2014 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Проблема антенатальной гибели плода (АГП) остаётся актуальной проблемой в современном практическом акушерстве [4]. В течение последнего полувека в экономически развитых странах произошло 10-кратное снижение уровней АГП на доношенном сроке. Однако уровень АГП в сроки 22-37 недель беременности остаётся высоким, при этом около половины мертворождений регистрируется до 28 недели гестации [9].

За последние 20 лет в Российской Федерации произошло 4-кратное снижение уровня интранатальных потерь, при этом уровень антенатальных потерь снизился только в 1,5 раза [2, 3].

Причинами антенатальных потерь, по данным В.А. Тумановой (2009), являются: в 43 % - антенатальная гипоксия на фоне плацентарной недостаточности, 20 % - внутриутробная инфекция, 17 % - диабетическая фетопатия, 15 % - многоплодная беременность, 5 % - врождённые пороки развития. По срокам гестации АГП происходит в сроки 22-37 недель - в 60,3 %, при доношенной беременности - 34,8 %, при беременности более 40 нед. - 4,9 %.

Цель исследования - выявить конфаундинг-факторы антенатальной гибели плода в сроки беременности от 22 до 37 недель.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 115 историй родов в Забайкальском краевом перинатальном центре (главный врач З.Х. Томашова) за период 2012 -2013 гг., отобранных сплошным методом. Первую (основную) группу составили 64 беременные женщины с антенатальной гибелью плода на 22-37 неделях гестации, во вторую (сравнения) группу вошли 51 беременная женщина с физиологическим течением беременности. Пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и паритету.

При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95 % доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (χ²) (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ²>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению рисков (ОР). Отношение рисков, равное единице, означало, что риск отсутствует. При ОР>1 имеется повышенный риск, а ОР<1 указывало на пониженный риск. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95 %.

Результаты и обсуждение

Антенатальная гибель плода произошла на сроках гестации 22-27 недель у 19 беременных (29,7 %); на сроках 28-35 недель - у 26 беременных (40,6 %) и на сроке более 35 недель - у 19 беременных (29,7 %) (рисунок).

Распределение беременных с антенатальной гибелью плода по срокам гестации

Средний возраст включенных в исследование беременных был сопоставим и составил 27,4±4,1 лет в основной группе, 25,5±4,8 лет - в группе сравнения (р>0,05).

По данным R.C. Fretts, et al. (2005), при возрасте матери старше 35 лет возрастает риск мертворождения, что обусловлено более высокой частотой экстрагенитальной патологии, генетических аномалий у плода и осложнений беременности в этом возрасте [7].

Профессиональный состав в группах был практически идентичен: основную часть составили служащие - 40,6 % (26/64) и 47 % (24/51, р(χ²>0,05) ; рабочие - 35,9 % (23/64) и 33,3 % (17/51, р(χ²>0,05); домохозяйки - 12,5 % (8/64) и 11,7 % (6/51, р(χ²>0,05), студентки - 3,1 % (2/64) и 3,9 % (2/51, р(χ²>0,05).

При сопоставлении паритета выявлено, что в основной группе преобладали первобеременные пациентки - 56,2 % (36/64), в контроле их было 43,1 % (22/51).

Не состояли в браке более трети беременных основной группы (31,2 %, 20/64), в то время как в группе сравнения брак был зарегистрирован у 80,3 % (41/51, р(χ²<0,05) женщин. На низкий социальный статус беременных с АГП указывают ряд исследователей [6, 7, 11].

Известно, что курение в 1,5-2 раза увеличивает риск АГП в сравнении с некурящими [6]. Никотиновая зависимость приводит к возрастанию уровня карбоксигемоглобина у плода и резистентности сосудов плацентарного комплекса, приводящих к внутриутробной гипоксии, синдрому задержки развития плода (СЗРП) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [9]. В нашем исследовании курили во время беременности 18,7 % (12/64) женщин с антенатальной гибелью плода, что в 9,6 раза превышает показатель в контрольной группе - 2 % (1/51; р(χ²<0,001; ОР=9,6) (таблица).

По результатам УЗИ в I триместре, признаки отслойки хориона и локальный гипертонус миометрия регистрировался у 25 % (16/64) беременных с антенатальной гибелью плода (в группе сравнения - 0 %, р(χ²=0,000).

В структуре причин АГП материнские заболевания составляют 10 % [1, 2, 4]. Экстрагенитальные заболевания матери приводят к значительному возрастанию риска гибели плода. К ним относятся артериальная гипертензия и другая сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, инфекционное поражение органов и тканей [1, 4, 7].

Анализ экстрагенитальной патологии у беременных основной группы с антенатальной гибелью плода показал высокий удельный вес патологии почек - хронический пиелонефрит встречался у 18 пациенток (28%), в контроле - у 5 (9,8 %) (р(χ²< 0,05; ОР=2,7), причём в половине случаев отмечалось обострение процесса.

Инфекции составляют до 10-20 % в структуре причин АГП [2, 4]. Антенатальная гибель плода на фоне воздействия инфекционного агента может быть обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, материнская инфекция может протекать в тяжёлой форме с развитием лихорадки, респираторного дистресс-синдрома, что приводит к смерти плода. При этом отсутствует проникновение инфекционного агента трансплацентарно к плоду. Во-вторых, инфекционный агент может инфицировать плаценту без проникновения к плоду с развитием плацентарной недостаточности (ПН). Частота ПН у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает 50-60 % [8]. В-третьих, может происходить проникновение инфекции через плаценту и плодовые оболочки с формированием пороков развития органов и тканей при инфицировании с 12 по 28 недель беременности или воспалительных реакций в жизненно важных органах после 28 недель гестации. При инфицировании беременных внутриутробная инфекция развивается в 6-53 % [8, 9].

Анализ наличия инфекций, передаваемых половым путём, показал что уреамикоплазменная инфекция была в 2,7 раза чаще ассоциирована с АГП и составила в основной группе 25 % (16/64) женщин (в контроле - 3,9 %, 2/51; р(χ²<0,05; ОР=6,4). Хламидиоз выявлен только у пациенток с антенатальными потерями - 12,5 % (8/64) (в группе сравнения - 0 %, р(χ²=0,000).

Маловодие в 12,0 раз повышало риск АГП и отмечено у 23,4 % (15/64) беременных основной группы, в группе сравнения - у 2 % (1/51; р(χ²<0,05; ОР=12,0).

Важным акушерским фактором риска АГП является СЗРП [11]. По данным U.M. Reddy, et al. (2010) в 41 % мертворождений определялся СЗРП. Установлено, что чем более выражена задержка роста, тем выше риск АГП [11].

В наших исследованиях СЗРП различной степени тяжести в 3 раза повышал риск АГП и зарегистрирован у 19 беременных (29,7 %) основной группы и у 5 (9,8 %; р(χ²< 0,001; ОР=3,0) в группе сравнения.

Среди патогенетически верифицированных причин тяжелой асфиксии лидирующее место занимает отслойка плаценты [4, 10]. По нашим данным, антенатальная гибель плода произошла на фоне ПОНРП у 12 беременных (18,7 %).

По данным J.H. Collins (2002) патология пуповины составляет 3,4-15 % в структуре причин АГП. При обвитии, сдавлении, выпадении и истинных узлах пуповины происходит её компрессия, что приводит к острому нарушению плодово-плацентарного кровотока вплоть до внутриутробной смерти плода.

В исследуемой когорте пациенток патология пуповины в 3,2 раза увеличивала риск АГП и зарегистрирована при рождении у 12,5 % (8/64) беременных основной группы, в контроле - 3,9 % (2/51; р(χ²<0,05; ОР=3,2).

В основе патогенеза внутриутробной гибели плода лежит антенатальная асфиксия, которая является клиническим проявлением декомпенсированной плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность остаётся важнейшей проблемой современной перинатологии. Её частота колеблется от 4 до 45 %, перинатальная заболеваемость при ПН достигает 70 %, а смертность - 3-17,7 % [10].

В проведенных нами исследованиях, по результатам аутопсии плодов, основной причиной антенатальной гибели являлась внутриутробная гипоксия - 93,7 % (60/64). ВАР плода обнаружены у 35,9 % (23/64), сепсис - у 9,4 % (6/64) наблюдений. По данным гистологического исследования последов, у женщин основной группы в 3,6 раза чаще регистрировались воспалительные изменения в плаценте (76,5 %, 49/64 против 21,5 %, 11/51 - в группе сравнения; р(χ²<0,001; ОР=3,6). Следует особо отметить, что при микробиологическом исследовании у 26,5 % (17/64) умерших плодов была выявлена микст-инфекция (преимущественно вирусно-бактериальная).

Таким образом, в среднем на одну пациентку с АГП пришлось 2,7±0,11 факторов риска, что в 5,4 раза больше, чем у женщин с благополучными перинатальными исходами - 0,5±0,02 (р<0,001).

В заключение отметим, что этиология антенатальной гибели плода многофакторна. Триггерные факторы могут длительно не иметь клинических проявлений и впервые диагностироваться только при развитии осложнений беременности или при патоморфологическом исследовании плода и его внезародышевых образований. В этом аспекте особое значение должно отводиться преконцепционной подготовке к беременности и антенатальной охране плода. Женщины с АГП в анамнезе должны находиться в фокусе внимания не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей (генетиков, гематологов, терапевтов, эндокринологов и т. п.) [4, 11].

Конфаундерами антенатальной гибели плода в порядке значимости силы между воздействием фактора и исходом беременности для плода являются: хламидиоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие, курение во время беременности, уреамикоплазменная инфекция, патология пуповины, синдром задержки роста плода.

Литература

1. 1. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Попова Ю.Ю. Этиология и патогенез антенатальной гибели плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 31-40.
2. 2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. - М.: Медицина, 2004. - 356 с.
3. 3. Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России // Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". - 2010. - № 4 (16).
4. 4. Туманова В.А., Баринова И.В. Проблема антенатальных потерь // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 39-45.
5. 5. Flanady V., et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2011. - Apr. 16; 377 (9774): 1331-40.
6. 6. Fretts R.C. Etiology and prevention of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005, Dec; 193 (6): 1923-35. Review.
7. 7. Collins J.H. Umbilical cord accidents: human studies // Semin Perinatol. - 2002. - № 26. - Р. 79-82.
8. 8. Goldenberg R.L., Thompson C. The infectious origins of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - № 189 (3). - Р. 867-73.
9. 9. Goldenberg R.L., McClure E.M., Belizan J.M. Commentary: reducing the worlds stillbirths // BMC Pregnancy Childbirth. - 2009. - № 1.
10. 10. Silver R.M. Fetal death // Obstet. Gynecol. - 2007. - № 109 (1). - Р. 153-167.
11. 11. Reddy U.M., et al. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States // Obstet. Gynecol. - 2010. - № 116 (5). - Р. 1119-1126.