2014 год № 2

Онкология

УДК 618.19-006.6-089:[616-07:004.353]-001.4:001.8

В.Л. Коваленко, М.Ф. Мусафиров, Р.В. Бурлаченко

Опыт видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы

Контактная информация: М.Ф. Мусафиров, e-mail: habarovsk.recon@mail.ru

Резюме:

Статья посвящена значимости видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации для установления истинного распространения опухолевого процесса и выбора оптимальной лечебной тактики.

Ключевые слова:

видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция, рак молочной железы

V.L. Kovalenko, M.F. Musafirov, R.V. Burlachenko

Experience of videothoracoscopic parasternal lymph node dissection in breast cancer

Summary:

The article is devoted to the importance of videothoracoscopic parasternal lymph node dissection in breast cancer localization of the central and medial to detect the true spread of the tumor process and to choose the optimal treatment strategy.

Key words:

videothoracoscopic parasternal limfodissektion, cancer of a mammary gland

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) много лет прочно занимает первое ранговое место среди онкологических заболеваний у женщин [1, 10, 14]. Молочная железа является одной из ведущих локализаций в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России (11,1 %), занимая второе место после кожи (12,6 %). Ежегодно этот показатель имеет неуклонную тенденцию к росту [2]. Распространенность злокачественных новообразований молочной железы в России в 2012 году составила 381,2 на 100000 населения (в 2002 г. - 266,1) [11]. В связи с ростом заболеваемости актуальным является поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения РМЖ, а также адекватность стадирования злокачественного процесса для оптимизации дальнейшей тактики лечения больных. В настоящее время важнейшей составляющей комбинированного и комплексного лечения РМЖ является хирургическое вмешательство с удалением не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня, часто без подтверждения поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [7, 10]. Доказано, что парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов [1, 3, 4, 5, 9, 12, 14]. Метастазы в парастернальных лимфатических узлах при центральной и медиальной локализациях выявляют, по данным литературы, у 15,7-60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [6, 8, 9, 13, 15]. При этом частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6-9% у пациентов с негативными лимфатическими узлами в подмышечной области и 28-52% - у пациентов с положительными узлами [10].

После появления видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТЛД), разработанной Е.И. Сигалом в 1995 г., удаление парастернальных лимфатических узлов стало доступным и почти безопасным хирургическим вмешательством. Противопоказаниями к этой операции являются тяжелая сопутствующая сердечно-легочная патология, препятствующая однолегочной вентиляции, и облитерация плевральной полости [4, 9].

Материалы и методы

Начиная с 2010 г. нами было выполнено 75 видеоторакоскопических вмешательств с иссечением парастернальной клетчатки на стороне поражения при раке молочной железы с центральной и медиальной локализацией опухолевого узла. На этапе освоения данного вмешательства у 8 пациенток выполнялось удаление парастернальной клетчатки вместе с лимфатическими узлами с сохранением внутригрудных сосудов. При этом ни в одном случае при патоморфологическом исследовании удаленной парастернальной клетчатки лимфоидной ткани обнаружено не было (данные больные в анализ не вошли). Поэтому анализу подвергнуты 67 видеоторакоскопических вмешательств, после которых в удаленной парастернальной клетчатке при патоморфологическом исследовании обнаружена лимфоидная ткань.

Средний возраст пациенток составил 50,4 года. При этом самой младшей было 30, а старшей - 70 лет. ВТЛД выполнена справа у 24 женщин, слева - у 43. При патоморфологическом исследовании удаленной парастернальной клетчатки метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов имело место у 11 пациенток, что составило 16,4%. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы при правостороннем поражении выявлены у 16,7%, при левостороннем поражении - у 16,3% пациенток. То есть частота метастазирования в парастернальный лимфатический коллектор не зависит от стороны поражения молочной железы.

Результаты и обсуждение

Анализ таблицы 1 показывает, что в возрасте до 40 лет поражение парастернальных лимфатических узлов диагностировано у 30,8±13,3%, в то время как в других возрастных группах оно составило от 5,9±5,8% до 16,6±11,2%, эти различия статистически недостоверны. Таким образом, частота поражения парастернального лимфоколлектора не зависит от возраста пациентки.

Таблица 1. Частота поражения парастернальных лимфатических узлов взависимости от возраста
Возраст	Общее количество больных (абс.)	Частота МТС-поражения парастернальных лимфатических узлов (абс.), %±m
30-40	13	4 (30,8±13,3%)
41-50	17	1 (5,9±5,8%)
51-60	25	4 (16,0±7,4%)
61-70	12	2 (16,6±11,2%)

Таблица 2. Частота поражения парастернальных лимфатических узлов взависимости от размеров опухоли (критерий Т)
Критерий "Т"	Общее количество пациенток (абс.)	Частота МТС-поражения парастернальных лимфатических узлов (абс.), %±m
Тis	1	0
Т1	34	3 (8,8±4,9%)
Т2	28	7 (25±8,3%)
Т3	3	1 (33,3±33, 3%)
Т4	1	0

В таблице 2 отражена частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от размеров первичной опухоли молочной железы согласно критерия Т по классификации TNM. При этом установлено, что чем выше критерий Т, тем чаще обнаруживаются метастазы в парастернальные лимфатические узлы. Так, при Т1 поражение парастернальных лимфоузлов диагностировано у 8,8±4,9%, в то время как при Т3 - у 33,3±33,3% больных. Однако полученные данные статистически недостоверны из-за малого числа больных с МТС в лимфоузлы (11 пациенток).

Изолированное метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов имело место у 3 (4,5%) пациенток, а в сочетании с поражением аксиллярных узлов - у 8 (11,9%). Полученные данные изолированного и сочетанного метастазирования в парастернальный лимфоколлектор у 16,4% больных раком молочной железы не только подтверждает данные литературы, но и обосновывает необходимость выполнения ВТЛД при опухолях с центральной и медиальной локализацией.

Выводы

Частота метастатического поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы не зависит от возраста пациентки.
Чем выше критерий Т по классификации TNM, тем чаще обнаруживаются метастазы рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы.
ВТЛД при раке молочной железы с центральной и медиальной локализацией является операцией выбора для установления истинного распространения опухолевого процесса и выбора оптимальной лечебной тактики.

Литература

1. Бекузарова Н.В. Современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы IIб стадии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 24 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) - М.: ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России. - 2013. - 289 с. - ил.
3. Исмагилов А.Х. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Казань, 1998. - 22 с.
4. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. - Казань, 2004. - 165 с.
5. Нечушкин М.И. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической онкологии. - 2003. - T. 5, №3. - http://www.consilium-medicum.com/article/8515.
6. Петрушко Н.М. Видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. - http://www.mednovosti.by/journal. aspx?article = 92.
7. Попов С.С. Прогностические возможности маммосцинтиграфии с 99mTC-технетрилом в оценке показаний для проведения лимфодиссекции при раке молочной железы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV, №2. - С. 294-297.
8. Розанов Б.С., Суховеев П.Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы // Актуальные вопросы хирургии. - М.: ЦОЛИУВ 1968. - С. 120-129.
9. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция как метод диагностики и лечения рака молочной железы // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №4. - С. 17-22.
10. Синяков А.Г. Дооперационная верификация поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8. - С. 225-230. Режим доступа: http://www.rae.ru/fs/pdf/2012/8-1/30301.pdf.
11. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. - М.: ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России. - 2013. - 232 с.- ил.
12. Соцкова Е.А. Факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы центральной локализации // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - №6 (36). - С. 19-22.
13. Суховеев П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы// Вестник хирургии. - 1966. - №4. - С. 56-61.
14. Триголосов А.В. Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология. - 2007. - №1. - С. 25-32.
15. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: дис. … канд. мед. наук. - М., 2001. - 129 с.