2014 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В структуре острой сосудистой патологии глаза, тромбозы ретинальных вен (ТРВ) составляют около 55 %. По тяжести поражения сетчатки они занимают второе место после диабетической ретинопатии [1]. ТРВ нередко приводят к развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, ишемия, неоваскуляризация сетчатки с формированием глиоза (в зонах ретинальной окклюзии), рецидивирующий гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и как следствие - инвалидизация по зрению с потерей профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста [4, 11, 14].

В структуре осложнений ТРВ одно из ведущих мест занимает макулярный отек (МО), который существенно и необратимо снижает остроту зрения [6, 7, 13]. Патофизиологическую основу МО составляют эндотелиальные дисфункции и нарушения структурной целостности сосудистого эндотелия, следствием которого являются повышение проницаемости парафовеолярных капилляров, накопление жидкости в межклеточных пространствах внутренних и наружных слоев сетчатки с неблагоприятным прогнозом зрительных функций [5, 12, 16].

Существующие стандартные подходы к лечению МО (внутривенные инфузии реополиклюкина, трентала, цитофлавина; пара- и ретробульбарное введение эмоксипина и дексона) недостаточно эффективны и, как правило, не приводят к полной резорбции МО [8,9].

В последние годы для его редукции стали активно использовать интраокулярные инъекции ранибизумаба (луцентиса) - ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (ЛСР-004567/08, 2008-06-16 от Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) [15]. Луцентис путем блокирующего действия на эндотелиальный сосудистый фактор существенно уменьшает проницаемость капилляров и препятствует накоплению жидкости в слоях сетчатки [3].

В тоже время, при формировании макулярного отека происходят структурно-функциональные нарушения нейросенсорного аппарата сетчатки, которые выражаются в расстройствах метаболизма световоспринимающих нейронов сетчатки, формировании окислительного стресса. Поэтому, для поддержания на должном уровне метаболизма в сетчатке и снижения факторов стрессорного воздействия мы сочли целесообразным кроме использования Луцентиса дополнительно применить ретиналамин (ЛС-000684, 02.09.09, Герофарм, Россия). Данный препарат оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки. Он улучшает функциональное взаимодействие пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, обладает выраженным протекторным действием на сосудистый эпителий [2, 10].

Ранее не проводилось исследований по изучению сочетанного действия луцентиса и ретиналамина при лечении макулярного отека на фоне тромбоза ретинальных вен, поэтому любой клинический опыт в лечении данной патологии заслуживает рассмотрения.

Цель исследования - оценить клиническую эффективность сочетанного применения луцентиса и ретиналамина в лечении макулярного отека, обусловленного тромбозом ретинальных вен.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ результатов лечения МО при неишемических типах тромбозов ретинальных вен в 20 глазах (20 пациентов). В 5 глазах (25 %) имел место тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС), в 15 глазах (75 %) - тромбоз ее ветвей. У 8 пациентов МО был кистозным, у 12 - диффузным. Сопутствующим соматическим фоном, предраспологающим к формированию МО при ТРВ, являлось наличие у 11 пациентов гипертонической болезни различных стадий, у 4 пациентов - сахарного диабета II типа. У 5 пациентов имел место отягощенный тромбогенный анамнез: наличие в прошлом инфаркта миокарда (3 человека) и острого нарушения мозгового кровообращения (2 человека).

Длительность МО составила 1-2 месяца. Возраст пациентов варьировал от 40 до 75 лет (средний возраст - 56 лет). Среди них мужчин было 8, женщин - 12.

Вся совокупность глаз пациентов была разделена нами на две группы, сопоставимых по полу, возрасту, давности тромбоза и выраженности МО (11 пациентов - основная группа, 9 пациентов - группа сравнения).

Пациентам группы сравнения проводили лишь интравитреальное введение Луцентиса (ИВВЛ) по 0,5 мг (0,05 мл), в количестве 3 инъекций, с периодичностью 1 раз в месяц. Препарат вводили в условиях операционной под местной анестезией стандартным способом путем инъекции через область pars plana на расстоянии 4 мм от лимба в удобном квадранте.

В основной группе 3-кратное ИВВЛ было дополнено парабульбарными инъекциями ретиналамина в дозе 5 мг сухого вещества, растворенного в 1,0 мл 0,5 % раствора новокаина ежедневно в течение 10 дней.

Результаты лечения оценивали по данным визометрии, оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны ("Stratus" фирма "Zeiss-Meditec" (Германия), программа Retinal Map), офтальмоскопии макулярной зоны (бесконтактная линза 90 Дптр), флуоресцентной ангиографии глазного дна (цифровая фундус-камера "Visucal Lite" фирмы "Zeiss-Meditec", Германия).

С помощью электрофизиологического исследования оценивали порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва. Всем пациентам проводилась также тонометрия, биомикроскопия.

Мониторинг исследования в обеих группах выполнялся до лечения, через 1 месяц (после первой инъекции луцентиса), через 3 месяца (после последней инъекции луцентиса) и через 6 месяцев от начала лечения.

Критериями сравнения результатов проводимого лечения в обеих группах явились: толщина и объем макулярной сетчатки в зоне фовеолы (по данным ОКТ), острота зрения вдаль с максимальной коррекцией, показатели ПЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва, офтальмоскопическая картина макулярной зоны.

Результаты и обсуждение

Исходно, перед введением луцентиса, во всех 20 глазах обеих групп острота зрения была снижена от 0,09 до 0,4 (в среднем 0,25±0,02 - в основной группе и 0,28±0,08 - в группе сравнения), внутриглазное давление (ВГД) - в пределах 19-22 мм рт. ст. Офтальмоскопически у всех пациентов отсутствовал фовеолярный и макулярный рефлексы, из них у 5 пациентов визуализировалось отложение липидного экссудата в виде неполной "фигуры звезды" по границам макулярного отека.

Диск зрительного нерва (ДЗН) был отечен, контуры его стушеваны, вены сетчатки неравномерного калибра, полнокровные, извиты. В заднем полюсе глазного дна в слое нервных волокон определялось большое количество полосчатых геморрагий. На средней и крайней периферии в ядерном слое сетчатки регистрировалось множество крупных и мелких геморрагий округлой формы.

К началу наблюдения, по данным ОКТ, в обеих группах зарегистрировано диффузное увеличение толщины сетчатки в макуле (в основной группе в среднем - 625,7±7,3 мкм, в группе сравнения - 585,2±2,1 мкм).

Объем макулы в основной группе составил 13,7±0,25 мм³ и был сопоставим с группой сравнения - 13,2±0,15 мм³. У 3 пациентов основной группы и 4 человек группы сравнения в области макулы на фоне утолщения сетчатки определялись кисты заполненные жидкостью.

При проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна были выявлены следующие изменения: гиперфлюоресценция ДЗН, расширение перифовеолярной капиллярной сети; в позднюю венозную фазу имел место выход флюоресцеина из перифовеолярных сосудов.

Показатели высоты макулярного отека сетчатки в исследуемых группах в различные сроки наблюдения представлены в таблице.

Из представленной таблицы видно, что через 1 месяц после первой интравитреальной инъекции луцентиса у большинства пациентов отмечена значительная редукция макулярного отека. Толщина сетчатки в макуле в основной группе уменьшилась до 324,5±11,2 мкм, в группе сравнения - до 328,4±21,3 мкм.

Через 3 месяца наблюдения (после 3 инъекций луцентиса) у всех пациентов отек сетчатки в макулярной области полностью исчез. Центральная толщина макулярной сетчатки в основной группе уменьшилась в среднем до 256,3±9,2 мкм, в группе сравнения - до 262,5±8,2 мкм.

Одновременно было отмечено полное исчезновение отека ДЗН и стушеванность его контуров, рассосались полосчатые кровоизлияния на периферии сетчатки и существенно уменьшилась их интенсивность и количество в заднем полюсе глаза.

Через 6 месяцев у всех наблюдаемых пациентов рецидива отека сетчатки ни в одном случае не наблюдалось. Толщина сетчатки уменьшилась до 216,6±11,5 мкм у пациентов основной группы и до 220,2±13,7 мкм в группе сравнения. На глазном дне полностью рассосались кровоизлияния, нормализовался калибр венул.

Одновременно с редукцией МО объем макулы во всех случаях также уменьшался, составив к 6 месяцу наблюдения 10,5±0,15 мм³ в основной группе и 10,6±0,08 мм³ в группе сравнения. На рисунке 1 представлена динамика объема макулы у пациентов обеих групп исследования в различные сроки наблюдения.

Рис. 1.  Динамика объема макулы (мм³) в исследуемых группах (ОКТ) (* - достоверность различий в группах p<0,05)

Положительная динамика морфометрических показателей сетчатки на фоне трех инъекций луцентиса сопровождалась повышением остроты зрения у всех наблюдаемых пациентов на 0,31±0,05 относительно исходного уровня, составив в среднем 0,65±0,05 в основной группе и 0,68±0,01 в группе сравнения.

Однако, при сроке наблюдения 6 месяцев данные визометрии показали наличие достоверных межгрупповых различий. В частности, острота зрения в основной группе, на фоне применения ретиналамина, значительно повысилась и составила в среднем 0,84±0,05, а в группе сравнения осталась на прежнем уровне (0,63±0,03) (разница статистически значима, p<0,05). Динамика остроты зрения в различные сроки наблюдения у обследованных пациентов представлена на рисунке 2.

Электрофизиологические показатели (ПЭЧ и ЭЛ) исходно и через 6 месяцев лечения в группах исследования представлены на рисунках 3 и 4.

Рис. 2. Динамика остроты зрения (отн. ед.) при различных методах лечения МО при ТРВ (* - достоверность различий в группах p<0,05)

Рис. 3. Порог электрической чувствительности сетчатки (мкА) (* - достоверность различий в группах p<0,05)

Рис. 4. Электрическая лабильность зрительного нерва (Гц) (* - достоверность различий в группах p<0,05)

Через 6 месяцев наблюдения у пациентов групп исследования электрофизиологические показатели также были различны. У пациентов основной группы ПЭЧ сетчатки снизился до 60,5±1,5 мкА при 120,0 ±1,5 мкА до лечения, а ЭЛ зрительного нерва повысилась до 33,4±1,3 Гц при 24,5±0,6 Гц до лечения.

В контрольной группе понижение показателей ПЭЧ также было отмечено, но менее значительно - лишь до 80,2±2,2 мкА при 110,0±1,8 мкА до лечения, ЭЛ зрительного нерва повысилась только до 30,6±0,8 Гц, против 28,0±0,6 Гц до лечения.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что примененный курс 3-кратных интраокулярных инъекций луцентиса является эффективным методом реабилитации пациентов с тромбозом ретинальных вен, обеспечивая быструю резорбцию макулярного отека.

При сопоставимых морфометрических характеристиках редукции макулярного отека к 6 месяцам наблюдения в основной группе на фоне применения ретиналамина, относительно группы сравнения (не получавших его), достигнуто возрастание остроты зрения в 4 раза и увеличение в 1,5 раза числа больных с улучшением электрофизиологических показателей.

Полученные данные выявили клиническую целесообразность дополнительного применения курсового лечения ретиналамином при использовании интраокулярных инъекций луцентиса у пациентов с макулярным отеком на фоне ТРВ.

Литература

1. 1. Астахов Ю.С., Петрищев Н.Н., Тульцева С.Н. Тромбоз вен сетчатки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - 60 с.
2. 2. Данилова Л.П., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Еманова Л.П. Эффективность комплексной терапии в лечении неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации // X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Федоровские чтения - 2012": сб. тезисов. - М.: Изд-во "Офтальмология", 2012. - С. 95.
3. 3. Данилова Л.П., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Еманова Л.П., Поваляева Д.А. Эффективность сочетанной терапии макулярного отека при окклюзии вен сетчатки с применением анти-VEGF препарата "Луцентис" и ретиналамина // ХI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Федоровские чтения-2013": сб. тез. / под общей ред. Б.Э. Малюгина. - М.: Изд-во "Офтальмология", 2013. - С. 154.
4. 4. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2001. - 32 с.
5. 5. Помыткина Н.В., Егоров В.В., Сорокин Е.Л. Влияние геомагнитных возмущений на микроциркуляцию глаза у пациентов с тромбозами ретинальных вен // Офтальмохирургия. - 2010. - № 5. - С. 42-46.
6. 6. Помыткина Н.В., Егоров В.В., Сорокин Е.Л. Исследование адаптивных возможностей системы микроциркуляции глаза у пациентов с тромбозами ретинальных вен при геомагнитных возмущениях // Вестник ОГУ (матер. конф. Оренбургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза"). - 2010. - № 12. - С. 194-198.
7. 7. Сорокин Е.Л., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Помыткина Н.В., Жиров А.Л., Коленко О.В. Исследование отдаленных исходов консервативного лечения тромбозов ЦНС и её ветвей // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: матер. конф. - М., 2008. - С. 169-172.
8. 8. Танковский В.Э. Сравнительная эффективность лазерной коагуляции сетчатки и консервативной терапии у больных со свежими тромбозами ветвей центральной вены сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. - Красноярск, 1997. - C. 186-187.
9. 9. Тульцева С.Н., Астахов Ю.С. Окклюзии вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, дигностика, лечение). - СПб.: Н-Л, 2010. - 112 с.
10. 10. Хавинсон В.Х., Трофимова С.В. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии. - СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. - 48 с.
11. 11. Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Жиров А.Л., Помыткина Н.В., Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Структура тромбозов центральной вены сетчатки и исходы их лечения // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. VI межд. конгр. - Хабаровск, 2007. - С. 357-361.
12. 12. Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л. Анализ отдаленных результатов лечения тромбозов ветвей центральной вены сетчатки // Макула-2010: тез. докл. IV всерос. семинара. - Ростов-на Дону, 2010. - С. 477-478.
13. 13. Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л. Отдаленные результаты хирургического лечения тромбозов ветви центральной вены сетчатки // IX съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2010. - С. 290.
14. 14. Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115, № 8. - P. 486-491.
15. 15. Krzystolik M.G., et al. Prevention of experimental choroidal neovascularization with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor antibody fragment // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120 (3). - P. 338-346.
16. 16. Wong T.Y., Scott I.U. Clinical practice. Retinal-vein occlusion // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363 (22). - P. 2135-2144.