2014 год № 2

Внутренние болезни

УДК 616.127-006

А.Г. Кузьмин, В.В. Горбунов, А.В. Сепп, О.В. Кузьмина

Клинические и морфологические маркёры неблагоприятного течения хронической сердечной недостаточности

Контактная информация: А.Г. Кузьмин, e-mail: kualgen@mail.ru

Резюме:

Обследованы пациенты с Q-инфарктом миокарда левого желудочка различной локализации с клиникой хронической сердечной недостаточности III функционального класса по NYHA. Исследовали морфометрию миокарда, диссинхронию, систолическую и диастолическую функции левого и правого желудочков. Установлено, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса формируется дезадаптивное ремоделирование сердца. Морфологические маркёры: неправильное расположение и гипертрофия кардиомиоцитов периинфарктной зоны, ИКДР_ЛЖ>3,4 см/м², ИКДР_ПЖ>1,85 мл/м², ИКДОЛЖ>108 мл/м², ИКДОПЖ>20,4 мл/м². Систолодиастолические маркёры: ФВ_ЛЖ<37%, ФВ_ПЖ<40%, соотношение E_м/E_м'>15, E_тр/E_тр'>6, S_м<4,8 мс, S_тр<11,5 мс. Маркёры диссинхронизма: ВЖДЭ_ЭхоКГ≥0,134 мс, ВЖДТМД≥75 мс, МЖДТМД ≥48,5 мс.

Ключевые слова:

хроническая сердечная недостаточность, ремоделирование, диссинхрония

A.G. Kuzmin, V.V. Gorbunov, A.V. Sepp, O.V. Kuzmina

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL MARKERS OF AN UNFAVORABLE COURSE OF CHRONIC HEART FAILURE

Summary:

The study included patients with Q myocardial infarction of the left ventricle with different localization in clinical congestive heart failure functional class III NYHA. Morphometry showed myocardial desynchronization, systolic and diastolic function of the left and right ventricles. All patients with chronic heart failure of the III functional class it is formed disadaptive remodeling developed. Morphological markers: wrong location and hypertrophy of cardiomyocytes peri-infarction area, EDD_LV>3,4 sm/m², IEDD_RV>1,85 ml/m², IEDV_LV>108 ml/m², IESVRV>20,4 ml/m². Functional markers: EFLV<37 %, EFRV<40 %, the value of the ratio E_m/E_m'>15, E_tr/E_tr'>6, S_m<4,8 ms, S_tr<11,5 ms. Desynchronize markers: IntraVMD_EchoCG≥0,134 ms, IntraVMD_TMD≥75 ms, InterVMD_TMD≥48,5 ms.

Key words:

chronic heart failure, remodeling, desynchronization

Введение

Структурная перестройка сердечной мышцы после перенесенного Q-инфаркта миокарда (Q-ИМ) является одной из основных причин синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН). Клинические проявления синдрома ХСН и ухудшение качества жизни пациента ассоциируются с дилатацией камер сердца, гипертрофией миокарда желудочков, ухудшением их систолодиастолической функции и выраженностью клапанной недостаточности [7]. Наряду с грубой необратимой рубцовой деформацией левого желудочка (ЛЖ) в зоне некроза миокарда, в периинфарктной зоне наблюдается гипертрофия кардиомиоцитов, прогрессивная потеря перекрестных связей коллагена и взаимосвязей коллагеновой сети с отдельными кардиомиоцитами. Последнее индуцирует процессы прогрессирующей дилатации ЛЖ и других камер сердца [3], создает субстрат для жизненно опасных аритмий.

Цель исследования - изучить эхокардиографические и морфологические характеристики дезадаптивного ремоделирования сердца у пациентов с высоким классом ХСН после Q-ИМ.

Материалы и методы

Обследовано 223 пациента, средний возраст - 60±8,7 лет, мужчин - 174, женщин - 49, перенесших Q-ИМ ЛЖ различной локализации, длительность заболевания 2-4 года с клиникой ХСН III ФК по NYHA. Диагноз Q-ИМ установлен согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology Foundation (ACCF), American Heart Association (AHA), и World Heart Federation (WHF) (ESC/ACCF/AHA/WHF 2012) в соответствии с клинической картиной, данными ЭКГ, повышением в крови биомаркёров некроза миокарда [11]. Наличие ХСН диагностировали на основании Национальных рекомендаций ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) [4]. Качество жизни анализировали с помощью Миннесотского опросника (MLHFQ) [9], тяжесть клинических проявлений и ФК ХСН - по шкале ШОКС, толерантность к физической нагрузке - теста с 6-минутной ходьбой [4]. Пациенты получали диуретики, иАПФ, АРА, β -адреноблокаторы, антиагреганты. ЭхоКГ выполнена на аппарате Vivid-7 ("GE", США) по стандартной методике. Морфологию ЛЖ характеризовали индекс конечного диастолического (ИКДО_ЛЖ) и систолического объемов ЛЖ (ИКСО_ЛЖ), индекс конечного диастолического (ИКДР_ЛЖ) и систолического размеров ЛЖ (ИКСР_ЛЖ) [5]. Морфологию ПЖ - ИКДО_ПЖ и ИКСО_ПЖ, ИКДР_ПЖ и ИКСР_ПЖ. Глобальную систолическую функция ЛЖ и ПЖ анализировали по фракции выброса (ФВ_ЛЖ, ФВ_ПЖ) [5] и систолической скорости латеральной части левого и правого атриовентрикулярных колец (AV колец) - S_м и S_тр. Конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДД_ЛЖ) рассчитывали в режиме импульсно-волновой допплерографии ЭхоКГ (ИВД_ЭхоКГ) и тканевого допплера миокарда (ИВД_ТДМ) [1]. Внутрижелудочковую диссинхронию (ВЖД) оценивали с помощью ИВД_ТДМ, М-режима ЭхоКГ. Признаком диссинхронии в ИВД_ТДМ считали величину более 30 мс (ВЖД_ТДМ) [1], в М-режиме ЭхоКГ-ВЖДЭ_ЭхоКГ более 60 мс [8]. Межжелудочковую диссинхронию (МЖД) исследовали в режиме ИВД_ТДМ, разницу более 40 мс считали диссинхронией (МЖД_ТДМ) [10]. Диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ исследовали в ИВД_ЭхоКГ и ИВД_ТДМ. При ИВД_ЭхоКГ измеряли скорость пиков E_м, E_тр и A_м, A_тр и их соотношение (E_м/A_м, Eтр/Aтр) [1], при ИВД_ТДМ - скорости латеральной части AV колец E_м', E_тр', A_м', A_тр' диастолу и их соотношение E_м'/A_м' и E_тр'/A_тр'. Анализировали соотношение скоростей раннего наполнения желудочков и скоростей AV колец - E/E_м' и Е/E_тр' [1].

Морфометрию миокарда проводили на рутинных гистологических срезах миокарда ЛЖ 35 пациентов (25 мужчин и 10 женщин) с Q-ИМ, умерших в период с 2010 по 2013 годы. Причиной смерти в 60% случаев служила декомпенсация ХСН, в 30% - тромбоэмболические осложнения, в 5% - сложные нарушения ритма сердца, 5% погибли на фоне декомпенсации коморбидной патологии и ХСН. Фрагменты миокарда из патологической и периинфарктной зон обезвоживали, подвергали химическому уплотнению путем инфильтрации и заливали в парафин. Срезы с блоков толщиной 4-5 мкм изготавливали на ручном микротоме и окрашивали по Ван-Гизону, гематоксилином и эозином [2]. Микроскопирование выполняли на морфометрическом комплексе Optika™ Vision Pro, на базе микроскопа "OLYMPUS CX41". Данные обрабатывали с помощью программы Biostat, результаты представлены в виде M±σ, достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Для сравнения данных нами сформированы две группы. Первая группа составлена на основании соответствия критериям: Е_м/E_м'>15, E_тр/E_тр'>6, S_м<4,8 мс, S_тр<11,5 мс, вторая группа соответственно: E_м/E_м'<15, Е/E_тр'<6, S_м>4,8 мс, S_тр>11,5 мс [1] (таблица). Характерными особенностями I группы является снижение качества жизни и толерантности к физической нагрузке, низкая ФВ_ЛЖ и ФВ_ПЖ, нарушение диастолического наполнения ЛЖ по рестриктивному (67%, n=108), промежуточному (33%, n=53) типам, ПЖ по типу замедленной релаксации (100%, n=59), дилатация всех камер сердца, внутри- и межжелудочковый диссинхронизм (таблица).

Таблица. Клинические, инструментальные и биохимические показатели
Показатель	E_м/E_м'>15, S_м<4,8 и E_тр/E_тр'>6, S_тр<11,5 (n=161)	E_м/E_м'<15, S_м >4,8 и E_тр/E_тр<6, S_тр>11,5 (n=62)	P
S_м (см/с)	4,3±0,9	4,6±1	Н_д
E_м/E_м'	18,7±2,4	12,7±1,9	0,05
S_тр (см/с)	10,2±1,9	11±1,5	Н_д
E_тр/E_тр'	11,8±1,9	9,6±1,4	0,05
ШОКС	7,6±1	6,6±0,9	0,05
MLHFQ	70,4±6,9	65±4,9	0,05
6MWD (м)	225,6±41	273±19,7	0,001
ИКДР_ЛЖ (см/м²)	3,4±0,28	2,7±0,15	0,001
ИКСР_ЛЖ (см/м²)	2,6±0,28	2,0±0,15	0,05
ИКДО_ЛЖ (мл/м²)	108±10	77±5,8	0,001
ИКСО_ЛЖ (мл/м²)	59±8	38±4,8	0,001
ИКДР_ПЖ (см/м²)	1,85±0,08	1,6±0,13	Нд
ИКСР_ПЖ (см/м²)	1,3±0,11	1,2±0,09	Нд
ИКДО_ПЖ (мл/м²)	20,4±2,2	18,9±2	Нд
ИКСО_ПЖ (мл/м²)	11±2,1	10,2 ±1,8	Нд
ФВ_ПЖ %	41 ±3,8	44±3,5	0,05
ФВ_ЛЖ %	37±3,4	46±2,2	0,001
ВЖДЭ_ЭхоКГ (мс)	0,134±0,006	0,126±0,007	0,001
ВЖДТМД (мс)	75±6,9	32±3,5	0,001
МЖДТМД (мс)	48,5±4,1	40±3,7	0,001
КДД_ЛЖ (мм рт. ст.)	19,9±1,8	18,5±1,1	0,001

Полученные результаты доказывают, что необратимые клинические проявления ХСН III ФК формируются вследствие бивентрикулярного дезадаптивного ремоделирования сердца, характеристиками которого служат увеличение ИКДР_ЛЖ>3,3 см/м², ИКДР_ПЖ>1,85 см/м², ИКДО_ЛЖ>105 мл/м², ИКДО_ПЖ>20,4 мл/м², S_м<4,8 мс, ФВ_ЛЖ<37 %, S_тр<11,5 мс, ФВ_ПЖ<40 %.

При гистологическом исследовании микропрепаратов установлено, что в зонах крупноочагового некроза преобладает фиброзснеупорядоченными коллагеновыми волокнами, пронизывающий толщу мышцы сердца и представляющий обширные поля. В прилегающих к зоне некроза участках фиброзменее выражен,однако большинствокардиомиоцитов"замурованы", с крупными ядрами или двуядерные, гипертрофированы (средний диаметр - 130±6,27 мкм), имеют хаотичную ориентацию (рис. 1, 2). Такие участки достигают в среднем 50-55 % площади поперечного среза миокарда, что вызывает нарушение циркулярной ориентации мышечных волокон среднего слоя. Патофизиологическое и клиническое значение дезорганизации мышечных волокон недостаточно изучено. Предполагается, что она оказывает влияние на степень нарушений диастолической и систолической функции ЛЖ и способствует возникновению аритмий. Мы считаем, что неправильное расположение кардиомиоцитов потенцирует диссинхронию и в сочетании с систолодиастолической дисфункцией, аритмиями является маркёром дезадаптивного ремоделирования сердца.

Рис. 1. Зона инфаркта миокарда и периинфарктная зона миокарда с "замурованными" всоединительную ткань кардиомиоцитами. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение ×200

Рис. 2. Зона инфаркта миокарда и периинфарктная зона миокарда с "замурованными" в соединительную ткань кардиомиоцитами. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение ×200

Выводы

Таким образом, установлено, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса формируется дезадаптивное ремоделирование сердца, которое характеризуется комплексом бивентрикулярных морфофункциональных маркёров. Морфологические маркёры: неправильное расположение и гипертрофия кардиомиоцитов периинфарктной зоны, ИКДР_ЛЖ>3,4см/м², ИКДР_ПЖ>1,85мл/м², ИКДО_ЛЖ>108мл/м², ИКДО_ПЖ>20,4мл/м². Систолодиастолические маркёры: ФВ_ЛЖ<37%, ФВ_ПЖ<40%, соотношение E_м/E_м'>15, E_тр/E_тр'>6, S_м<4,8мс, S_тр<11,5мс. Маркёры диссинхронизма: ВЖДЭ_ЭхоКГ≥0,134мс, ВЖДТМД≥75мс, МЖДТМД ≥ 48,5мс.

Литература

1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. - М. : ООО "Инсвязьиздат", 2006. - 104 с.
2. Коржевский Д.Э., Гиляров А.В. Основы гистологической техники. - СПб. : "СпецЛит", 2010. - 95 с.
3. Кузнецова Л.М., Сандриков В.А. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка // Кардиология. - 2009. - № 2. - С. 63-65.
4. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ подиагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7 (81). - C. 1-94.
5. Douglas L. Mann MD FACC. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease. - 2010. - Vol. 928.
6. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al. American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee, Task Force on Chamber Quantifi cation, American College of Cardiology Echocardiography Committee, American Heart Association, European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification // European journal of echocardiography. - 2006. - № 7 (2). - P. 79-108.
7. Pangonyte D., Stalioraityte E., Ziuraitiene R., et al. Cardiomyocyte remodeling in ischemic heart disease // Medicina (Kaunas). - 2008. - № 44. - P. 848-854.
8. Popovic Z.B., Grimm R.A., Perlic G., et al. Noninvasive assessment of cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of myocardial synchrony and function // Cardiovasc Electrophysiol. - 2002. - Vol. 13, № 12. - P. 1203-1208.
9. Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire // Heart failure. - 1987. - Vol. 3. - Р. 198-209.
10. St. John Sutton M., Scott C.N. A prediction rоle for left ventricular dilatation post-MI // Europ. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 509-511.
11. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. The Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction / European Heart Journa. - 2012. - Vol. 33. - P. 2551-2567.