2014 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Проблема лечения пульпита временных зубов в нашей стране не теряет своей актуальности и в настоящее время. В детской стоматологии преимущественно используют консервативный метод лечения, витальную и девитальную ампутации [6].

Обсуждение

Биологический метод подразумевает сохранение жизнеспособности и функциональной активности всей пульпы с применением препаратов на основе гидроокиси кальция. По данным М.С. Даггал (2006) и С.А. Дедеян (2008) показатель эффективности лечения пульпитов временных зубов составляет от 46 % до 60 % [4, 16]. Биологический метод с использованием кальций-фосфат содержащего геля на полисахаридной основе с добавлением хлоргексидина предложили использовать В.Д. Ландинова (2003) и В.И. Самохина (2006) для лечения хронического пульпита временных зубов. Процент осложнений в виде хронического гангренозного пульпита составил 7,8 % в виду перенесенного вирусного заболевания ребенка и снижения сопротивляемости организма. Препарат разработан на базе ОмГМА, по своему составу полностью адаптирован к тканям зуба, не нарушает адгезии пломбировочных материалов, способствует нормализации функций сосудисто-нервного пучка, но не является официнальным препаратом и его использование ограничено [6, 14].

История развития методов лечения пульпита тесным образом связана с применением препаратов фенола и формальдегида. Witzel в 1874 году сообщил об успешном применении трикрезол-формалинового средства для воздействия на пульпу зуба [18]. В 1912 году Альбрехтом была предложена девитальная пульпотомия с последующей импрегнацией ее остатков резорцин-формалиновой смесью [10, 18, 26]. Метод девитальной ампутации при лечении временных зубов согласно стандарту, указанному в приказе Минздрава РФ от 30.12.2003 № 620 об утверждении протоколов "ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями", разрешен к использованию; осуществляется в три посещения [3, 4, 10, 18]. Он считается оптимальным для временных зубов, т. к. достаточно прост в исполнении, применим на разных стадиях развития корня и при различных формах пульпита [3, 6, 12]. Недостатки метода: отмечается изменение цвета твердых тканей зубов от светло-розового до красного в 100 % случаев после лечения, требуется большое количество посещений, нарушение процессов естественной резорбции корней молочных зубов при физиологической смене [10]. По данным A.B. Fuks (2009), A.B. Moretti (2008) стоматологи Европы и Америки отказались от использования девитальной пульпотомии у детей [24, 26, 30]. В Российской Федерации и на Дальнем Востоке, несмотря на то, что эффективность лечения варьирует от 56 % до 38,8 % девитальная ампутация временных зубов с применением резорцин-формалина остается наиболее популярной (применяется в 43-97 % случаев) [3, 4, 11, 12, 21]. Негативным воздействием применения девитализирующих средств является токсическое действие на ткани периодонта. По данным исследований С.М. Гажвы и Е.С. Пожиток (2010) передозировка и длительное пребывание мышьяковистой пасты в полости зуба приводят к развитию острого мышьяковистого периодонтита в 4,8 % случаев [1, 3, 11, 12]. Отсутствие рентгенологического контроля до и после лечения в 43,5 % случаев привели к развитию обострения хронического периодонтита в 34,59 % [12]. Анализ ошибок и осложнений Е.Е. Маслак (2009) выявил необоснованное сокращение количества посещений в 48,5 % случаев, не связанного с физиологической резорбцией корней [1, 3, 11, 12].

Альтернативой мышьяку в настоящее время отечественные исследователи предлагают препараты содержащие параформальдегид или триоксиметилен, а в качестве мумифицирующих паст - "Cresopate", "Крезодент" [7, 18]. Такая модификация по данным Л.П. Белик, Л.В. Козловской, И.А Вислович (2010) приводит к более значимым результатам и успешность лечения пульпитов временных зубов составляет 93,62±2,52 % [2].

Применение "Неотриоцинковой пасты" (фирмы "Нисико") по данным Г.В. Кривулиной (2010) показывает хорошие клинические результаты. Материал показан для мумификации пульпы, после наложения в первое посещение параформальдегидной пасты. Обладает сильным антимикробным действием, в отличие от резорцин-формалина не окрашивает ткани зуба, не отмечено клинических и рентгенологических признаков развития осложнений. Тем не менее, в состав самой пасты входит параформальдегид и фенол [24].

К разряду малоинвазивных методов лечения пульпита относится витальная ампутация. Однако ее применение мало распространено из-за трудностей в создании асептических условий и герметизма культи пульпы как в момент проведения лечения, так и после постоянного пломбирования [6, 18]. Следует отметить и опыт применения таких мумифицирующих средств, как 20 % раствора сульфата железа и формокрезола с последующим наложением под постоянную пломбу на устья корневых каналов цинк-эвгеноловой пасты. Формокрезол, впервые представленный Бакли в 1904 году, считается "золотым стандартом" и описан в мировой литературе, как самый широко используемый препарат из-за его бактериостатических свойств, с вероятностью успеха от 55 % до 98 %. Другие препараты должны сравниваться с ним [25, 31, 32]. Причем по данным C.C. Fernandez (2013), A.B. Moretti (2008), существенных различий в эффективности при лечении пульпитов в одно посещение (85 %) или в два (90 %) в течение 2,5 лет с применением формокрезола не отмечается [23, 30]. В нашей стране до 2005 г. метод не был разрешен ввиду отсутствия официнальных препаратов, соответствующих стандартам. Преимущество применения раствора сульфата железа как альтернативы формокрезолу - отсутствие в его составе формальдегида. При проведении методики, исключен даже кратковременный контакт формалина с организмом ребенка [6, 8, 9, 28]. При изучении 20 % раствора сульфата железа Л.П. Кисельниковой с соавторами (2009) отмечались обострения хронического периодонтита у 29 % пациентов в виду отягощенного соматического анамнеза [9]. Однако по результатам исследования A.В. Fuks (2009) формокрезол и сульфат железа способны оказывать раздражающее действие на корневую пульпу, что нежелательно при ее сохранении [9, 26, 31]. Как в иностранной, так и отечественной литературе приводятся противоречивые данные по поводу целесообразности использования формальдегидсодержащих препаратов [24, 28, 32]. Европейская эндодонтическая ассоциация и Стоматологическая ассоциация России не рекомендуют применять данные материалы ввиду возможности канцерогенного действия на организм [29, 32]. В тоже время доказано, что осаждение формальдегида в кристаллической форме на поверхности пульпы с образованием асептического мумифицированного тяжа закрывает просвет корневого канала зуба от проникновения и распространения инфекции в периапикальные ткани [12, 17, 28, 29].

Одним из вариантов метода витальной пульпотомии временных зубов является применение таких препаратов как "Pulpotec" (используемый более 15 лет в Швейцарии и других европейских странах) и его аналога, разработанном фирмой "ВладМиВа" - "Пульподент". По результатам клинического исследования С.В. Чуйкина (2010) после применения "Пульподента" в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения осложнения наблюдались в 7,4 % случаев - боль и очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами в проекции верхушек корней [12, 20, 21]. При использовании "Pulpotec" по приведенным сведениям С.А. Дедеян (2008) пациенты не предъявляли жалоб в сроки диспансерного наблюдения [4, 12]. Материалы являются формальдегидсодержащими, но отмечается сохранение корневой пульпы и предотвращение развития в ней воспалительного процесса за счет содержания йодоформа и дексаметазона.

Сравнительный анализ витальной пульпотомии с использованием "Pulpotec" и девитальной ампутации по проведенному анализу Е.Е. Маслак (2009) выявил различия в эффективности лечения пульпитов временных зубов через 3 года в 2,2 раза - 84,2 % и 38,8 % соответственно [4, 12].

В настоящее время пристальное внимание уделяется внедрению препаратов на основе гидроксида кальция для лечения пульпитов временных зубов у детей без применения девитализирующих и мумифицирующих средств - минерального триоксидного агрегата (Pro Root МТА), "Триоксидент", "Биодентин".

Наряду с герметизирующими свойствами отмечена их высокая степень биологической совместимости, толерантность к влаге, отсутствие хронического воспаления в окружающих тканях, способность активизировать синтетическую активность клеток, продуцирующих минерализованные ткани, возможность применения в одно посещение, также отмечена низкая цитотоксичность [18, 23, 24]. У Pro Root МТА рН составляет 10,2-12,5, в отличие от "Триоксидента" (8,5-9), что, по мнению ряда авторов, значительно обусловливает его антимикробные свойства и способность регенерации костной ткани [23, 24, 27, 28]. Высокая стоимость МТА (в три раза выше "Триоксидента") не позволяет использовать его для оказания помощи детям на бюджетном стоматологическом приеме. В последнее время наиболее перспективным исследователи считают использование "Биодентина" - биоактивного заменителя дентина зуба, созданного на основе активной биосиликатной технологии. Препарат распределен дозированно в капсулах, что обеспечивает стерильность и отсутствие при использовании и хранении воздействия факторов окружающей среды. Перед внесением материала содержимое капсулы смешивают в течение 30 секунд в смесителе, что требует дополнительного оборудования. Имеются многочисленные данные об успешном применении Pro Root МТА, "Триоксидента" при лечении пульпита временных зубов у детей. Несмотря на перспективное использование "Биодентина" в стоматологической практике в литературе имеются единичные сведения об его эффективности [23, 24, 37, 30, 31]. Материалы предусматривают сохранение жизнеспособности пульпы без мумификации, поэтому основными критериями выбора для проведения лечения должны являться: возраст ребенка, неактивное течение кариеса, стадия формирования корня, I-II диспансерная группа здоровья. По данным статистики успешность применения вышеуказанных материалов составляет около 97 % без учета этих показателей, что ставит вопрос о гарантии эффективности лечения [18, 27, 30, 32].

Таким образом, анализ литературных источников показал, что в настоящее время нет четкой стратегии выбора препаратов для лечения пульпитов временных зубов у детей. Применение в клинической практике каждого из вышеуказанных методов должно быть обосновано диагностическими и клиническими данными с учетом индивидуальных особенностей ребенка, а также свойствами материалов с целью сокращения возникновения частоты побочных реакций на детском стоматологическом приеме.

Литература

1. 1. Абрамов Е.Е. Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в практике детского врача стоматолога-терапевта: дис. … канд. мед. наук. - М. - Н. Новгород, 2006. - 178 с.
2. 2. Белик Л.П., Козловская Л.В., Вислович И.А. Терапия хронического пульпита временных зубов у детей методом девитальной пульпотомии // Современная стоматология. - 2010. - № 1. - С. 59-60.
3. 3. Гажва С.М., Пожиток Е.С., Агафонова Г.В. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении хронического пульпита временных зубов у детей // Стоматология. - 2010. - № 2. - С. 7-8.
4. 4. Дедеян С.А., Донская И.П. Лечение пульпита во временных и постоянных молярах с использованием препарата "Пульпотек" // Новая медицинская технология. - М., 2008. - 8 с.
5. 5. Денисова Е.Г., Соколова И.И. Витальная пульпотомия в зубах временного прикуса // Стоматология. - 2010. - № 2-3. - С. 233-236.
6. 6. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Детская терапевтическая стоматология // Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с.
7. 7. Жардецкий А.И., Альхимович И.В. Лечение пульпита временных зубов с применением паст "Cresopate", "Крезодент - ВладМива", "Thempophore", "Timophorm" // Стоматологический журнал. - 2007. - № 4. - С. 333-334.
8. 8. Жданов Е.В., Маневич Р.Т., Глухова В.М. Эндодонтическое лечение временных зубов. Обзор методов лечения // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 3-4. - С. 51-56.
9. 9. Кисельникова Л.П., Ковылина О.С., Токарева А.В. Лечение пульпита временных зубов методом пульпотомии с применением сульфата железа // Стоматология детского возраста и профилактики. - 2009. - № 3. - С. 22-27.
10. 10. Клюшникова О.Н., Клюшникова М.О. Осложнения при лечении пульпита у детей // Сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях севера. - Якутск. - 2011. - С. 298-302.
11. 11. Маслак Е.Е., Куюмджиди Н.В., Карасева А.А. Результаты применения препарата "пульпотек" для лечения пульпита молочных зубов у детей //Актуальные вопросы стоматологии. - Волгоград, 2007. - С. 191-195.
12. 12. Маслак Е.Е., Лестева М.Ф., Алаторцева Е.В., Санджиева Е.В, Родионова А.С. Ошибки и осложнения при лечении пульпита временных зубов у детей // Стоматология сегодня. - 2009. - № 7.
13. 13. Пожиток Е.С. Оптимизация эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей: дис. … канд. мед. наук. - Н. Новгород. - 2010. - 199 с.
14. 14. Самохина В.И. Повышение эффективности лечения хронического пульпита во временных зубах у детей пульпосберегающими методами: дис. … канд. мед. наук. - Омск, 2006. - 222 с.
15. 15. Скрипкина Г.И., Самохина В.И. Лечение хронического пульпита биологическим методом в клинике детской стоматологии // Материалы Всероссийского научного форума. - М., 2005. - С. 296.
16. 16. Стоматология детей и подростков. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. - 766 с.
17. 17. Сунцов В.Г., Самохина В.И., Мацкиева О.В. Новые подходы в терапии осложненного кариеса временных зубов // Стоматология детского возраста и профилактики: материалы VI научно-практической конференции с международным участием. - М. - СПб., 2010. - С. 221-224.
18. 18. Таиров В.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения современных стоматологических препаратов при лечении пульпита методом витальной ампутации: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Краснодар, 2009. - 47 с.
19. 19. Чапала В.М. Новые стандарты в детской стоматологии // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - № 3-4. - С. 23-25.
20. 20. Чуйкин С.В., Мухаметова Е.Ш., Акатьева Г.Г. [и др.] Клинический опыт применения препарата "Пульподент" для лечения пульпита временных зубов методом витальной ампутации // Стоматология детского возраста и профилактики: материалы VI научно-практической конференции с международным участием. - М. - СПб., 2010. - С. 275-278.
21. 21. Ширяк Т.Ю., Салеев Р.А., Уразова Р.З., Анисимова О.Ю. Потребность в лечении осложненного кариеса временных зубов у детей // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 4. - С. 634-637.
22. 22. Яцук А.И. Использование девитализирующих средств при лечении пульпита у детей // Стоматологический журнал. - 2007. - № 2. - С. 161-163.
23. 23. Fernandez C.C., Martinez S.S., Jimeno F.G. Clinical and radiographic outcomes of the use of four dressing materials in pulpotomized primary molars: a randomized clinical trial with 2 - year follow - up // International Jornal of Paediatric Dentistry. - 2013. - № 6. - Р. 400-407.
24. 24. Fuks A.B. Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: new directions and treatment perspectives // Paediatr Dent. -2008. - № 30. - Р. 211-219.
25. 25. Fuks A.B., Papagiannoulis L. Pulpotomy in primary teeth: Review of the literature according to standardized criteria // Eur. Arch. Paediatr. Dent. - 2006. - Vol. 7, № 2. - Р. 64-71.
26. 26. Fuks A. В. Pulpectomy and root canal treatment in Primary Teeth // Materials of the Congress of the Internetional Association of Paediatric Dentistry in Munich (Germany). - 2009.
27. 27. Hg F.C., Messer L.B. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy medicament: an evidence - based assessment // Eur. Arch. Paediatr. Dent. - 2008. - № 9. - Р. 58-73.
28. 28. Huth K. Pulpotomy in primary teeth // Materials of the Congress of the. International Association of Paediatric Dentistry in Munich. - 2009.
29. 29. Markovic D., Zivojinovic V., Vucetic M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth // Eur. J. Paediatr. Dent. - 2005. - № 6. - Р. 133-138.
30. 30. Moretti A.B., Sakai V.T., Oliveira T.M., et al. The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth // Int. Endod. J. - 2008. - № 41. - Р. 547-555.
31. 31. Simaneas - Pallares M.A., Diaz-Caballero A.J., Luna-Ricardo I.M. Mineral trioxide aggregate in primary teeth pulpotomy. A systematic literature review // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. - 2010. - № 15. - Р. 942-946.
32. 32. Vij R., Coll J.A., Shelton P., Farooq N.S. Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy // Paediatr. Dent. - 2004. - № 26. - Р. 214-220.