2014 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Актуальность проблемы депрессивных расстройств, манифестирующих в подростковом возрасте, определяется, прежде всего, широкой распространенностью этих расстройств, трудностью распознавания данной патологии на ранних стадиях заболевания и высоким суицидальным риском [2, 3, 6, 14, 18, 19, 44].

Обсуждение

Пики суицидальной активности приходятся на возраст от 15 до 22 лет (так называемый "пик молодости") и на возраст старше 45 лет ("пик инволюции"), причем в молодом возрасте преобладают суицидальные попытки, а в инволюционном - самоубийства [8, 27, 38]. Хотя на сегодняшний день не существует единой общепринятой классификации возрастных периодов, однако с учетом соматического, психологического и социального созревания можно согласиться с оптимальным предложением экспертов ВОЗ считать возраст подростков от 10 до 20 лет, как это принято сейчас в большинстве стран мира [17, 43]. Этот возраст является чрезвычайно важным для дальнейшего развития человека, поскольку в этот период завершается психическое, телесное и половое становление, вырабатываются и закрепляются особенности поведения; недаром его называют критическим. От того, как пройдет развитие в подростковом возрасте, зависит и здоровье, и качество последующей жизни личности. В течение подросткового периода ломаются и перестраиваются многие прежние отношения, приводящие к перманентным конфликтам. А если индивид пребывает в состоянии перманентного конфликта - конфликта между актуализированными потребностями и невозможностью их удовлетворения, то наиболее вероятными формами психического реагирования на фрустрирующую ситуацию будут депрессивные реакции. У подростков в качестве перманентно-фрустрирующей ситуации выступают с одной стороны - многие притязания на чувство взрослости, а с другой - неизменная социальная ситуация, он по-прежнему остается учащимся. Данный хронический конфликт может стать причиной психических заболеваний, в том числе, очень часто может провоцировать психические расстройства, относящиеся к категории аффективных расстройств настроения [5, 18].

Согласно M.B. Keller с совт., средний возраст больных к началу депрессии - 14 лет [31]. По мнению W.M. Reynolds и H.F Johnston 10-20 % подростков могут испытывать серьёзные депрессивные расстройства, однако нередко они остаются нераспознанными [41]. Распространённость подобного рода нарушений на протяжении прожитой жизни составляет 20,4 %, а на момент осмотра депрессия была выявлена лишь у 2,9 % подростков [36]. Приведенные цифры свидетельствуют о возрастании частоты депрессивных, в частности непсихотических, расстройств у подростков в последние десятилетия [11, 19, 22]. Однако, некоторым авторами высказываются серьёзные сомнения относительно возможности развития депрессии в подростковом возрасте. Их убеждения основаны на том, что все обычные подростки испытывают резкие перепады настроения и самочувствия, но это - не признаки психопатологии: выраженные перепады настроения, социальная отстранённость, когнитивные искажения и конфликты с ровесниками и семьёй отнюдь не обязательны и типичны для подростков, а скорее указывают на психическое нездоровье [32, 43, 45].

В 1976 году была опубликована эпидемиологическая работа М. Rutter с коллегами, исследовавших 2303 детей в препубертатном возрасте (10-11 лет) и несколькими годами позже тех же подростков после 13 лет. Авторы выявили, что у 13 % из них обнаруживалось подавленное настроение, а 9 % были "озабочены депрессивными темами". В последующем, в 14-15 лет, уже 40 % признались в депрессивных переживаниях, 20 % выразили идеи самоуничижения, а 7-8 % - суицидальные чувства. С возрастом (от детского к подростковому) склонность к развитию депрессии увеличивается [49]. Подобные тенденции - увеличение числа депрессивных состояний с возрастом и резкий скачёк показателей распространённости депрессивных расстройств после периода полового созревания- отмечаются и многими другими исследователями [30, 36, 41, 42].

С возрастом также изменяется и тендерная пропорция. Считается, что до периода полового созревания соотношение страдающих депрессией мальчиков и девочек одинаково, а в подростковом возрасте начинают преобладать девочки [36]. Двукратное преобладание мальчиков среди госпитализированных депрессивных пациентов детского и препубертатного возраста отмечено в недавно опубликованной работе Т.И. Ивановой [6]. Тем не менее, согласно эпидемиологическим исследованиям начала 80-х годов среди депрессивных больных не препубертатного, а юношеского возраста отмечался перевес в сторону лиц мужского пола, особенно в случаях маскированных непсихотических депрессий [22, 24]. Таким образом, можно видеть, что заболеваемость депрессиями увеличивается с возрастом - от детского к юношескому, но единой точки зрения на гендерное соотношение в разных возрастных группах до настоящего времени не сформировано.

Депрессивные расстройства подросткового возраста представляют одну из сложнейших медицинских проблем также ввиду тяжёлых социальных последствий, к числу которых относятся самоубийства, насилие, наркомания и поведенческие девиации [7, 8, 45]. В первую очередь, депрессивные состояния в подростковом возрасте сопряжены с суицидальным поведением [12, 35].

В отечественной литературе, посвященной суицидальному поведению, приоритет уделяется преимущественно суицидальным действиям (попыткам и завершенным самоубийствам). Когда речь идет о так называемых внутренних формах суицидального поведения, то здесь нет четкого понимания и разделения этих форм. Используются термины - суицидальные мысли, суицидальные идеи, тенденции и т.д. без их четкого определения и клинического описания [3, 5, 9]. Суицидальное поведение - это следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. При рассмотрении стадий формирования суицидального поведения условно можно выделить следующие: антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, замыслы, намерения и реализация последних в виде попыток [6]. Примерное соотношение суицидальных мыслей, попыток и завершённых суицидов составляет 100:10:1 [4]. Как правило, большинство суицидальных действий направлено не на самоуничтожение, а на восстановление социальных связей с окружающими [9]; иногда суицидальное поведение определяется стремлением к временному "выключению" из ситуации [14].

В динамике социально-психологической дезадаптации, ведущей к суициду, выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную, а решающее значение для перехода предиспозиционной фазы дезадаптации в суицидальную имеет конфликт. "Острый суицид" проявляется в редких случаях среди взрослых, но наблюдается у подростков "по типу подражания" в случае самоубийства их кумира и др. Термин "суицидальное поведение" "объединяет все проявления суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения". Этот термин особенно применим к подростковому возрасту, "когда суицидальные проявления отличаются многообразием". Авторы указывают на определенную связь суицидального поведения с типом акцентуации характера. По их мнению, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Суицидальные действия у подростков часто носят "несерьезный", демонстративный характер, могут приобретать черты "суицидального шантажа". К числу наиболее частых причин суицидов относятся: семейные, сексуальные, школьные проблемы [16, 19, 22, 32].

Наиболее трагичным последствием депрессивного расстройства является суицид. По данным ВОЗ, суициды среди лиц в возрасте 15-20 лет за последние 15 лет возросли в 2 раза и среди причин смертности во многих экономически развитых странах занимают 2-3-е место. Ежегодно в мире лишают себя жизни свыше полумиллиона молодых людей, то есть более 1000 человек в день [29, 39, 45].

В России за последнее десятилетие частота суицидов среди подростков выросла в 3 раза и ожидается, что в последующие 10 лет число самоубийств в этой возрастной группе будет расти быстрее всего [14, 29]. В аспекте внутриличностного конфликта подростка, суицидальное поведение может быть рассмотрено как способ мести, как результат актуализации враждебности, направленной на себя. При нарушении взаимоотношений между людьми возникает невротический конфликт и возникает тревога в результате отсутствия чувства безопасности в межличностных отношениях [25, 34]. Как правило, большинство суицидальных действий направлено не на самоуничтожение, а на восстановление социальных связей с окружающими [35], иногда суицидальное поведение определяется стремлением к временному "выключению" из ситуации [11].

Согласно результатам отечественных авторов [4, 13, 26, 31] и исследователей Европы и США [38, 43], подростки, совершающие суицидальные попытки наиболее часто прибегают к отравлению медикаментозными препаратами - более 60% (характерно больше для лиц женского пола) и к самопорезам - более 30% (характерно в большей степени для лиц мужского пола). Реже отмечается такой способ, как повешение - более 2 %.

В учебно-трудовой сфере установлено преобладание лиц, дезадаптированных в данном процессе. Сезонное распределение частоты покушений на самоубийство показало, что наибольшее число попыток приходится на весну и осень. Большинство подростков совершают суицидальные попытки во второй половине дня и в вечернее время.

Проблема самоубийств среди молодежи чрезвычайно актуальна во многих странах, т. к. суицид является третьей по значимости причиной смерти среди молодых людей (ВОЗ, 2001). D. Wasserman с коллегами изучала показатели самоубийств в группе подростков в возрасте 15-19 лет в разных странах мира с использованием сведений, взятых из базы данных о смертности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 90 изученных странах самоубийство занимало четвёртое место в перечне причин смерти среди подростков мужского пола и третье - среди женского. В 13 странах показатели самоубийств в 1,5 раза и более превышали средний, среди них Шри-Ланка с самым высоким показателем, далее - Литва, Россия и Казахстан [45].

Особое внимание также стоит уделить проблеме профилактике суицидального поведения среди подростков, поскольку "суицидальная молодежь редко хочет умереть; она желает уйти от обстоятельств, которые считает невыносимыми". Было выяснено, что в большинстве случаев подростковых суицидов, дефицит общения был важным фактором в их желании покончить с собой. Становится очевидным, что улучшение взаимоотношений в семье, может снизить частоту самоубийств. Кроме того, существуют такие виды суицида как индуцированный и групповой, "иммитационное поведение играет определенную роль в провокации самоубийств, особенно среди подростков" [12].

В последние годы появились данные о том, что состояния депрессии и тревоги сопровождаются значительными изменениями восприятия и переработки поступающей информации. Одним из проявлений этих изменений является специфическая избирательность познавательных процессов в виде неосознанного предпочтения одного рода информации за счет игнорирования информации другого рода. В условиях стресса депрессивные и тревожные личности воспринимают и оценивают происходящие события искаженно, что ведет к развитию состояний нервно-психической дезадаптации и усилению переживаний депрессивного и суицидального характера [39]. Депрессия является наиболее типичным предсуицидальным состоянием, стимулом которой выступает стрессовая ситуация [27]. К депрессии приводит большое число различных факторов: изменение отношений со сверстниками (например, потеря друга или подруги, исключение из компании сверстников и т.д.), влияние семьи (отсутствие общения, ссоры между родителями), заниженная самооценка, плохая успеваемость в школе, отсутствие надежд на будущее. Подростки предъявляют жалобы на головные боли, боли в спине или животе, изменение привычек, нарушение сна, снижение уровня активности; наблюдаются перепады настроения (беспокойство, уменьшение способности к ежедневной работе, самоутверждение в форме насилия, употребление наркотиков, создание рискованных ситуаций). Анализ содержания психотравмирующих ситуаций среди подростков показал следующее - в большинстве случаев к покушению на самоубийство приводят семейные конфликты- более 50 %, значительно реже с одинаковой частотой - конфликты со сверстниками и любовные конфликты - около 13 %, школьные конфликты предшествуют парасуицидам - более 8 % [6].

Согласно данным недавно проведенного исследования И.О. Калачевой и соавт., показатели смертности от самоубийства в РФ представляют довольно значимые величины в возрастных группах 10-14 лет и 15-19 лет, при этом они выше в 6 раз в группе 15-19 лет у лиц обоего пола по сравнению с 10-14-летними. Установлена существенная роль в формировании суицидального поведения психогенных факторов (ранняя психическая депривация, микросоциальная запущенность), приводящих к депрессивным расстройствам и патологическому формированию личности. В развитии суицидального поведения у девушек дополнительными факторами риска являются склонность к депрессии и личностные особенности (истерические, эксплозивные, неустойчивые, наличие психического инфантилизма) [10]. Иногда желание умереть и желание совершить самоубийство у подростка рассматриваются как два разных феномена. Суицидальные мысли у подростков, по мнению авторов, могут появляться вместе с развитием "эго-структуры". Желание же умереть заложено в конституциональную депрессивную структуру в результате ранней эмоциональной депривации со стороны матери. Поэтому внешне одинаковое суицидальное поведение может быть основано на двух принципиально разных психологических механизмах из чего следует необходимость дифференциации психотерапевтической помощи таким подросткам. Вместе с тем депрессивные состояния часто оказываются своевременно не распознанными, так по данным М.Г. Усова, почти одна пятая часть подростков с депрессией совершают суицидальные попытки на догоспитальном этапе [20]. Суицидальное поведение нередко служит первым признаком, который привлекает внимание к психическому состоянию подростка [23].

Выявление депрессивных состояний у подростков составляет важную и до настоящего времени ещё не решённую проблему. Трудность своевременной диагностики зачастую бывает обусловлена недостаточной синдромологической очерченностью депрессивных состояний в этом возрастном периоде [16, 17]. В пубертатной фазе, когда "рушатся относительное совершенство и гармония детства" и происходит "расширение эмоционального горизонта", отмечается склонность к беспричинным колебаниям настроения, свойственная подросткам "аффективная подвижность" указывает на нарушение психического равновесия и характеризует процесс психологического развития в этом возрастном интервале. Однако стёртая аффективная симптоматика может скрываться под "маской" пубертатных проявлений, создавая дополнительные диагностические трудности. Подспудное изменение аффективного фона обычно приводит к усилению эмоциональной лабильности и снижению порога эмоциональной выносливости с готовностью к кратковременным ситуационно провоцированным эпизодам сниженного настроения [8, 20]. Предполагается, что наряду с клинически очерченными эпизодами часть неглубоких депрессий - чисто психологические реакции. Момент, в который нарушение настроения становится диагностируемым расстройством - вопрос клинической оценки, но критерии для такой оценки недостаточно точны, чтобы привести различных клиницистов к единому мнению [22, 25, 39, 45]. Эти исследования, по существу, подтверждают наблюдения Э. Крепелина, что аффективные расстройства вначале могут быть невыраженными, проявляясь в виде лёгких малозаметных колебаний настроения, продолжающихся в течение нескольких лет до тех пор, пока не сформируется развёрнутый депрессивный синдром. Из этого следует, что дифференциация клинических проявлений пубертатной депрессии и свойственной подросткам эмоциональной лабильности, своевременная фиксация признаков риска последующего развития аффективного заболевания представляется сложной и до конца не решённой проблемой.

Таким образом, из вышесказанного следует, что депрессивные расстройства у подростков представляют собой гетерогенную группу. Имеющиеся научные работы, посвященные проблеме подростковых депрессий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний. Депрессивные расстройства могут выступать изолированно или в сочетании с другими психопатологическими проявлениями. В формировании этих состояний участвуют разные механизмы, а их прогноз в большей степени зависит от того в рамках какой нозологии они реализуются, от психологических и личностных составляющих. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения клинико-динамических характеристик депрессивных расстройств у подростков с целью оптимизации диагностики и терапии.

Литература

1. 1. Виноградова И.Ю. Обобщение работы по профилактике суицидов несовершенолетних в Республике Коми // Здоровье человека на Севере. - 2008. - № 1. - С. 38-40.
2. 2. Ворсина О.П., Дианова С.В., Белькова Т.Ю. Особенности суицидального поведения детей и подростков в Иркутске // Журн. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 68. - C. 23.
3. 3. Говорин Н.В., Сахаров А.В. Суицидальное поведение: типология и факторная обусловленность. - Чита, 2008. - 178 с.
4. 4. Гроллман, Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее. - М., 2001. - С. 270-352.
5. 5. Зверева Н.В., Горячева Т.Г. Клиническая психология детей и подростков. - Москва : Академия, 2013. - 272 с.
6. 6. Иванова Т.И. Суицидальное поведение у детей с депрессивными расстройствами. Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии. - Волгоград. 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВолгГМУ, 2007. -С.87-88.
7. 7. Иовчук Н.М., Батыгина Г.З. Распространённость и клинические проявления депрессий в школьной подростковой популяции // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - № 9. - С. 33-36.
8. 8. Иовчук Н.М., Северный А.А. "Дидактогенные" депрессии у детей. Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии. - Волгоград. 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВолгГМУ, 2007. - С. 170-175.
9. 9. Исаев Д.С., Шерстнёв К.В. Психология суицидального поведения: методические рекомендации для студентов по спецкурсу "Суицидология". - Самара, 2000. - 27 с.
10. 10. Калачева И.О., Карнаухова Е.Н., Мазур А.Г. Психогенные расстройства у детей и подростков (вопросы диагностики и реабилитации) // Психиатрия и психофармакотерапия 2003. - № 1. - С. 23-25.
11. 11. Кравченко Н.Е. Непсихотические депрессивные расстройства у подростков психоневрологического диспансера: материалы XIV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005 г.). - С. 205-206.
12. 12. Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Об одном из вариантов пубертатной декомпенсации психопатии. Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии. - Волгоград. 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВолгГМУ, 2007. - C. 101-102.
13. 13. Курпатов А.В. Депрессия: от реакции до болезни (пособие для врачей общей практики). - М.: 2003. - 78 с.
14. 14. Мягков А.Ю., Ерофеев С.В. Самоубийства в Ивановской области: анализ временных трендов // Социологический журнал, 2007. - №2. - С. 37-38.
15. 15. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988.- 264 с.
16. 16. Подольский А.И., Идобаева О.А., Хейманс П. Диагностика подростковой депрессивности. Теория и практика. - СПб.: Питер, 2004. - 202 с.
17. 17. Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста // пер. с английского В. Квиткевича, Ю. Мирончика. - Изд. Питер, 2011. - 816 с.
18. 18. Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г. Аффективные расстройства. Региональный аспект. - Томск, 2004. - 49 с.
19. 19. Суходолова Г.Н., Скрылёва Л.П., Страхов С.И., Калянова Н.А. Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты): материалы Всерос. научно-практ. конф. - М.; Ижевск, 1994. - С. 151-152.
20. 20. Усов М.Г. Клиника, ранняя диагностика и прогноз депрессий у подростков : автореферат дисс. ... док-р мед. наук. - Томск, 1996. - 33 с.
21. 21. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Суицидология: прошлое и настоящее. - М., 2001. - С. 255-270.
22. 22. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1984. - № 10. - С. 1556-1559.
23. 23. Aalto-Setala T., Marttunen M., Tuulio-Henriksson A., et al. Depressive Symptoms in Adolescence as Predictors of Early Adulthood Depressive Disorders and Maladjustment // Am. J. Psychiatry. - Vol. 2. - P. 2002.
24. 24. Angst J., Dobler-Mikola A., Binder J. The Zurich Study - a prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic syndromes // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1984. - 234. - P. 13-20.
25. 25. Apter A., Ofek H. Personality constellations and suicidal behavior // K.V.Heeringen Understanding Suicidal Behavior: The Suicidal Process Approach to Research, Threatment and Prevention. - New York: Wiley. - 2003. - P. 94-120.
26. 26. Boyd J.H., Weissman M.M. Epidemiology of affective disorders // Arch. Gen. Psychiatry. - 1981. - Vol. 38. - P. 1039-1046.
27. 27. Сarson R.C., Butcher J.N., Mineka S. Анормальная психология. - 11-е изд. СПб.: Питер. - 2004. - C. 1167.
28. 28. Collishaw S., Maughan B., Goodman R., Pickles A. Time trends in adolescent mental health // Journal of the Child Psychology and Psychiatry. - 2004. - Vol. 45.- P. 1350-1362.
29. 29. Holinger P.C. Epidemiological issues in youth suicide // Suicide among youth: Perspectives on risk and prekention. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1989. - P. 41-62.
30. 30. Kaplan S.L., Hong G.K., Weinhold C. Epidemiology of depressive symp-tomology// Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.- 1984. - Vol. 23. - P. 91-98.
31. 31. Keller M.B. Course outcome and impact on the community // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1994. - Vol. 89. - P. 24-34.
32. 32. Mash E.J., Wolf D.A. (Beautrais, 2000) Детская психопатология. Нарушения психики ребенка. - СПб. : Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. - 384 с.
33. 33. McClure G.M.G. Suicide in children and adolescents in England and Wales 1970-1998; British Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 178. - P. 469-474.
34. 34. Mufson L., Moreau D., Weissman M., Klerman G.L. Подросток и депрессия. Межличностная психотерапия / пер. с англ. Е. Хромовой. - М.: Эксмо, 2003. - 320с.
35. 35. Neulinger K. De Leo D. Suicide in Elderly and Youth Population - How Do They Differ? // Suicide and Euthanasia in Olderb Adults: A Trauscultural Journey. - Hogrefe and Huber Publishers, 2001. - P. 216.
36. 36. Offer D. Adolescent turmoil. In The Psychological World of the Teenager: A Study of Normal Adolescent Boys. New York: Basic Books. - 1969. - P. 174-193.
37. 37. Oldehinkel A.J., Wittchen H.U. and Schuster P. Prevalence, 20-month incidence and outcome of unipolar depressive disorders in a community sample of adolescents// Psychological Medicine. - 1999. - Vol. 29. - P. 655-668.
38. 38. Pattison E.M., et al. A psychosocial kinship model for family therapy // Am. J. Psychiatry. - 1975. - Vol. 1. - Р. 32.
39. 39. Рommereau X., Delorme M., Druot J.M., Tedo Ph.P. Conduites suicidaire sal'ado lescence // Psychiatrie Francaise. - 1996. - Vol. XXVI. - P. 50-59.
40. 40. Reynolds W.M., Johnston H.F Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum. - 1994. - Р. 178.
41. 41. Rutter M., Graham P., Chadwick F.D., Yule W. Adolescent turmoil: Fact of fiction // Journal of Child Psychology and Psychiatry. - 1976. - Vol. 17: 35. - P. 56.
42. 42. Ryan N.D., Puig-Antich J., Cooper T., et al. Imipramini in adolescent major depression in children and adolescents // Archives of General Psychiatry. - 1986. - Vol. 44. - P.854-861.
43. 43. Sartorius N. Depressiya: the world aspects of a problem // Bulletin on a depression.- 2003. - Vol. 6: 25. - P. 3-4.
44. 44. Wasserman D., Cheng Q., Jiang G.X. Global suicide rates among young people ages 15-19 // World Psychiatry. - 2005. - Vol. 4. - P. 114-120.
45. 45. Weissman M.M., Wolk S., Goldstein R.B., et al. Depressed adolescents grown up // Journal of American Medical Association. - 1999. - Vol. 281: 18. - P. 1707-1713.