2015 год № 5

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Наиболее известной причиной рабдомиолиза, то есть асептического некроза поперечнополосатых мышц с выходом из клеток миоглобина и других внутриклеточных компонентов, является повреждение мышц в результате их сдавления (crush-синдром) в период природных и техногенных катастроф. Однако, по данным литературы, его в пять раз чаще вызывают факторы нетравматического происхождения [7]. Среди них следует отметить мышечное перенапряжение при интенсивных физических нагрузках, особенно при исходно плохой физической подготовке [2, 3, 4], а также другие, менее известные широкому кругу врачей, случаи рабдомиолиза при инфекционных заболеваниях, электролитных нарушениях, в том числе при гипокалиемии [7]. Мышечная ткань обладает повышенной чувствительностью к снижению уровня калия. Потенциально фатальные последствия гипокалиемии связывают, в первую очередь, с изменением электрофизиологических свойств миокарда с удлинением интервала QT и возникновением различных аритмий, которые могут привести к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Другим характерным проявлением хронического дефицита калия в организме является поражение поперечнополосатой скелетной мускулатуры с появлением широкого спектра клинической симптоматики в зависимости от степени гипокалиемии: от мышечной утомляемости и слабости до параличей и гибели миоцитов, то есть собственно рабдомиолиза. Рабдомиолиз также представляет угрозу для жизни больных, поскольку при разрыве мембран миоцитов во внеклеточное пространство и кровоток выходит миоглобин, который при поступлении в почки приводит к их острому повреждению. Механизмы поражения мышц при гипокалиемии до конца не изучены, но несомненное значение в запуске "гипокалиемического" рабдомиолиза имеют клеточная гиперполяризация с нарушением функции К-Na насоса, микроциркуляторная ишемия (в условиях гипокалиемии при работе мышц не возникает их рабочая гиперемия, необходимая для расширения сосудов), а также нарушения процессов гликолиза [6, 7].

В клинической практике гипокалиемия чаще всего бывает обусловлена приемом препаратов, ведущих к удалению из организма калия - диуретиков и слабительных средств. Реже (из-за более редкого применения) к гипокалиемии может привести длительный прием препаратов с минералокортикоидным действием - дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) или природных полусинтетических нефторированных гликокортикоидов, которым также присущ слабый минералокортикоидный эффект (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).

Существует еще одна группа препаратов с минералокортикоидными свойствами, которая хуже знакома практическим врачам - это препараты из корней лекарственного растения солодки голой или лакрицы (лат. - Glycyrrhiza glabra). В них содержатся более 50 активных веществ, главными из которых являются глицерризиновая кислота, ликвиритон и ликвиритозид [1]. Как лекарственное растение солодка известна более 1 500 лет и до сих пор занимает видное место в народной медицине разных стран, главным образом, в качестве отхаркивающего, ранозаживляющего и противоастенического средства. Современные официнальные препараты солодки - это применяемый при легочной патологии глицерам (сухой и густой экстракт солодки голой, содержащий соль глицирризиновой кислоты), карбеноксолон и ликвиритон, ускоряющие заживление ран и язвенных поражений. Глицерризиновая кислота во много раз (150!) слаще сахара, поэтому солодка находит свое применение как подсластитель в пищевой и кондитерской промышленности. Существуют даже производимые в Финляндии лакричные конфеты. В обычных дозах, если нет скрытого дефицита калия, лакричные препараты и пищевые продукты безопасны, но при применении их в больших количествах могут проявляться минералокортикоидные эффекты солодки. Клинически они схожи с проявлениями первичного гиперальдостеронизма: артериальной гипертензией, задержкой натрия, гипокалиемией и, в тяжелых случаях, рабдомиолизом. Поскольку повышение уровня альдостерона при этом отсутствует, то правильнее следует характеризовать этот синдром как псевдогиперальдостеронизм.

Наблюдение

Мы сочли интересным представить редкий случай хронического отравления солодкой с развитием тяжелой гипокалиемии, приведшей к рабдомиолизу и острому повреждению почек (ОПП).

Больной Т., 50 лет, официально нигде не работающий, поступил в терапевтическое отделение КГБУЗ "Краевая клиническая больница № 2" г. Хабаровска с жалобами на резкую слабость и тянущие боли в мышцах шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, судорожные подергивания в них, невозможность самостоятельно передвигаться. Из анамнеза удалось выяснить, что несколько лет назад больной проходил лечение в психоневрологическом диспансере по поводу опийной наркозависимости, злоупотреблял алкоголем. В течение двух лет, предшествовавших настоящей госпитализации, отмечал повышение артериального давления (АД), в связи с чем принимал гипотиазид и эналаприл. С этого же времени заметил появление слабости, которая непрерывно нарастала и стала сопровождаться болью и судорожными подергиваниями в мышцах. Именно из-за резкой общей и мышечной слабости c полной утратой способности самостоятельно передвигаться больной был доставлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести: в сознании, из-за резкой слабости в мышцах не может встать на ноги. Кожные покровы и слизистые бледные. Число дыханий в минуту - 38. Дыхание носит поверхностный характер, при аускультации везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с экстрасистолами, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 96 в минуту, акцент II тона над аортой. АД - 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 3 см., уплотнена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Неврологический статус: в сознании, ориентирован, контактен. Сидеть не может, голова не удерживается, речь не нарушена, менингеальных знаков нет. Зрачки одинакового диаметра, фотореакция их живая, движения глазных яблок в стороны не ограничены. Легкая асимметрия носогубных складок. Мышечный тонус диффузно низкий. Снижена сила в разгибателях шеи до трех баллов, в руках до четырех баллов в дистальных отделах, до трех - в проксимальных, в ногах - до 3,5 баллов. Глубокие рефлексы живые, без четкой разницы сторон. Патологических знаков нет. Чувствительность сохранена, координаторные пробы выполняет с мимопопаданием из-за слабости. При рентгенографии грудной клетки отмечен интерстициальный пневмофиброз, уплотнение корней легких. По ЭКГ - частая желудочковая экстрасистолия по типу бигимении, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда левого желудочка. На повторной ЭКГ в этот же день регистрировались эпизоды "пробежек" желудочковой тахикардии.

Общий анализ крови: гемоглобин - 156 г/л, эритроциты - 5,62×10¹²/л, ЦП - 0,83, гематокрит - 0,48, тромбоциты - 109×10⁹/л, лейкоциты - 14,6×10⁹/л, палочкоядерные - 9 %, сегментоядерные - 60 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 24 %, СОЭ - 34 мм в час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,010; белок - 0,94 г/л, лейкоциты - 1-4 в поле зрения, зернистые цилиндры - 0-1 в поле зрения. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин - 26,3 мкмоль/л, мочевина - 7,9 ммоль/л, глюкоза - 7,4 ммоль/л, общий белок - 67 г/л. При повторных анализах регистрировалась выраженная гипокалиемия: от 1,02 до 1,43 ммоль/л.

Стойкая гипокалиемия, достигшая жизнеугрожающего уровня, стала единственным возможным объяснением клинических симптомов заболевания: слабости, мышечных изменений, нарушений ритма сердца, но сама причина такого резкого снижения уровня калия в крови оставалась неясной. Гипотиазид, применяемый пациентом для лечения АГ в небольшой дозе, не мог бы привести к столь выраженной гипокалиемии.

Дифференциальную диагностику проводили с первичным гиперальдостеронизмом, для чего выполнили ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников. Их размеры соответствовали нормальным показателям, а сами железы имели обычную форму с четкими ровными контурами и нормальной структурой.

Диагноз оставался неясным до тех пор, пока из анамнеза не была выявлена важная информация. Стремясь избавиться от героиновой зависимости, больной в течение полутора лет принимал содержащий кодеин препарат "Коделак" в мегадозах - до пяти пачек (50 таблеток) в день! "Коделак" - противокашлевой препарат, содержащий в каждой таблетке 8 мг кодеина, 20 мг порошка травы термопсиса, 200 мг гидрокарбоната натрия и 200 мг экстракта корня солодки [5].

Следовательно, на протяжении полутора лет больной ежедневно употреблял до 400 мг кодеина и до 12 500 мг (12,5 г) экстракта солодки, при этом суточная доза солодки более чем в 20 раз превышала обычно рекомендованную (до 600 мг). Таким образом, у больного было выявлено хроническое отравление солодкой, минералокортикоидные свойства которой и стали причиной хронического дефицита калия и стойкой АГ. В течение нескольких дней, несмотря на инфузии хлорида калия, у пациента продолжала сохраняться гипокалиемия (1,43-2 ммоль/л). На этом фоне стали нарастать симптомы поражения скелетной мускулатуры. Усилилась и стала значительной отечность, плотность и болезненность мышц бедер, голеней, верхних конечностей, они приобрели тестоватую консистенцию. Одним из диагностических критериев рабдомиолиза является повышение содержания в крови фермента креатинфосфокиназы (КФК), которое многократно (в сотни и даже тысячи раз) может превышать нормальные показатели [2, 6, 7]. В нашем случае это исследование, к сожалению, не было выполнено по техническим причинам. На фоне рабдомиолиза ожидаемо появились и стали нарастать симптомы острого повреждения почек с развитием олигурии, увеличением уровня мочевины до 30,2 ммоль/л и креатинина до 480 мкмоль/л. В связи с этим больной был переведен для дальнейшего лечения в отделение хронического гемодиализа и трансплантации почки КГБУЗ "Краевая клиническая больница № 1" г. Хабаровска с диагнозом: хроническое отравление солодкой, гипокалиемия. Гипокалиемический рабдомиолиз, острое поражение почек. Симптоматическая артериальная гипертензия. Токсическая энцефалопатия, полинейропатия.

В течение двух недель проводили терапию хлоридом калия, белковыми и гипотензивными препаратами, микроциркулянтами, форсированием диуреза. На фоне лечения регрессировали симптомы поражения мышц, увеличился диурез с наступлением фазы полиурии, нормализовалось АД, значительно снизились уровни мочевины (11,5-13,5 ммоль/л) и креатинина (227 мкмоль/л). Показатели электролитов также имели отчетливую положительную динамику с нормализацией к моменту выписки: калий - 3,8 ммоль/л, натрий - 133 ммоль/л. При осмотре неврологом констатировано наличие признаков токсической энцефалопатии, полинейропатии.

Больной выписан из отделения по его настоятельной просьбе в связи с семейными обстоятельствами. Ему было рекомендовано наблюдение у нефролога, невролога, терапевта, прием лизиноприла, эссенциальных фосфолипидов, ограничение физических нагрузок. К сожалению, дальнейшая судьба нашего пациента осталась неизвестной, так как контакта с ним после выписки установить не удалось.

Таким образом, интерес данного наблюдения заключается в уникальности причины выраженной гипокалиемии, осложненной рабдомиолизом и острым повреждением почек - отравлении солодкой с проявлением ее минералокортикоидного действия при применении в необычайно больших дозах медикамента, содержащего экстракт этого растения. В завершение описания нашего наблюдения мы приводим выражение известного средневекового врача и алхимика Парацельса: "Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным".

Литература

1. 1. Атлас ареалов и ресурсов лекарственных растений СССР. - М., 1987. - 340 с.
2. 2. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Слободянюк С.Н. Рабдомиолиз, связанный с физической нагрузкой у лиц молодого возраста // Клиническая медицина. 2013. Т. 91, № 3. С. 62-65.
3. 3. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Слободянюк С.Н. Поражение почек при рабдомиолизе, вызванном физической нагрузкой у людей молодого возраста // Клиническая нефрология. 2012. № 5-6. С. 41-44.
4. 4. Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Аввакумова И.Ю., Афонасков О.В., Рукина Н.Ю., Слободянюк С.Н. Рабдомиолиз у мужчин молодого возраста в организованном коллективе // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 4. С. 10-12.
5. 5. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. - Вып. 22 // гл. ред. Г.Л. Вышковский. - М.: РЛС-МЕДИА, 2014. 1368 с.
6. 6. Harrison's Principles of Internal Medicine / ed. by E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson. 15th edition. McGraw-Hill Companies, 2001. 2800 pp.
7. 7. Khan F.Y. Rhabdomyolysis: A review of the literature // The Netherlands Journal of Medicine. 2009. Vol. 67, № 9. P. 272-283.