2014 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последние годы широкое распространение получили инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и бактериальный вагиноз (БВ). Во многом это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, нарушениями иммунного статуса, изменениями гормонального гомеостаза, с массивным и нерациональным применением антибиотиков [11, 15].

Частота БВ по данным различных авторов варьирует от 30 до 80%. Среди беременных женщин БВ встречается от 10 до 46% и приводит к увеличению частоты плацентарной недостаточности, невынашивания беременности (17,4%), синдрома задержки развития плода (17,2%) и внутриутробного инфицирования (98 %) [6, 12, 18, 23].

Важное значение для нормализации биоценоза влагалища имеет его адекватная оценка. Ограничения методов лабораторной диагностики, применяемые сегодня в медицине, приводят к большому количеству диагностических ошибок при БВ - более чем в 60 % [4, 7, 25].

Все это побуждает к поиску новых подходов к оценке микрофлоры урогенитального тракта и современных методов коррекции биоценоза влагалища [18].

Этиология и патогенез БВ

Сформировавшиеся в процессе эволюции механизмы биологической защиты формируют устойчивость половых органов к возможному воздействию различных патогенных факторов, в том числе и инфекционных агентов. К таким барьерам относятся: сомкнутое состояние половой щели, кислая среда влагалища, шейка матки, имеющая локальную, независимую систему выработки антител против некоторых бактерий [7, 14].

В настоящее время установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями, среди которых 96% являются Н₂O₂-продуцирующими штаммами [4, 12].

К нормальной вагинальной микрофлоре относятся также генитальные микоплазмы в титре <104 КОЕ/мл и грибы рода Candida в количестве, не превышающем 10³ КОЕ/мл [4, 9].

По некоторым данным, одним из представителей нормоценоза влагалища является Atopobium vaginae. Вопрос о принадлежности его к нормальной микрофлоре на сегодняшний день остается открытым, так как он недостаточно изучен, и во много раз чаще выявляется у пациенток с БВ, чем у здоровых женщин [4, 20].

БВ - патологическое состояние, возникающее в результате замены нормальной вагинальной микрофлоры многочисленными анаэробными бактериями, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, часто с резким неприятным запахом [4, 8, 12].

Следует отметить, что, несмотря на высокую частоту встречаемости данной патологии, а также на негативное воздействие на организм женщины, БВ не выделен в отдельную нозологию в МКБ-10 [10].

На сегодняшний день в достаточной степени изучена микробиология БВ и определен спектр БВ-ассоциированных микроорганизмов. В первую очередь, к ним относятся Gardnerella, Mobiluncus, а также Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Leptotrichia и другие [4, 8].

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментными системами. Например, Bacteroides выделяют гиалуронидазу, коллагеназу, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, каталазу, что, в свою очередь, препятствует действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобациллами. Fusobacterium синтезируют гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов. Фосфолипаза А2, продуцируемая Bacteroides, Gardnerella, Fusobacterium, активирует продукцию простогландинов путем высвобождения арахидоновой кислоты. Бактерии рода Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, которая ингибирует активность нейтрофилов, что определяет отсутствие лейкоцитоза в выделениях из влагалища. Патогенность Gardnerella связана с образованием сиалидазы, активной в отношении слизистой оболочки влагалища, а Prevotella обуславливается эндотоксином и фосфолипазой А, которая нарушает целостность мембран эпителиальных клеток и их гибель [4, 7].

В результате метаболизма анаэробов, под влиянием ферментов образуются летучие амины, которые вместе с органическими кислотами (уксусной, сукциновой) оказывают цитотоксическое действие и вызывают десквамацию эпителиальных клеток [4, 7].

По данным ряда авторов, БВ коррелирует с повышением уровня провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-8. Согласно исследованиям других, взаимосвязи между БВ и концентрациями цитокинов не обнаружено (G.Rizzo). Изменения местного иммунитета характеризуются снижением уровня иммуноглобулинов класса А и G, и увеличением IgM [4, 7].

Предложены несколько гипотез изменения вагинальной экосистемы и развития БВ: влияние гормональных факторов (гипоэстрогения), микробный антагонизм (снижение продукции кислых метаболитов лактобациллами), снижение иммунологической реактивности слизистых оболочек урогенитальной сферы, наличие дисбиоза желудочно-кишечного тракта. Но данные механизмы остаются недостаточно изученными [1, 4, 8, 10, 18].

По данным многих авторов, состояние дисбиоза вызывает бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков. На смену абсолютным патогенам приходят условно-патогенные микроорганизмы. Происходит микроэкологический дисбаланс кишечника и влагалища [4, 7, 8].

Клинические проявления БВ не специфичны. Основной жалобой являются патологические бели, беспокоящие женщину длительное время. Они, как правило, обильные, однородные, серого цвета, прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный "рыбный" запах. У некоторых пациенток возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорта во время полового акта, дизурических нарушений [2, 8, 16].

Около 50% нарушений состава микробиоценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формы заболевания могут оказывать более выраженное воздействие на репродуктивное здоровье женщин, так как остаются невыявленными и нелеченными [5].

Диагностику БВ можно разделить (достаточно условно) на клиническую и лабораторную.

Основным способом клинической диагностики является метод Амселя. В настоящее время диагноз БВ может быть поставлен на основании 3 из 4 диагностических тестов, предложенных R. Amsel и соавторами (1983). Они включают в себя: патологический характер вагинальных выделений; рН вагинального отделяемого - более 4,5; положительный аминный тест; выявление КК при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму [19].

К этим же методам можно отнести также экспресс-тесты (FemExam (исследование на триметиламин и измерение рН), перчатки для измерения рН самой пациенткой, "электронный нос" (исследование на триметиламин), BVBlue (измерение сиалидазной активности), Pip Activity TestCard (измерение пролин-аминопептидазной активности) [17].

К лабораторной диагностике относятся микроскопическое исследование окрашенных по Граму препаратов (метод Нуджента), метод Айсон-Хэй (Ison-Hay), метод, основанный на критериях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), культуральный метод и методы анализа нуклеиновых кислот. Диагностику БВ дополняет определение возбудителей БВ методом ПЦР. Обнаружение Gardnerella vaginalis не всегда будет являться показанием к назначению терапии [4, 17, 22, 26].

В последние годы разработан новый метод диагностики БВ, основанный на ПЦР, но с возможностью определения качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры - ПЦР RealTime. Данный метод позволяет при однократном заборе материала определить 25 показателей, включая 23 группы микроорганизмов, контроль взятия материала и общую бактериальную массу. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет выявлять труднокультивируемые микроорганизмы - анаэробную флору и Atopobium vaginae, представляющие наибольший интерес в интерпретации БВ [7, 14].

Несмотря на наличие современных препаратов, лечение пациенток с БВ - сложная задача. Лечебной точкой приложения является воздействие на микробный фактор и все уровни патогенеза. Лечение таких больных предусматривают основную и вспомогательную терапии [7, 14].

Для создания оптимальных физиологических условий среды влагалища используют рН-снижающие препараты аскорбиновой, молочной кислот. В результате закисления среды, происходит подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной микрофлоры влагалища [7, 23].

Этиологически обоснованным, по мнению многих авторов, является использование как местной, так и системной антибактериальной терапии (метронидазол-содержащие препараты, линкозамиды) [7, 24].

Кроме монотерапии локальными антибактериальными препаратами возможно назначение поликомпонентных средств. Преимуществом таких препаратов является одновременное воздействие на возбудителей БВ, кандидозного вагинита и других [4, 7].

Альтернативным вариантом антибактериальной терапии БВ является применение антисептиков. Преимуществом антисептиков является возможность их использования в I триместре беременности, когда антибактериальные препараты, действующие на анаэробную флору противопоказаны [6].

Следующим этапом терапии БВ является, собственно, восстановление нормальной микрофлоры во влагалище с помощью пробиотиков, содержащих лакто-, бифидобактерии или их сочетание [3, 13, 15, 21].

На сегодняшний день уже не вызывает сомнений необходимость использования двухэтапной терапии БВ - это неоднократно демонстрировалось многими авторами [7, 14, 15].

Вспомогательная, или адъювантная, терапия направлена на звенья патогенеза БВ. Она назначается каждой конкретной пациентке по определенным показаниям и включает коррекцию нарушений менструального цикла, хирургическое лечение анатомических дефектов половых органов, иммунокорректоры, витамины, десенсибилизирующую терапию, коррекцию дисбактериоза кишечника [7, 14].

Для эффективного использования современных препаратов необходимо полноценное обследование пациенток перед назначением лечебных мероприятий. БВ - полимикробный синдром, требующий от лабораторной диагностики сложного, многофакторного и количественного анализа для описания микробного сообщества [1].

Литература

1. 1. Ворошилина Е.С. Видовой состав вагинальных лактобактерий у женщин репродуктивного возраста с дисбиозом влагалища // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 13. - С. 75-78.
2. 2. Ворошилина Е.С. Современные возможности диагностики бактериального вагиноза: исследование количественного и качественного состава сложных микробных сообществ // Микробиология. - 2011. - № 13. - С. 70-74.
3. 3. Галина Г.В. Бактериальный вагиноз у будущей мамы // Новая аптека. - 2009. - № 10. - С. 120-121.
4. 4. Гродницкая Е.Э. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №1. - С. 22-25.
5. 5. Дмитриев Г.А. Бактериальный вагиноз. - М.: БИНОМ, 2008. - 192 с.: ил.
6. 6. Доброхотова Ю.Э. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №1. - С. 62-65.
7. 7. Инструкция по применению набора реагентов для исследования биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР в режиме реального времени Фемофлор. - ООО "НПО ДНК-Технология". - 24 с.
8. 8. Калинкина О.Б. Эффективность восстановления биоценоза влагалища женщин с синдромом поликистозных яичников при лечении псевдоэрозии шейки матки : материалы Международной научно-практической конференции "Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее". - М., 2008. - С. 62-63.
9. 9. Карапетян Т.Э. Значение оппортунистической инфекции влагалища в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного (ретроспективное исследование) // Акушерство и гинекология. - 2010. - №4.- С. 59-63.
10. 10. Карапетян Т.Э. Лечение бактериального вагиноза в I триместре беременности // Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С. 49-52.
11. 11. Кира Е.Ф. Рандомизированное контролируемое испытание эффективности и безопасности применения клиндацина, крема вагинального, в терапии больных бактериальным вагинозом // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 76-79.
12. 12. Кира Е.Ф. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 59-66.
13. 13. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 472 с.: ил.
14. 14. Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции - новые болезни цивилизации? // Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С. 61-66.
15. 15. Краснопольский В.И. Бактериальный вагиноз: информационно-методическое письмо. - М., 2008. - 20 с.
16. 16. Кулага О.К. Поэтапное лечение патологических процессов репродуктивных органов, ассоциированных с урогенитальными инфекциями // Акушерство и гинекология. - 2008. - №6. - С. 54-56.
17. 17. Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1008 с.
18. 18. Кулаков В.И. Практическая гинекология: клинические лекции / под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской. - 4-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 752 с.
19. 19. Макаров О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешина, Т.Н. Савченко. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с. : ил.
20. 20. Муслимова С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 1. - С. 13-17.
21. 21. Плужникова Т.А. Коррекция дисбиоза влагалища у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №3. - С. 74-76.
22. 22. Прилепская В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза // Гинекология. - 2010. - № 2.- С.44-48.
23. 23. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М: Изд-во журнала Status Praesens, 2011. - 688 с.: ил.
24. 24. Радзинский В.Е. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 5. - С. 78-81.
25. 25. Савельева Г.М. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.: ил.
26. 26. Савичева А.М. Бактериальный вагиноз и беременность // Гинекология. - 2012. - Т. 14, № 3. - С. 38-43.
27. 27. Серов В.Н. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, № 5. - С. 19-24.
28. 28. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2011. - 536 с.
29. 29. Amsel R. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. - 1983. - № 74 (1). - P. 14-22.
30. 30. Bradshaw C.S. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // J. Infect. Dis. - 2006. - № 194 (6). - P. 828-836.
31. 31. Brown C.J. Forney Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods // J. Med. Microbiol. - 2007. - № 56. - P. 271-276.
32. 32. Drago L. Activity of a Lactobacillus acidophilus-based douche for the treatment of bacterial vaginosis // J. of alternative and complementary medicine. - 2007. - Vol. 13. - № 4. - P. 435-438.
33. 33. Haggerty C.L. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious bacteria // Sex. Transm. Infect. - 2009. - № 85 (4). - P. 242-248.
34. 34. Ison C.A. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex Transm Infect. - 2002. - № 78 (6). - Р. 413-415.
35. 35. Larsson P.G. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma // APMIS. - 2005. - № 113 (4). - Р.233-245.
36. 36. Miniello G. Unita Operativa di Ginecologia e Ostetricia 4a, Universita degli studi di Bari // La Colposcopia in Italia 2007 Anno XXI. - № 2. - P. 17-21.
37. 37. Nugent R.P. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991.- № 29. - Р. 297-301.
38. 38. Schwebke J.R. A randomized trial of metronidazole duration plus or minus azithromycin for treatment of BV. - Monterey, 2006.
39. 39. Schwiertz A. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. - 2006. - Vol. 17, № 4. - P. 1-7.
40. 40. Verstraelen H. Longitudinal analysis of the vaginal microflora in pregnancy suggests that L. crispatus promotes the stability of the normal vaginal microflora and that L. gasseri and/or L. iners are more conducive to the occurrence of abnormal vaginal microflora // BMC microbiology. - 2009. - Vol. 9.- P. 116.
41. 41. WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. Annex 3. Laboratory tests for STI, 2005.