2014 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Остронефритический синдром (ОНС) - проявление острого воспаления почечных клубочков, в меньшей степени канальцев, которые, как правило, носят обратимый характер [1]. Клиническая картина обусловлена снижением СКФ с задержкой в организме натрия и воды, что приводит к появлению отеков, артериальной гипертензии (АГ), левожелудочковой недостаточности, азотемии [4]. Мочевой осадок включает в себя эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты. Протеинурия обычно не превышает 3 г/сут. Главными причинами ОНС являются острый гломерулонефрит, (ОГН), чаще постстрептококковый [1, 5], либо повышение активности хронического гломерулонефрита (ХГН).

Патогенез клинических проявлений ОНС связан с отложением иммунных комплексов в почечных клубочках между базальной мембраной и подоцитами, что ведет к выраженной воспалительной реакции, снижению СКФ. Вследствие снижения СКФ происходит задержка фильтрации воды и солей, в частности натрия. Задержка натрия способствует увеличению осмотического давления плазмы, приводя к увеличению высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона), повышающего реабсорбцию воды в почечных канальцах. Задержке натрия также способствует и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При значительной задержке натрия и воды возникают артериальная гипертония, застой в малом круге кровообращения, отеки лица и конечностей. Повреждение капилляров клубочков приводит к проникновению эритроцитов и белков плазмы в первичную мочу. В мочевом осадке появляются микро- или макрогематурия и цилиндры.

Особую ситуацию представляет ОНС, развившийся как первое проявление почечного заболевания. В этом случае часто возникают затруднения при определении принадлежности гломерулонефрита к острой форме или к одному из его хронических вариантов, до этого протекавших латентно. Именно к таким ситуациям и относится ОНС, развивающийся впервые в жизни у молодых людей, у которых практически отсутствует анамнез, позволяющий при относительно длительном течении нефропатии предполагать наличие ХГН. Подробная характеристика клинических проявлений лабораторно-инструментальных показателей морфологических изменений и решения экспертных вопросов при ОНС у молодых людей была представлена в наших предыдущих работах [2, 3, 7]. При отсутствии возможности проведения нефробиопсии дифференциальная диагностика принадлежности ОНС к ОГН либо ХГН, а стало быть, и определение лечебной тактики оказываются особенно сложными.

Цель настоящей работы - анализ клинических данных при впервые развившемся у молодых людей ОНС и выделение тех признаков, которые практикующий врач мог бы использовать для первичной дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН, в особенности в тех случаях, когда по разным причинам отсутствует возможность проведения нефробиопсии.

Результаты и обсуждение

Под нашим наблюдением состояли 87 молодых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет - военнослужащих по призыву, находившиеся на лечении по поводу ОНС в нефрологическом отделении 301-го Окружного военного клинического госпиталя Министерства обороны РФ (г. Хабаровск). Ни у одного из них ранее не было каких-либо клинических и лабораторных симптомов поражения почек. У всех больных ОНС развился впервые в жизни во время прохождения военной службы, проявлялся развернутой клинической картиной и типичным мочевым синдромом. Критериями ОНС являлись относительно острое начало заболевания с развитием отечного синдрома, артериальной гипертензии, проявления левожелудочковой недостаточности и изменения в анализах мочи (протеинурия, микро- или макрогематурия, цилиндрурия) [5]. По результатам обследования все пациенты были распределены на две группы.

В первую вошли 32 (36,8 %) военнослужащих с установленным диагнозом ОГН, разрешившимся выздоровлением, что подтверждено достаточно быстрым и полным регрессом ОНС, отсутствием клинических и лабораторных признаков заболеваний почек как на момент выписки, так и при повторном стационарном обследовании через 4-5 месяцев от дня первой госпитализации. Вторую группу составили 55 пациентов (63,2 %), у которых был диагностирован ХГН. У 38 из них диагноз был установлен уже во время первичной госпитализации на основании мочевого синдрома, артериальной гипертензии, сохраняющихся более 4 месяцев, а также и на основании данных нефробиопсии. Остальным 17 военнослужащим с ХГН во время первичной госпитализации был установлен диагноз ОГН, и к моменту выписки отмечалась полная нормализация клинических и лабораторных проявлений почечной патологии. Однако при повторном обследовании у них вновь выявлялись протеинурия и гематурия, которые стойко сохранялись более 4 месяцев, что и явилось снованием для диагностики хронического заболевания почек.

Патогенетически ОГН часто связан со стрептококковой инфекцией, и потому развитие ОНС после заболеваний стрептококковой природы традиционно считается фактором, свидетельствующим в пользу острого нефрита. В наших наблюдениях в группе ОГН развитию ОНС у 30 больных (93,7 %) также предшествовали стрептодермия, ангина, инфицированные мозоли и раны. Однако и в группе больных ХГН в 80 % ОНС начинался также после, либо на фоне длительно текущих заболеваний кожи и глотки стрептококковой природы, и лишь в 20 % отмечено отсутствие видимого предшествующего фактора. Это свидетельствует о том, что при ОНС, впервые развившемся у молодых людей, связь начала болезни со стрептококковой инфекцией не может быть надежным критерием дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.

Повышение АД у всех больных было зафиксировано также впервые в жизни. Отметим, что у всех пациентов обеих групп АД снижалось до оптимальных значений (≤120/80 мм рт. ст.) по мере регрессии других клинических симптомов, что также можно отнести к особенностям клиники впервые развившегося ОНС у молодых. Следует также заметить, что в группе ХГН степень повышения АД была достоверно выше, а лиц с уровнем АД≥180/110 мм рт. ст. было больше, чем в группе ОГН (табл. 1, 2).

Протеинурия различной степени выраженности присутствовала у 95,92 % пациентов с ОНС. В 4 случаях ОГН, несмотря на наличие характерной клиники ОНС и гематурии, при поступлении не было протеинурии. В утренней порции мочи всех пациентов, которым впоследствии был установлен диагноз ХГН, белок присутствовал. У большинства пациентов группы ОГН (72 %) протеинурия в отдельной порции мочи не превышала 1 г/л и в среднем по группе составила 0,64±0,21 г/л. В группе же ХГН наоборот, у большинства пациентов (69 %) протеинурия была более выраженной - от 1,0 до 3,0 г/л (выявлена в 41,82 %) и более 3,0 г/л (выявлена в 27,27 %). При этом среднее содержание белка в моче при ХГН составило 1,81±0,20 г/л, что в 3 раза превышало аналогичный показатель при ОГН (p<0,01). Сходные отличия наблюдали и в отношении суточной протеинурии, которая в группе ОГН была в среднем небольшой - 0,30±0,11 г/сут., а у больных ХГН - в 7 раз большей и составила в среднем 2,14±0,42 г/сут. (p<0,01). В отдельных случаях ОГН суточная протеинурия колебалась от 0,02 до 4,34 г/сут., у пациентов с ХГН достигала 8,37 г/сут.

Протеинурию, способную приводить к развитию нефротического синдрома (НС), традиционно проявлявшегося протеинурией >3,5 граммов в сутки, гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией, мы наблюдали, в основном, у больных ХГН (15 пациентов из 55 - 27,3 %). Из 32 больных ОГН нефротический синдром отмечен в разгаре заболевания лишь у 2, что составило 6,25 % , и при повторном обследовании у этих лиц через 4 месяца от начала болезни признаков патологии почек обнаружено не было.

Максимальное число цилиндров в утренних порциях мочи было больше при ХГН, чем при ОГН: гиалиновых - 2,51±0,35 и 0,9±0,25 в поле зрения соответственно (p<0,01), зернистых - 1,35±0,20 и 0,31±0,10 в поле зрения соответственно (p<0,01). В группе ХГН также чаще, чем при ОГН обнаруживали зернистые цилиндры (71 и 25 %; p<0,025). Однако, несмотря на статистическую достоверность, эти отличия вряд ли можно считать принципиально значимыми с клинических позиций.

Достоверных отличий между группами ОГН и ХГН по выраженности гематурии мы не отмечали (табл. 3). В то же время, нельзя было не обратить внимание на отчетливое преобладание в группе ХГН больных с выраженной (50-100 эритроцитов в поле зрения), и макрогематурией (>100 эритроцитов в поле зрения).

В дифференциальной диагностике традиционно важную роль играет показатель относительной плотности (ОП) мочи, который при ОГН повышается или остается нормальным, а при ХГН понижается в связи поражением канальцев и снижением их концентрационной функции. Однако у молодых пациентов с впервые развившемся ОНС средние значения ОП мочи в группах ОГН и ХГН оказались одинаковыми как при поступлении (1,016 для обеих групп), так и при выписке больных (1,015 для обеих групп). Максимальная ОП в пробе по Зимницкому, которую проводили перед выпиской из стационара, также не отличалась, составляя в среднем при ОГН - 1,020, при ХГН - 1,018. Отсутствие гипостенурии у молодых больных ХГН мы объясняем небольшой длительностью заболевания и по этой причине еще сохраненными канальцевыми функциями, в том числе концентрационной. Следовательно, при впервые развивающемся ОНС у молодых людей величина ОП мочи теряет свое значение для дифференциальной диагностики между острым и хроническим гломерулонефритом.

Среди больных ХГН повышение креатинина и мочевины сыворотки отмечалось чаще (35,19 %), чем среди больных ОГН (16,13 %), и средний его уровень при ХГН также был выше, чем при ОГН. По этой причине средний уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при поступлении больных был чуть ниже в группе ХГН. К моменту выписки из стационара все вышеуказанные показатели приходили к норме и не имели отличий между сравниваемыми группами (табл. 4).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек существенных различий их размеров и толщины паренхимы в группах больных ОГН и ХГН не выявлено. При поступлении у больных обеих групп отмечали увеличение эхогенности паренхимы, которое в большинстве случаев не превышало 1-й степени. В целом, УЗИ почек не вносило важной информации в диагностический процесс, а также не способствовало осуществлению дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.

В диагностике и дифференциальной диагностике гломерулонефритов важнейшая роль отводится нефробиопсии. По ряду причин нам не удалось провести это исследование у всех наших пациентов. Биопсия почек выполнена у 20 больных. По ее результатам ОГН диагностирован у 8 больных (40,00 %). ХГН установлен в 11 случаях (55 %), 8 из которых имели морфологическую картину мезангиопролиферативного и 3 - мембранозно-пролиферативного ГН. В одном случае биопсия оказалась неинформативной.

Особенностью ОНС, впервые развившегося у молодых людей, является то, что его причиной достаточно часто является ОГН, что подтверждается не только клиническими данными, но и результатами нефробиопсии. В целом же в популяции взрослых людей ОГН встречается довольно редко [4, 8]. Вместе с тем, следует иметь в виду, что ОГН представляет собой все еще далеко не до конца изученную проблему нефрологии, сохраняющую много неясного в вопросах диагностики, течения и исходов. В ряде случаев на эти вопросы не удается ответить даже после морфологического исследования биоптатов [6, 8]. Поэтому диагноз ОГН всегда требует не только осторожности при его установлении, но и дальнейшего внимательного наблюдения за пациентами. Это необходимо для того, чтобы в случае обнаружения признаков хронизации процесса с ранних этапов осуществлять нефропротективную терапию.

Особенностью клиники ОНС у молодых людей являются отсутствие выраженной азотемии, сохраненная ОП мочи в случаях ХГН, редкость таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, а также практически полная обратимость основных клинических проявлений не только при остром, но также и при хроническом гломерулонефрите, что существенно затрудняет дифференциальный диагноз.

Основываясь на анализе наших данных, можно в определенной степени использовать следующие признаки, свидетельствующие в пользу ХГН:

• АГ, соответствующая 3-й степени (≥180/110 мм рт. ст.);
• протеинурия, превышающая 1,0 г/л;
• гематурия >50 эритроцитов в поле зрения, особенно макрогематурия;
• развитие нефротического синдрома;
• сохранение изменений в анализах мочи (протеинурия, гематурия) более 4 месяцев.

При отсутствии возможности выполнения морфологического исследования почек окончательный диагноз (ОГН или ХГН) может быть сформулирован лишь при обязательном повторном обследовании перенесших ОНС, но даже в этом случае вероятность ошибки остается достаточной высокой. В идеальном же варианте возможность установления правильного диагноза значительно повышается лишь при комплексной оценке клинико-лабораторных данных, динамического наблюдения и результатов нефробиопсии.

Литература

1. 1. Вовси М.С., Благман Г.Ф. Нефриты и нефрозы. - М.: Медгиз, 1955. - 291 с.
2. 2. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н., Аввакумова И.Ю. Значение нефробиопсии в диагностике, определении лечебной тактики и решении экспертных вопросов при диффузных заболеваниях почек у лиц молодого возраста в организованном коллективе // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 14-16.
3. 3. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н. Острый нефритический синдром у людей молодого возраста. - Хабаровск, 2010. - 109 с.
4. 4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 384 с.
5. 5. Нефрология: куководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 688 с.
6. 6. Острый гломерулонефрит - все ли вопросы решены? // Клиническая нефрология. - 2009. - № 2. - С. 4-9.
7. 7. Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованногм коллективе // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 11-13.
8. 8. Шулутко Б.И. Патология почек клинико-морфологическое исследование. - Л.: Медицина, 1983. - 295 с.