2014 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Клинически значимые проблемы психического здоровья в настоящее время представлены, прежде всего, депрессивными, тревожными, соматоформными расстройствами и алкогольной зависимостью [34]. Получившие широкую известность данные о тенденции повышения частоты развития депрессий во всем мире с достижением этой клинической формы к 2020 году до 2-го места после ишемической болезни сердца по критериям DALY, произвели большое впечатление на организаторов здравоохранения, демографов, представителей финансовых институтов [11]. Прогноз стал оправдываться раньше, чем ожидалось: уже в середине первого десятилетия XXI века в Европе распространенность депрессии и, особенно ее влияния на масштаб потерянных для полноценной жизни лет, выдвигает ее на первую позицию среди всех клинических форм патологии [18, 37, 45, 49].

В структуре первичной заболеваемости психической патологией психогенные расстройства, связанные со стрессом находятся на втором месте, среди них значительную долю занимают депрессивные расстройства [31]. Актуальность их ранней диагностики играет важную роль в прогнозировании течения и, в частности, возможностей перехода в затяжные депрессии или эндореактивные состояния с развитием длительной нетрудоспособности [1, 9, 10, 20, 25].

Распространенность депрессий среди взрослого населения в среднем составляет от 6 до 20 %, риск развития данного расстройства в течение жизни колеблется от 16,2 % до 20 % [18, 29, 32, 48]. От депрессии страдает более 350 млн человек всех возрастных групп. Являясь основной причиной инвалидности в мире, депрессия в худшем случае приводит к суициду - по оценкам, около 1 млн смертей в год [12]. Согласно программе изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля, распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов общемедицинской сети в России составляет 45,9 %, выраженные депрессивные состояния - 23,8 %. [24].

Обсуждение

Исследование динамики показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами депрессивного спектра в Хабаровске позволило выявить определенные изменения, произошедшие за десятилетний период. Так, если в 2000 г. в структуре первичной заболеваемости преобладали состояния, относящиеся к рубрике "Другие невротические расстройства" (14,8 на 100 тыс. населения), то с 2009 г. преобладают и первично диагностируются относящиеся к рубрике "Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации" (24,1 на 100 тыс. населения). Темп прироста подобных расстройств составил 104,1 % [13].

Коморбидность - понятие, которое в последнее десятилетие приобрело особую значимость как для теоретических работ, так и для практической, исследовательской и клинической деятельности в психиатрии и наркологии. Проблема сочетания алкогольной зависимости с другой психической патологией является актуальной и широко обсуждается на страницах современной научной печати. Это связано с тем, что, с одной стороны, преморбидную личность больного с зависимостью от алкоголя можно лишь условно назвать здоровой, с другой, лица с психическими расстройствами подвержены формированию патологического защитного поведения, к которому можно отнести склонность к употреблению психоактивных веществ [5, 8]. Исследователи отмечают высокую коморбидность депрессии с другими психическими расстройствами и тенденцию депрессий к хронификации. В 20-50 % наблюдается сочетание депрессии с тревогой, алкоголизмом и наркотической зависимостью, а также соматоформными расстройствами, что значительно влияет на терапию, прогноз, приводит к утрате общественной роли, затрагивает семейную жизнь и социальное функционирование [2, 30]. Депрессивное расстройство имеет один коморбидный психиатрический диагноз в 22,8 % случаев, два коморбидных диагноза - в 15 % [41]. Эти данные согласуются с результатами клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы, в соответствии с которыми более 50 % психических расстройств представляют коморбидные нарушения. Установлено, что депрессия зачастую сопутствует расстройствам, вызванным употреблением алкоголя как в общей, так и в клинической популяциях и во время ремиссии сопровождает обострение патологического влечения [35]. Исследователями указывается, что причиной актуализации влечения к алкоголю при становлении ремиссии в 17,5 % случаев являются стрессовые расстройства, в 16,2 % - аффективные расстройства [17]. Эта взаимосвязь является частым предметом обсуждения в специальной литературе, но данные исследований противоречивы и неоднозначны [3, 15, 16].

В исследованиях последних лет отмечается сложность диагностики коморбидной патологии [4, 6, 23]. Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, обусловливая значительные дифференциально-диагностические затруднения. Авторы считают, что наблюдается не простое суммирование феноменологических образований, а разнообразие их взаимовлияния в силу взаимного родства (синтропии), усиления (патологического синергизма) или антагонизма (дистропии). Основным препятствием диагностического поиска этих расстройств считается фенотипическая "непрерывность", экспоненциальная последовательность в распространенности от злокачественных расстройств к субклиническим - наиболее часто встречающимся [4, 6, 23]. В связи с этим, сочетание выраженных нарушений одной болезни и стертых проявлений другой часто выглядит клинической патопластикой первой, а вторая либо просматривается, либо игнорируется. Особенностью развития наркологической ситуации в настоящее время является накопление в популяции лиц с сочетанными формами психической и наркологической патологий [5, 28].

У большинства больных с коморбидной психической патологией наблюдается ускоренное формирование зависимости от психоактивных веществ, с социальной дезадаптацией и делинквентными формами поведения, что связано с интеграцией патологических процессов аддиктивной и психической патологий. Средовые факторы выступают в роли триггерных механизмов актуализации патологического влечения, приводя к рецидивам аддиктивных расстройств, при этом сохраняются стереотипы развития заболеваний, которые приобретают новые клинико-динамические особенности в зависимости от характера психической патологии. Распространение ассоциированной психической и наркологической патологии не только формирует патоморфоз клинико-динамических характеристик болезней зависимости, но и способствуют изменению общих тенденций развития эпидемиологии наркологических расстройств [4, 6].

Результаты национального исследования алкогольной зависимости и связанных с ней состояний, проведенного в США, указывают на высокий удельный вес алкоголизма у лиц с расстройствами депрессивного спектра - 20 % случаев. По сравнению со здоровой контрольной группой, пациенты с депрессивным расстройством в 4 раза чаще обнаруживали алкогольную зависимость [36]. К негативным последствиям подобного сочетания относится возрастание риска рецидивов злоупотребления алкоголем, снижение качества ремиссии, возрастание частоты и длительности госпитализаций, снижение терапевтической эффективности психотропных средств, усугубление нарушений социальной и семейной адаптации [19, 29].

На развитие и течение расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости влияет множество нейробиологических, онтогенетических и психосоциальных факторов [44]. Получены генетические доказательства их взаимосвязи, которые реализуются на клиническом и патофизиологическом уровне. Вместе с тем, результаты остаются спорными и не позволяют окончательно решить вопрос, являются ли депрессивные расстройства и алкогольная зависимость генетически гетерогенными состояниями или они формируются в результате единого предрасположения. В настоящее время считается обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессивных расстройств связаны с нарушениями ряда нейрохимических систем, в том числе дисрегуляцией серотонинергической системы. Депрессии сопровождаются уменьшением активности серотонинергической системы, а также взаимодействиями полиморфных локусов генов серотонинового обмена, детерминирующими предрасположенность к развитию аффективных расстройств [21].

Наследственность играет значительную роль в формировании психических расстройств, факторы социальной среды определяют возникновение психической дезадаптации, а форма реагирования, психопатологическая картина и течение заболевания определяются патологическим генотипом [22]. Установлена роль метаболизма серотонина при невротических психических расстройствах как фенотипических признаках психической дезадаптации. Генопродукты исследованных генов с большой вероятностью образуют единую ось, которая определяет индивидуальный ответ на психотравмирующие ситуации и участвует в формировании симптомов психических расстройств невротического уровня [27].

Данные исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи социокультуральных характеристик и факторов патоморфоза психических расстройств [7, 14, 26, 42]. Наследственно-генетические и средовые факторы по-разному проявляют себя в условиях глобализации, при сходных изменениях темпа жизни, проблемах занятости, информационных нагрузках, что предполагает значительную роль традиционного уклада жизни и устойчивости микросоциальных связей в патогенезе психических расстройств [18]. Культура влияет на следующие аспекты заболевания [38]: причины, симптомы, манифестацию психических расстройств; индивидуальные объяснительные модели, механизмы совладания, поведение, направленное на поиск помощи; социальную реакцию на психическое расстройство и инвалидность.

Проведено большое число исследований распространенности депрессии в отдельных этнических группах [33, 39, 43, 46, 47]. Однако в большинстве из них рассматриваются отдельные группы пациентов (отобранных по этническому, культуральному, возрастному или половому признаку), поэтому отсутствуют обобщенные паттерны в контексте межгрупповых различий [40].

Актуальность проблемы определяется сложностью взаимовлияния различных форм психической патологии, многофакторной детерминированностью и неоднозначностью патогенетических механизмов, участвующих в формировании коморбидных состояний, полиморфизмом клинических проявлений и недостаточной разработанностью тонких дифференциально-диагностических критериев [4].

Таким образом, проблема коморбидности расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости на современном этапе развития науки далека от своей полной разработки. Не решен ряд принципиальных вопросов клинической гетерогенности ассоциированных форм депрессивных расстройств, а главное отсутствуют модели профилактических и лечебно-реабилитационных программ для этой категории пациентов.

Литература

1. 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.
2. 2. Александровский Ю.А. Психиатрия и пихофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 432 с.
3. 3. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 268 с.
4. 4. Асанов Т.К. Состояние острой гашишной интоксикации у лиц с сочетанной психической патологией (кл. варианты, диф. диагностика, суд. псих. оценка): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 20 с.
5. 5. Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии. - Томск: ТГУ, 2009. - 510 с.
6. 6. Бохан Н.А., Чащина О.А., Усов Г.М., Титов Д.С. Коморбидная психическая патология у лиц с зависимостью от психоактивных веществ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4. - С. 18-21.
7. 7. Бохан Н.А., Матвеева Н.П., Хоютанова Н.В., Томский М.И., Максимова Н.Р., Степанов В.А., Марусин А.В., Олесова Л.Д., Кривошапкина З.Н. Клинико-патобиологические закономерности формирования алкоголизма у коренного населения республики Саха (Якутия) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 3. - С. 21-28.
8. 8. Бузик О.Ж., Агибалова Т.В. Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. - С. 79-85.
9. 9. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Т. 16, № 3. - С. 104-108.
10. 10. Вертоградова О.П., Петухов В.В. Затяжные депрессии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, № 4. - С. 18-22.
11. 11. ВОЗ. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда // Доклад о состоянии здравоохранения в мире. - ВОЗ, 2001. - 243 с.
12. 12. ВОЗ. Депрессия // Информационный бюллетень № 369. - ВОЗ, 2012.
13. 13. Демчева Н.К., Орлова Н.В. Невротические расстройства у городского населения // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 6. - С. 42-50.
14. 14. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.
15. 15. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 192 с.
16. 16. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Алкоголизм: руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 858 с.
17. 17. Кондратьев Ф.В. Проблемы дифференцированного диагноза и прогноза заболевания при сочетанной психической патологии // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. - М., 1991. - С. 3-14.
18. 18. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
19. 19. Крылов Е.Н. Депрессивные расстройства в клинике алкоголизма: дис. … д-ра мед. наук. - М., 2004. - С. 226-229.
20. 20. Курпатов В.И., Осипова С.А. Динамика клинических проявлений психогенно обусловленных расстройств // Современные методы лечения пограничных расстройств: материалы ежегод. науч.-практ. симп. - СПб: СПбМАПО, 2008. - С. 2-14.
21. 21. Левчук Л.А., Шмиголь М.В., Иванова С.А. Cеротонинергическая система в патогенезе и терапии депрессивных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 2. - С. 75-79.
22. 22. Левчук Л.А., Лосенков И.С., Вялова Н.М., Шмиголь М.В., Лебедева Е.В., Симуткин Г.Г., Иванова С.А. Ассоциация полиморфизма гена рецептора серотонина (HTR2C) с депрессивными расстройствами // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 1 (часть 2). - С. 299-303.
23. 23. Логинов И.П. Клинико-патогенетические закономерности формирования опиоидной зависимости у коренных народов Дальнего Востока России и Северного Китая: дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2007. - С. 95-166.
24. 24. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике // Кардиология. - 2004. - № 44. - С. 48-54.
25. 25. Платонов Д.Г. Клинико-патогенетические механизмы, лечение и превенция аффективных расстройств невротического уровня: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2004. - 24 с.
26. 26. Реверчук И.В. Роль этнического самосознания в клинической динамике пограничных психических расстройств: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб, 2008. - 47 с.
27. 27. Рядовая Л.А., Гуткевич Е.В., Иванова С.А., Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Полиморфизм генов серотонинового обмена при невротических психических расстройствах // Вестник ТГУ. - 2009. - № 319. - С. 198-202.
28. 28. Семке В.Я., Бохан Н.А. Транскультуральная аддиктология. - ТГУ, 2008. - 588 с.
29. 29. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 3. - С. 4-10.
30. 30. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Марганян С.П. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2007. - № 2. - С. 4-7.
31. 31. Тадтаев В.А. Медико-социальная характеристика больных, страдающих психическими расстройствами // Вестник СПбУ. - 2007. - Т. 11, № 3. - С. 63-68.
32. 32. Alonso J., Angermeyer M.C., Bernert S., Bruffaerts R., Brugha T.S., Bryson H. Prevalence of mental disorders in Europe // Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum. - 2004. - № 420. - P. 21-27.
33. 33. Chao S.Z., Matthews B.R., Yokoyama J.S., Lai N.B., Miller B.L., Rosen H.J. Depressive symptoms in Chinese-American subjects with cognitive impairment // American journal of geriatric psychiatry. - 2009. - № 13. - P. 110-113.
34. 34. Dawson A., Tylee A. Depression - social and economic timebomb. - London: BMJ publishing group, 2001. - 191 p.
35. 35. Fahrer R., Creed F., Grassi L. Prevalence, pathogenesis, and diagnosis of depressive disorders. - Geneve: World Psychiatric Association, 2008. - P. 1-19.
36. 36. Grant B.F., Stinson F.S., Dawson D.A., Kaplan K. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders // Archives of general psychiatry. - 2004. - Vol. 61, №8. - P. 807-816.
37. 37. Kessler R.C., Bedirhan Ustun T. The WHO World Mental Health Surveys: Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders. - New York: Cambridge University Press, 2008. - 569 p.
38. 38. Kirmayer L.J. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: implications for diagnosis and treatment // Journal of clinical psychiatry. - 2001. - Vol. 62, № 13. - P. 22-28.
39. 39. Leavey G., Rozmovits L., Ryan L. Explanations of depression among Irish migrants in Britain // Social science and medicine. - 2007. - Vol. 65, № 2. - P. 231-244.
40. 40. Lincoln K.D., Chatters L.M., Taylor R.J., Jackson J.S. Profiles of depressive symptoms among African Americans and Caribbean Blacks // Social Science and Medicine. - 2007. - Vol. 65, № 2. - P. 200-213.
41. 41. Mergl R., Seidscheck I., Allgaier A.K., M?ller H.J., Hegerl U., Henkel V. Depressive, anxiety, and somatoform disorders in primary care: prevalence and recognition // Depression and Anxiety. - 2007. - Vol. 24, № 3. - P. 185-195.
42. 42. Nock M.K., Borches G., Bromet E.J. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts // The British journal of psychiatry. - 2009. - Vol. 192, № 2. - P. 98-105.
43. 43. Ryder A.G., Sun J., Zhu X., Yao S., Chentsova-Dutton Y.E. Depression in China: integrating developmental psychopathology and cultural-clinical psychology // Annual review of clinical psychology. - 2012. - Vol. 41, № 5. - P. 682-694.
44. 44. Southwick S.M., Vythilingam M., Charney D.S. The psychobiology of depression and resilience to stress: implications for prevention and treatment // Annual review of clinical psychology. - 2005. - № 1. - P. 255-291.
45. 45. Spinney L. European Brain Policy Forum 2009: Depression and the European society // European psychiatry. - 2009. - Vol. 24, № 8. - P. 550-551.
46. 46. Travers K.U., Pokora T.D., Cadarette S.M., Mould J.F. Major depressive disorder in Africa and the Middle East: a systematic literature review // Expert review of pharmacoeconomics and outcomes research. - 2013. - Vol. 13, № 5. - P. 613-630.
47. 47. Van der Wurff F.B., Beekman A.T., Dijkshoorn H., Spijker J.A. Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands // Journal of affective disorders. - 2004. - Vol. 83, № 1. - P. 33-41.
48. 48. Voehringer P.A., Jimenez M.I., Igor M.A., Fores G.A., Correa M.O., Sullivan M.C. Detecting mood disorder in resource-limited primary care settings: comparison of a self-administered screening tool to general practitioner assessment // Journal of medical screening. - 2013. - Vol. 20, № 3. - P. 118-124.
49. 49. Wittchen H.U., Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe - a critical review and appraisal of 27 studies // European neuropsychofarmacology. - 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 357-376.