проблем в течение 2 лет жизни [11].

Выводы

Таким образом, анализ результатов опубликованных в открытой печати научных исследований, посвященных изучению перинатально обусловленных бронхолегочных заболеваний у новорожденных, свидетельствует о высокой актуальности изученной проблемы и необходимости проведения эпидемиологических, лабораторных исследований с целью поиска новых клинических и лабораторных критериев их ранней диагностики.

Литература

1. 1. Антонов А.Г., Геппе Н.А. Бронхолегочная дисплазия // национальная программа. - М. - 2013. - 48 с.
2. 2. Ахмадеева Э.Н., Крывкина Н.Н., Брюханова О.А. Соматическое здоровье детей на первом году жизни с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный дистресс-синдром // Вестник РГМУ. - 2008. - Т 63, № 4. - С. 11-12.
3. 3. Воеводина Е.В., Зубцова Т.И., Костычева Н.В. Течение неонатального периода у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Материалы девятого Российского конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М, 2010. - С. 184.
4. 4. Голобородько М.М. Распространенность и факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей на примере г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области: автореф.. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 20 с.
5. 5. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Бершова Т.В. и др. Матриксные металлопротеиназы как маркеры формирования бронхолегочной дисплазии у детей // Пульмонология. - 2009. - № 4. - С. 80-84.
6. 6. Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г. и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 148 с.
7. 7. Заболеваемость населения России в 2010 году. - Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава. - М., 2011. - С. 78.
8. 8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. - М.: Российское респираторное общество, 2009. - С. 18.
9. 9. Козарезов С.Н. Клинико-патогенетические аспекты бронхолегочной дисплазии в стадии хронической болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Минск, 2010. - 20 с.
10. 10. Кольцова Н.С., Захарова Л.И., Чикина Л.В. Формирование здоровья недоношенных детей с сочетанной перинатальной патологией // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - № 4. - Прил. 1. - С. 243.
11. 11. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией : руководство для практикующих врачей / под ред. профессора Л.Г. Кузьменко. - М.: МДВ, 2010. - 152 с.
12. 12. Патологическая анатомия: учебник. - 5-е изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 848 с.: ил.
13. 13. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. - Иваново: ОАО "Издательство Иваново", 2005. - 384 с.
14. 14. Романенко В.А., Романенко К.В., Аверин А.П. и др. Оценка встречаемости синдрома утечки воздуха и бронхолегочной дисплазии при проведении искусственной вентиляции легких // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 5. - С. 46.
15. 15. Самсонова М.И., Чойдонова О.Г., Николаева Л.Е. Результаты бактериологических исследований при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей в РФ // Сборник трудов конгресса. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Дизайн Пресс, 2009. - 105 с.
16. 16. Смагин А.Ю. Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей (оптимизация диагностики и лечения): автореф. дис. канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2004. - 22 с.
17. 17. Старевская С.В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования, клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести заболевания): автореф.. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 21 с.
18. 18. Старостина Л.С. Функция внешнего дыхания у детей раннего возраста с различными заболеваниями бронхолегочной системы: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 21 с.
19. 19. Столл Б.Дж., Клигман Р.М. Поражения дыхательных путей. - в кн.: Берман Р.Э., Р.М. Клигман, Х.Б. Джонсон. Педиатрия по Нельсону: пер. с англ. - Т. 1. - М.: ООО "Рид Элсивер", 2009. - С. 371-399.
20. 20. Ступак В.С., Сенькевич О.А., Колесникова С.М. и др. Состояние постнеонатальной смертности в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 112-116.
21. 21. Хронические заболевания легких у детей / под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. - М. : Практика, 2012. - 224 с.
22. 22. Холодок Г.Н., Алексеева И.Н., Морозова Н.В. и др. Биоценоз дыхательных путей при бронхолегочных заболеваниях у детей в Хабаровском крае. Вопросы современной педиатрии. - 2005. - № 4. - Приложение № 1. - С. 573-574.
23. 23. Шабалов Н.П. Неонатология. - Т. 1. - М: МЕД-пресс, 2012. - 608 с.
24. 24. Aquino S.L., Schechter M.S., Chiles C. et al. High-resolution inspiratory and expiratory CT in older children and adults with bronchopulmonary dysplasia // Am. J. Roentgenol. -1999. - Vol. 173, № 4. - P. 963-967.
25. 25. Bancalari E., Claure N., Sosenko I.R.S. Bronchopulmonary dysplasia: changes in pathogenesis, epidemiology and definition // Semin. Neonatol. - 2003. -Vol. 8. -P. 63-71.
26. 26. Baraldi E., Filippone M. Chronic lung disease after premature birth // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1946-1955.
27. 27. Boyce T.G., Mellen B.G., Mitchel E.F., et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid // J. Pediatr. -2000. - Р. 137.
28. 28. Jobe A., Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia // Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 1723-1729.
29. 29. Kevill K.A., Auten R.L., Schultz E.D. New bronchopulmonary dysplasia and long-term airway dysfunction // Neonatal Respir. Dis. - 2007. - Vol. 17, № 2. - P. 1-8.
30. 30. Kusuda S. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118. - P. 1130-1138.
31. 31. Northway W.H., Moss R.B., Carlisle K.B., et al. Late pulmonary sequlae of bronchopulmonary dysplasia // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323. - P. 1793-1799.
32. 32. Simon A., Ammann R.A., Wilkesmann A., et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database // Pediatr. - 2007. - Vol. 166. - P. 1273-1283.
33. 33. Tommiska V., Heinonen K., Kero P., et al. A national two year follow up study of extremely low birthweight infants born in 1996-1997 // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2003. - Vol. 88. - P. 29.