2014 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Вероятность заболевания острым аппендицитом (ОА) в течение жизни составляет около 7 % [9]. Клиника заболевания детально описана в многочисленных руководствах, однако доля напрасных аппендэктомий (НА)* составляет 7,5-40 % [9, 12, 21, 29]. Напрасная ("негативная") аппендэктомия - аппендэктомия в случае отсутствии признаков ОА при последующем гистологическом исследовании червеобразного отростка [1, 9]. Гипердиагностика ОА может сопровождаться осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и расходов на лечение, а в отдаленном периоде появляется риск развития спаечной непроходимости и послеоперационных вентральных грыж [7, 21].

За последние 3 десятилетия были предложены новые методы, позволившие повысить точность диагностики ОА. Данный обзор посвящен современным методам диагностики ОА.

Обсуждение

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Методика дозированной компрессии при ультразвуковой диагностике ОА впервые предложена и описана Puylaert в 1986 г. Классические ультразвуковые признаки острого аппендицита: симптом "мишени", выявление тубулярной, несжимаемой, неперистальтирующей структуры, увеличение диаметра червеобразного отростка более 6 мм [1, 3, 8].

Большой метаанализ исследований УЗ диагностики ОА, в который были включены Южнокорейские исследования с 1985 по 2003 годы (всего 22 статьи, 2 643 пациента), был проведен Yu. Общая чувствительность и специфичность соноскопического метода составили 86,7 % и 90 % соответственно [39]. По данным Kessler, при ОА червеобразный отросток визуализирован с помощью УЗИ в 96 %. Кроме того, автор утверждает, что неизменный червеобразный отросток визуализирован у 72 % пациентов с исключенным ОА [26]. В систематизированном обзоре Carroll P.J. (8 исследований, 1 268 пациентов), чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составили 92 и 96 % соответственно, и были сопоставимы с таковыми при УЗИ у пациентов с острым холециститом. Исследование интересно тем, что соноскопию проводили не врачи ультразвуковой диагностики, а хирурги, прошедшие специальную подготовку [19]. По данным отечественных авторов, чувствительность и специфичность данного метода составила 80,7 и 93,4 % соответственно, точность - 93,4 % [6]. В исследовании M. Bondi был оценен подход, сочетающий трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только трансабдоминальной ультрасонографии. Чувствительность и специфичность комбинированной методики были 97,3 и 91 % соответственно, точность диагностики по сравнению с трансабдоминальным УЗИ была на 15 % выше [17].

Вопреки распространенному мнению, рутинное использование УЗИ при диагностике ОА не увеличивает общих затрат на лечение. Так японскими исследователями были проанализированы результаты лечения 200 пациентов, поступивших с подозрением на ОА. Всем пациентам, наряду с клиническим и лабораторным обследованием, выполнялась ультрасонография. В результате, при применении УЗИ удалось на 12,5 % снизить количество НА, за счет чего итоговая экономия для больницы составила 40 590 $(!) или 330 $ на каждого пациента [39]. УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на ОА рекомендовано в Нидерландах [14], также УЗИ представлено в качестве оптимального метода диагностики ОА у детей и беременных женщин в рекомендациях American College of Radiology [34].

Преимуществами ультросонографии являются: высокая специфичность исследования, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения. УЗИ позволяет также диагностировать другую острую патологию, симулирующую ОА: почечную колику, острый холецистит, перекрут кисты яичника и так далее. Затрудняет выполнение исследования ожирение у больного, метеоризм, атипичное тазовое, медиальное, подпеченочное расположение червеобразного отростка. Недостатки ультрасонографии - низкая чувствительность относительно компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и лапароскопии, а также зависимость от опыта исследователя [1, 3].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). На начальном этапе изучения и применения компьютерной томографии частота выявления червеобразного отростка составляла 51-79 % [22, 24]. Дальнейшее изучение томографических признаков заболевания, появление спиральной компьютерной томографии, а затем и МСКТ позволили значительно повысить точность метода и выдвинуть его на лидирующие позиции. Так, по данным ретроспективного исследования Perry J., чувствительность, специфичность и точность методики были 98,5, 98 и 98,1 % соответственно [33].

В качестве основных недостатков МСКТ выделяют большую стоимость исследования, лучевую нагрузку и осложнения от внутривенного введения контрастного вещества [35].

Boudewijn R., Toorenvliet, et al. предложили применение МСКТ только в случае неинформативности ультразвукового исследования при ОА [18]. УЗИ проводилось большинству пациентов поступивших в стационар с подозрением на ОА, выполнение МСКТ потребовалось в 17,9 %. Соотношение УЗИ/СКТ составило 6:1. Частота НА составила 3,3 %.

Ряд исследований был посвящен применению бесконтрастной МСКТ. Преимущества метода очевидны: полностью исключены риски, связанные с аллергическими реакциями на введение контраста, исследование может применяться у пациентов с патологией почек. Кроме того, значительно уменьшается стоимость исследования. В 2010 г. в Annals of Emergency Medicine был опубликован систематизированный обзор 7 исследований (1060 пациентов) бесконтрастной МСКТ в диагностике ОА. По результатам обзора, чувствительность и специфичность данной методики составили 92,7 % и 96,1 % соответственно [25].

С целью снижения лучевой нагрузки предлагается применять низкодозовую МСКТ [27, 35]. Интересно исследование Seo, в котором применение низкодозовой МСКТ без контрастирования показало сопоставимые результаты в сравнении МСКТ со стандартной лучевой нагрузкой и внутривенным контрастированием. Таким образом, применение низкодозовой МСКТ без внутривенного введения контраста является перспективной методикой диагностики ОА, лишенной многих недостатков стандартной МСКТ, при сохранении высокой точности метода в 96,6 % [35].

Диагностические шкалы. Для уменьшения числа НА неоднократно проводились попытки стандартизировать клиническую диагностику. В этих целях были разработаны диагностические шкалы ОА.

Одна из первых диагностических шкал была разработана TEICHER в 1983 г. Применение данной шкалы, по сообщению авторов, позволило предотвратить 38 % НА. Тем не менее, количество последних составило 14 %, что вряд ли может быть приемлемым [36].

В 1986 г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов Alvarado предложил свой вариант диагностической шкалы [10]. По данным автора, чувствительность шкалы составляла 89,7 %, а специфичность 76,3 %.

В шкале выделяются 8 показателей, каждому из которых присвоена балльная оценка: напряжение в правой подвздошной области - 2 балла, миграция боли - 1 балл, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - 1 балл, тошнота/рвота - 1 балл, повышение температуры тела - 1 балл, отсутствие аппетита - 1 балл, лейкоцитоз - 2 балла, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - 1 балл. Сумма баллов ≥7 предполагает высокую вероятность ОА и является показанием к оперативному лечению, сумма баллов <5 позволяет исключить диагноз ОА с высокой долей вероятности. Пациентам, получившим в процессе оценки 5-6 баллов, необходимо динамическое наблюдение, либо выполнение диагностической лапароскопии, риск ОА в этой группе умеренный.

Особенностью шкалы RIPASA (2010 г.) является то, что она разрабатывалась специально для использования в популяции юго-восточной Азии. Чувствительность и специфичность шкалы составили 88 и 67 % соответственно, а НА были выполнены в 6,9 % случаев [20].

В шкале AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь незначительно повысить точность шкалы в сравнении с Alvarado [11].

Шкала Lintula (2005г.) первоначально была разработана для применения в педиатрической практике [31]. В дальнейших исследованиях была показана высокая информативность шкалы у взрослых и пожилых людей (точность 92 %) [28, 30]. Диагностическая шкала Lintula отличается от аналогов тем, что не требует лабораторных показателей. Эта особенность позволяет применять ее на догоспитальном этапе, например, в практике бригад скорой медицинской помощи.

А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко модифицировали шкалу Alvarado, включив в нее данные УЗИ. Данная шкала продемонстрировала чувствительность 87 %, специфичность 96,7 %, точность 91,3 %. Количество НА было уменьшено с 30,6 % в контрольной группе до 12,3 % в группе исследования [5].

N. E. Tzanakis, et al. разработали оригинальную шкалу, включающую клинические, лабораторные и соноскопические показатели. В исследовании авторов данная шкала показала превосходные результаты: чувствительность 95,4 %, специфичность 97,4 %, точность 96,5 % [37].

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время проводятся исследования МРТ-диагностики ОА. В работе Blumenfeld, Wong МРТ показала высокую информативность у беременных женщин. В исследование были включены 229 пациенток. Чувствительность, специфичность составили 90,5 % и 98,6 % соответственно [16].

Barger, et al. опубликовали метаанализ, включивший 8 исследований (363 пациента, 86,2 % женщин), проведенных с января 1995 по декабрь 2009 г. В результате, чувствительность МРТ составила 97 %, специфичность - 95 % [15].

Еще лучшие результаты применения МРТ продемонстрировало нидерландское исследование. В группе из 138 человек чувствительность МРТ диагностики составила 100 %, специфичность 99 %, точность 99 %. Авторами была подсчитана возможная экономия за счет уменьшения НА, которая составила 72 534 € [32].

В целом, при сопоставимой с СКТ информативностью, МРТ обладает такими важными преимуществами, как отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения контраста, что особенно важно для беременных женщин и детей. Недостатками являются более высокие стоимость и длительность исследования [16].

Диагностическая лапароскопия (ДЛ). ДЛ получила широчайшее распространение в диагностике острого аппендицита. Чувствительность и точность метода достигают 99,3 и 99,7 % соответственно [4]. Кригер и соавт. сообщают о 1,7-8,5 % ошибочных диагнозов при ДЛ, связывая увеличение числа ошибок с неполной визуализацией червеобразного отростка [2].

Однако имеются и менее оптимистичные результаты. В ретроспективном исследовании Garbarino было показано, что рутинное применение ДЛ позволило снизить частоту НА у женщин с 37 % до 5 % в сравнении с контрольной группой. Интересно, что избирательное применение лапароскопии в том же исследовании сопровождалось 31 % НА [23]. Van den Broek отметил уменьшение НА при использовании ДЛ с 25 % лишь до 14 % [38].

Частота осложнений при ДЛ составляет 0,2-3,5 %, тяжелые осложнения (ранение крупных сосудов с кровотечением, повреждение полых органов, острая сердечно-сосудистая недостаточность) встречаются в 0,1-1,5 % случаях с частотой летальных исходов от 4 до 64 случаев на 100 тыс. населения [13].

Несмотря на высокую диагностическую ценность ДЛ имеет ряд серьезных недостатков. Это, прежде всего, инвазивность исследования, а также необходимость общей анестезии, работы операционной, дорогостоящего оборудования. Проведение ДЛ также ограничено у пациентов с ранее выполнявшимися операциями на органах брюшной полости, беременных, пациентов с тяжелой сопутствующей кардиальной и легочной патологией. В связи с вышеперечисленным, приоритет следует отдавать неинвазивному диагностическому поиску, оставляя для ДЛ лишь случаи, когда неинвазивные методы неинформативны, либо не могут быть использованы [13].

Задача диагностики ОА на современном этапе не только в своевременном выявлении данной патологии, но также и в минимизации количества напрасных операций, число которых остается недопустимо высоким. Имеющиеся в настоящее время современные диагностические методики позволяют повысить эффективность диагностики ОА, уменьшить вероятность выполнения НА. Тем самым снижаются как периоперационные, так и послеоперационные риски, а также уменьшается время нетрудоспособности. В связи с этим представляется практически значимым дальнейшее исследование диагностических возможностей неинвазивных методов диагностики с целью их включение в протоколы диагностики ОА.

Литература

1. 1. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. - М.: Фирма СТРОМ, 2003. - 48 с.
2. 2. Кригер А.Г., Федоров А.В. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика-М., 2002. - 244 с.
3. 3. Кулезнева Ю.В., Израилов Р. Е., Лемешко З. А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 72 с.
4. 4. Лоймоева В.С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Петрозаводск, 2006.
5. 5. Натрошвили А.Г., Шулутко А.М. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом // Хирургия. - 2010. - № 8. - С. 24-27.
6. 6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д, Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 4. - С. 140-149.
7. 7. Сахаутидинов В.Г. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита // Хирургия. -1984. - № 12. - С. 28-32.
8. 8. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. - 2008. - Режим доступа: http://sonomir.files.wordpress.com/2009/09/14.pdf (Дата обращения 31.03.2013).
9. 9. Addiss D., et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States // Am J. Epidemiol. - 1990. - Vol. 132, № 5. - P. 910-925.
10. 10. Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis// Ann. Emerg. Med. - 1986. -Vol. 15. - Р. 557-564.
11. 11. Andersson M., Andersson R. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score// World J. Surg. - 2008. - Vol. 32. - Р. 1843-1849.
12. 12. Andersson R., Hugander A. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis // World J. Surg. - 1999. - Vol. 23. - P. 133-140.
13. 13. Bailer R. Complications of laparoscopic surgery // Quality Medical Publishing, Inc. - 1995. - P. 416.
14. 14. Bakker O.J., Go P.M., Puylaert J.B. Werk groupen klankbord group "Richtlijn acute appendicitis". Guideline on diagnosis and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appendectomy is recommended. - 2010. - Vol. 154. - A303.
15. 15. Barger R.L. Jr., Nandalur K.R. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the detection of appendicitis in adults: a meta-analysis // Acad. Radiol. - 2010. - Vol. 17, № 10. - Р. 1211-1216.
16. 16. Blumenfeld Y.J., Wong A.E. MR imaging in cases of antenatal suspected appendicitis - a meta-analysis // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2011. - Vol. 24, № 3. - Р. 485-488.
17. 17. Bondi М., Miller R. Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Suspected Acute Appendicitis by the Combined Transabdominal and Transvaginal Approach // The American Surgeon. - 2012. - Vol. 78. - Р. 98-103.
18. 18. Boudewijn R. Toorenvliet, FraukjeWiersma. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis // World. J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - Р. 2278-2285.
19. 19. Carroll P.J., Gibson D. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis // Am. J. Surg. - 2013. - Vol. 205, № 1. - Р. 102-108.
20. 20. Chong C. F. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis // Singapore Med. J. - 2010. - Vol. 51, № 3. - P. 220-225.
21. 21. Flum D.R., Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137. - P. 799-804.
22. 22. Gale M.E., Birnbaum S. CT appearance of appendicitis and its local complications // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1985. - № 9. - Р. 34-37.
23. 23. Garbarino S., Shimi S.M. Routine diagnostic laparoscopy reduces the rate of unnecessary appendicectomies in young women // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23, № 3 - P. 527-533.
24. 24. Grosskreutz S., Goff W. CT of the normal appendix // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1991. - Vol. 15. - P. 575-577.
25. 25. Hlibczuk V. Diagnostic Accuracy of Noncontrast Computed Tomography for Appendicitis in Adults: A Systematic Review // Ann. of Emerg. Med. - 2010. - Vol. 55, № 1. - Р. 51-61.
26. 26. Kessler N. Appendicitis: Evaluation of Sensitivity, Specificity, and Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings // Radiology. - 2004. - Vol. 230. - Р. 472-478.
27. 27. Keyzer C., Cullus P., MDCT for suspected acute appendicitis in adults: impact of oral and IV contrast media at standard-dose and simulated lowdose techniques // AJR. - 2009. - Vol. 193. - Р. 1272-1281.
28. 28. Konan A., Hayran M. Scoring systems in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly // Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. - 2011. - Vol. 17, № 5. - Р. 396-400.
29. 29. Kum C.K., Ngoi S.S. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1599-1600.
30. 30. Lintula H., Kokki H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis // Langenbecks Arch. Surg. - 2010. - Vol. 395. - Р. 495-500.
31. 31. Lintula H., Pesonen E. A diagnostic score for children with suspected Appendicitis // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390. - Р. 164-170.
32. 32. Lodewijk C. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy // Eur. Radiol. - 2009, № 19. - Р. 1175-1183.
33. 33. Perry J. Pickhardt, Edward M. Lawrence. Diagnostic Performance of Multidetector Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis // Ann. Intern. Med. - 2011. - Vol. 154. - P. 789-796.
34. 34. Rosen M.P., Ding A., et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain - suspected appendicitis // American College of Radiology. - 2010. - Режим доступа http: //guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=23816 (Дата обращения 31.03.2013).
35. 35. Seo H., Lee K.H. Diagnosis of acute appendicitis with sliding slab ray-sum interpretation of low-dose unenhanced CT and standard dose IV contrast-enhanced CT scans // AJR. - 2009. - Vol. 193. - Р. 96-105.
36. 36. Teicher I., Landa B. Scoring system to aid in diagnoses of appendicitiss // Ann. Surg. - 1983. - Vol. 198. - Р. 753-759.
37. 37. Tzanakis N.E., Efstathio S.P.A New Approach to Accurate Diagnosis of Accute Appendicitis // Word J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 1151-1156.
38. 38. Van den Broek W.T., Bijnen A.B. Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, № 10. - P. 938-941.
39. 39. Yasutomo Fujii, Jiro Hata Ultrasonography Improves Diagnostic Accuracy of Acute Appendicitis and Provides Cost Savings to Hospitals in Japan // J. Ultrasound Med. - Vol. 19. - P. 409-414.
40. 40. Yu S.H., Kim C.B. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis // Korean. J. Radiol. - 2005. - Vol. 6, № 4. - Р. 267-277.