2015 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание, обусловленное развитием аденомы, первичной гиперплазии, реже - рака одной или нескольких паращитовидных желез (ПЩЖ), функция которых характеризуется повышенной продукцией и секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ), а также уменьшением зависимости от регулирующего влияния внеклеточного кальция [1]. В 77-88 % встречаются солитарные аденомы, в 3-5 % - множественные [3, 5, 7].

Среди методов предоперационной топической диагностики образований ПЩЖ большое значение придается ультразвуковому исследованию (УЗИ) [2, 4, 6]. Достоинствами этого метода являются доступность и абсолютная безвредность для пациента. На данный момент нет единого мнения относительно общей диагностической точности УЗИ. Так же, впрочем, как и нет единого мнения относительно чувствительности данного метода в диагностике патологии паращитовидных желез (диапазон значений, приводимых в разных источниках колеблется в широких пределах 22-91 %) [9, 12, 13].

При проведении УЗИ, аденома может лоцироваться как образование пониженной эхогенности, округлой или овальной формы. Контуры образования ровные, с наличием гиперэхогенной капсулы. Структура, как правило, однородная, однако, иногда в образовании могут определяться участки кистозной дегенерации и кальцификация. Применение допплерографии помогает получать дополнительные диагностические признаки. Предлагаются различные варианты оценки сосудистого паттерна аденом. И, как правило, такая оценка носит лишь описательный характер (в основном регистрация кровотока в различных отделах образования) [8, 10, 11]. В режиме цветового и энергетического допплеровского картирования определяется афферентная артерия [8] или же выявляется симптом "сосудистой дуги". Однако указанные симптомы встречаются не у всех пациентов: так, например, сосудистая ножка опухоли выявляется примерно в 83 % случаев [8], а симптом "сосудистой дуги" - лишь у 63 % [14]. Кроме того, применительно к аденоматозной гиперплазии ПЩЖ не разработаны и четкие ультразвуковые диагностические критерии. Таким образом, схожесть морфологических изменений при аденоме и гиперплазии существенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики на основе данных УЗИ [2].

Цель исследования - разработать дополнительные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уменьшить уровень субъективизма при оценке сонографического паттерна аденомы и гиперплазии паращитовидной железы разными операторами.

Материалы и методы

Для оценки возможностей ультразвукового исследования в диагностике аденомы и гиперплазии паращитовидной железы было обследовано 125 пациентов, находившихся на обследовании в ГУ "Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека" с подозрением на ПГПТ (медиана возраста пациентов составила 54 года (47,0; 61,0), из них: 10 мужчин и 115 женщин. В результате проведенных обследований, было выявлено 140 измененных ПЩЖ.

Диагноз ПГПТ у всех пациентов был подтвержден на догоспитальном этапе на основании лабораторных показателей, инструментальных исследований и результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.

Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате "VOLUSON-730 EXPERT", производства General Electric, США, с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 7,5-12,5 МГц. Последовательно выполнялось поперечное и продольное сканирование долей ЩЖ, мест типичной локализации ПЩЖ, а также области верхнего средостения доступной осмотру в режиме серой шкалы и в режиме допплеровского картирования.

При УЗИ оценивали следующие параметры: форма, контур, структура, количество образований. Измерялись три линейных размера во взаимно перпендикулярных плоскостях и объем (объем рассчитывается по формуле для расчета объема трёхосного эллипса V= W × D × L × 0,524, где W, D, L - соответственно ширина, толщина и длина образования, 0,524 - коэффициент поправки на эллипсоидность). Определялось отсутствие или наличие афферентной артерии, точка ее вхождение (в области полюса или в области среднего сегмента) и наличие симптома "сосудистой дуги". Васкуляризация образования оценивалась следующим образом: отсутствие васкуляризации, очаговый кровоток в центре или на периферии образования, усиленный кровоток в центре или на периферии, усиленный центральный и периферический кровоток.

Всем пациентам была выполнена паратиреоидэктомия, с последующим гистологическим исследованием удаленной опухоли.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 и MedCalc 12.

Результаты и обсуждение

На основании гистологического заключения среди образований ПЩЖ к аденомам было отнесено 108 (77,1 %), к гиперплазиям 32 (22,9 %). Средний объем аденом составил 1,22 см³ (0,64; 2,54), объем гиперплазированных ПЩЖ - 0,42 см³ (0,25; 0,61). При сонографии овоидная форма среди аденом, определялась в 98 случаях, что составило 90,74 %, при гиперплазии овоидная форма образования встречалась у 12 (37,50 %) пациентов. Круглая форма среди аденом и гиперплазированных ПЩЖ определялись в 10 и 20 случаях, что составило по 9,26 % и 62,50 % соответственно. Однородная структура в аденомах встречалась в 51 (47,22 %) случаях, при гиперплазии - 28 (87,50 %) образований. Неоднородная структура лоцировалась в 57 (52,78 %) аденомах и 4 (12,50 %) гиперплазированных ПЩЖ. Большинство аденом и гиперплазий имели ровные контуры: 95 (87,96 %) и 31 (96,88 %) соответственно. При оценке кровотока среди аденом аваскулярные образования встречались в 2 случаях (1,85 %), среди гиперплазий 13 (40,63 %); очаговый кровоток определялся в 25 (23,15 %) аденомах и 14 (43,75 %) гиперплазиях, умеренный кровоток в центре или на периферии и интенсивная васкуляризация больше были характерны для аденом 33 (30,56 %) и 48 (44,44 %) соответственно.

Проверка на соответствие распределения нормальному закону проводилась с использованием теста Шапиро - Уилкса. Распределение в группах отличалось от нормального, сравнительный анализ между двумя группами проводился с использованием непараметрических критериев Манна - Уитни и χ². При сравнении групп пациентов с аденомами и гиперплазиями ПЩЖ статистически значимые различия (р>0,05) выявлены по следующим ультразвуковым признакам: по форме, по объему, по структуре и по васкуляризации образований. На основании этого была предложена следующая оценочная шкала: округлая форма образования 0 баллов, овальная 1 балл; объем образования <0,5 см³ 0 баллов, объем образования ≥0,5 см³ 1 балл; однородная структура 0 баллов, неоднородная 1 бал; отсутствие васкуляризации образования 0 баллов, очаговый кровоток в центре или на периферии образования 1 балл, усиленный кровоток в центре или на периферии образования 2 балла, усиленный центральный и периферический кровоток 3 балла.

При сумме баллов ∑<3 диагностировалась гиперплазия ПЩЖ, при сумме ∑≥3 балов аденома.

Для оценки значимости каждого из перечисленных критериев использовался обобщенный дискриминантный анализ. Значения критерия Уилкса наиболее значимы были для следующих предикторов: балл по форме, балл по васкуляризации, балл по объему (уровни значимости р<0,05). Несмотря на то, что бальный показатель по структуре не был статистически значимыми, данный параметр было решено включить в формулу, т. к. он имел значимый характер (р<0,05) при расчете с использованием критерия χ². При построении матрицы классификации, среди аденом верно было классифицировано 103 образования, что составило 95,37 %. Гиперплазии ПЩЖ корректно классифицированы в 68,75 % случаев. Процент правильной классификации в обеих группах составил 89,28 %.

При помощи ROC-анализа оценена диагностическая значимость каждого из критериев. Сравнивая площади под характеристическими кривыми для каждого из показателей, можно определить, что наибольшую диагностическую значимость имеют критерии: балл по объему, балл по васкуляризации и балл по форме образований, а наименьшую - балл по структуре (табл. 1).

Наибольшей чувствительностью обладает критерий оценивающий васкуляризацию, наибольшая специфичность характерна для критерия оценивающего форму образований (табл. 2).

Для метода в целом, площадь под кривой составила 0,85, (95 % ДИ - 0,76-0,90), р<0,0001, что говорит о достаточно высокой диагностической значимости предложенного теста. Чувствительность метода составила 81,25 % (95 % ДИ - 63,6-92,8) специфичность 87,96 % (95 % ДИ - 80,3-93,4). Отношение правдоподобия положительного результата (LR+) 5,75 и отношение правдоподобия отрицательного результата (LR-) 0,21, так же подтверждают высокую диагностическую значимость. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составили 66,7 % и 94,1 % соответственно.

Выводы

1. Наиболее значимыми сонографическими признаками, позволяющими дифференцировать аденому и гиперплазию ПЩЖ, являются: объем, форма, структура и тип васкуляризации образования.
2. Использование балльной оценки формы, объема, структуры и васкуляризации образования является высокоинформативным способом дифференциальной диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе, позволяющим уменьшить субъективизм оценки ультразвукового паттерна и улучшить сопоставимость результатов исследования.

Литература

1. 1. Калинин А.П. Хирургическая эндокринология. - М.: Питер, 2004. - 892 с.
2. 2. Калинин А.П. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей. - М.: Видар. - М., 2010. - 311 с.
3. 3. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: современный взгляд на распространенность, диагностику и хирургическое лечение // Здоровье Украины. - 2007. - Т. 22, № 1. - С. 50-53.
4. 4. Boudreaux А.B., Magnuson S., Scott A.A., Desmond R., Peters G.E., The Role of Ultrasonography in Parathyroid Surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol. 133, № 12. - Р. 1240-1244.
5. 5. De Lellis R., Mazzaglia P., Mangray S. Primary hyperparathyroidism: a current perspective // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2008. - Vol. 132, № 8. - P. 1251-1262.
6. 6. Freudenberg L., Frilling A., She S., Görges R. Optimizing preoperative imaging in primary hyperparathyroidism // Langenbecks Arch. Surg. - 2006. - Vol. 391. - Р. 551-556.
7. 7. Kazya S., Koichiro A., Kazuo M., Ken-Ichi M. Usefulness of diagnostic imaging in PHPT // Int. J. Urol. - 2003. - Vol. 10. - P. 7-11.
8. 8. Lane M., Desser T.S., Weigel R.J., Jeffrey R.B. Use of color and power Doppler sonography to identify feeding arteries associated with parathyroid adenomas // Am. J. Roentgenol. - 1998. - Vol. 171, № 3. - P. 819-823.
9. 9. Mihai R., Simon D., Hellman P. Imaging for primary hyperparathyroidism - an evidence-based analysis // Langenbecks Arch. Surg. - 2009. - Vol. 395, № 5. - P. 765-784.
10. 10. Mohammadi A., Moloudi F., Ghasemi-rad M. Preoperative localization of parathyroid lesion: diagnostic usefulness of color doppler ultrasonography // Int. J. Clin. Exp. Med. - 2012. - Vol. 5, № 1. - P. 80-86.
11. 11. Mohammadi A., Moloudi F., Ghasemi-rad M. The role of color Doppler ultrasonography in the preoperative localization of parathyroid adenomas // Endocrine J. - 2012. - Vol. 59, № 5. - P. 375-382.
12. 12. Van Husen R., Kim L. Accuracy of Surgeon performed Ultrasound in Parathyroid Localization // World J. Surg. - 2004. - Vol. 28. - P. 1122-1126.
13. 13. Whitson B., Broadie T. Preoperative Ultrasound and Nuclear Medicine Studies Improve the Accuracy in Localization of Adenoma in Hyperparathyroidism // Surg. Today. - 2008. - Vol. 38. - P. 222-226.
14. 14. Wolf R., Cronan J., Monchik J. Color Doppler sonography: an adjunctive technique in assessment of parathyroid adenomas // Ultrasound Med. - 1994. - Vol. 13, № 3. - P. 303-308.