2015 год № 2

Внутренние болезни

УДК 616.61-002:616.15-005:616-073.48].001.895

Н.В. Воронина¹, О.Д. Кондратьева²

Исследование почечного кровотока и оценка функционального почечного резерва у взрослых больных оксалатной нефропатией с 1-2-й стадией хронической болезни почек

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mai.fesmu.ru;
²КГБУЗ "Клинико-диагностический центр", 680031, ул. Карла Маркса, 109, тел. 8-(4212)-75-86-60, e-mail:muzkdc@mail.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.В. Воронина, e-mail: mdvoronina@yandex.ru

Резюме:

Допплеровское исследование почечного кровотока на уровне междольковой артерии проводили у 136 взрослых больных оксалатной нефропатией с 1-2-й стадией хронической болезни почек в условиях стандартной белковой нагрузки. Характер изменения почечной гемодинамики оценивали по величине индексов реактивности для усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ИР ТАМХ) и индекса резистивности (ИР RI). Показатели гемодинамики сопоставлялись с лабораторными проявлениями заболевания: вариантами мочевого синдрома (протеинурический, гематурический и смешанный) и уровнем функционального почечного резерва (ФПР). У больных с протеинурическим и гематурическим вариантами мочевого синдрома в ответ на белковую нагрузку все скоростные допплерографические показатели увеличились, индексы резистивности снизились, скорость клубочковой фильтрации увеличилась (СКФ) и ФПР определялся как "сохраненный". У пациентов со смешанным вариантом мочевого синдрома отмечено снижение конечно-диастолической и усредненной по времени максимальной скорости кровотока с увеличением индекса резистивности и пульсационного индекса. У всех больных этой группы ФПР был сниженный.

Ключевые слова:

оксалатная нефропатия, варианты мочевого синдрома, белковая нагрузка, почечный кровоток, функциональный почечный резерв

N.V. Voronina¹, O.D. Kondrateva²

STUDY OF RENAL BLOOD FLOW AND RENAL FUNCTIONAL RESERVE EVALUATION IN ADULT PATIENTS WITH CALCIUM OXALATE NEPHROPATHY IN STAGE 1-2 CHRONIC KIDNEY DISEASE

¹Far Eastern State Medical University;
²Clinical Diagnostic Center, Khabarovsk

Summary:

Doppler renal blood flow at the level of the interlobular artery was performed in 136 adult patients with oxalate nephropathy with stage 1-2 chronic kidney disease in the standard protein load. Nature of the change of renal hemodynamics was evaluated by a reactivity index for the time-averaged maximum velocity of blood flow (IR ТАМХ) and resistibility index (IR RI). Hemodynamic parameters were compared with the laboratory manifestations of the disease: variants of urinary syndrome (proteinuric, hematuric and mixed) and the level of renal functional reserve. In patients with proteinuric and hematuric variants, urinary syndrome in response to proteinaceous load all speed Doppler indicators increased, resistibility indices declined, increased glomerular filtration rate and renal functional reserve was defined as "conservation". In patients with mixed urinary syndrome, we noted decrease in end-diastolic and the time-averaged the maximum flow velocity with increasing resistibility index and pulsating index. In all patients, functional renal reserve was reduced.

Key words:

oxalate nephropathy, variant of urinary syndrome, protein load, renal blood flow, renal functional reserve

Введение

Оксалатная нефропатия (ОН) является проградиентным полифакторным заболеванием, протекающим с нарушением обмена щавелевой кислоты, приводящим к преимущественному изменению в канальцевой системе нефрона и межуточной ткани почек.

В работах Н.В. Ворониной с соавт. [1, 5] подробно описаны клинико-лабораторные варианты мочевого синдрома при ОН, дана морфологическая верификация изменений в при нефробиоптатах, представлены проспективные и эпидемические наблюдения. При клинико-лабораторном исследовании у больных этой категории выявляются признаки тубуло-интерстициального нефрита с развитием фиброза [1, 2].

В работах ряда исследователей имеются указания на связь микроциркуляторных нарушений в паренхиме почек и скорости внутриклубочковой фильтрации, в основном при гломерулопатиях [7, 8], показана связь резистивности внутрипочечного кровотока и функциональной способности почек, одним из показателей которой является определение функционального почечного резерва (ФПР) [9, 10].

Исследований, показывающих реакцию внутрипочечного кровотока на острую нагрузку белком у больных оксалатной нефропатией, мы не встретили.

Целью настоящей работы явилась оценка гемодинамической реакции внутрипочечного кровотока на уровне междольковой артерии (5-й сегмент почечной артерии) методом дуплексной допплерографии на острую белковую нагрузку у взрослых больных ОН с разными вариантами мочевого синдрома и уровнем ФПР с 1-2-й стадией хронической болезни почек.

Материал и методы

Обследовано 136 пациентов с клинико-лабораторной верификацией диагноза ОН в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 33,7±8,3 года) с 1-2-й стадией ХБП. Из них 89 женщин (65 %) и 47 мужчин (35 %). Все обследованные были условно разделены на 3 группы по виду мочевого синдрома. 1-ю группу составили 51 человек (37,5 %) с протеинурическим вариантом мочевого синдрома; 36 пациентов (26,4 %) были отнесены ко второй группе с гематурическим вариантом мочевого синдрома; 49 больных (36,1 %) имели смешанную форму мочевого синдрома. У 46 больных со смешанным вариантом мочевого синдрома диагноз был подтвержден морфологически [2, 4].

Из исследования исключили пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сопутствующими заболеваниями почек, другими хроническими заболеваниями, а также лиц, употребляющих лекарственные препараты, влияющие на гемодинамику, и курильщики.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 44 лет (средний возраст - 36,3±4,7 года). Из них 19 женщин (67,8 %) и 9 мужчин (32,2 %).

Для изучения показателей почечного кровотока на уровне сосудов паренхимы почек широкое применение нашел метод дуплексной допплерографии [9]. Обследуемым проводили дуплексное сканирование почечных артерий на уровне междольковых артерий (5-й сегмент почечной артерии) с регистрацией фоновых и индуцированных показателей кровотока. Исследование выполнялось на ультразвуковом сканере "Вивид-3" (GE, США) с помощью датчика векторного формата сканирования с частотой от 1 до 4 МГц. При анализе допплерографической огибающей оценивали пиковую систолическую скорость (V_ps), конечную диастолическую скорость (V_ed), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), пульсационный индекс (PI), индекс резистивности (RI).

Для оценки гемодинамических изменений кровотока при проведении функциональной нагрузочной пробы с белком и для определения резерва фильтрации всем обследованным проведена проба с острой пероральной нагрузкой белком [12]. Для определения показателя ФПР исследование выполняли до приема пищи в утренние часы с обязательной нагрузкой водой, т. к. необходимым условием является достаточный диурез при расчете СКФ. Водная нагрузка осуществляется путем приема негазированной воды в количестве 20 мл на 1 кг веса за 30 минутный интервал времени. Затем через 30 минут пациент опорожнял мочевой пузырь и в течение следующего часа собирал мочу. За 30 минут до окончания этого интервала времени проводили забор венозной крови. В следующий тридцатиминутный интервал больной съедал вареную несоленую говядину из расчета 5,14 г на 1 кг веса. Через 30 минут после этого обследуемого просили опорожнить мочевой пузырь и еще через 30 минут проводили второй забор крови. Вычисление показателя ФПР проводили после расчета минутного диуреза и уровня креатинина в пробах крови и мочи по стандартной формуле:

ФПР = СКФ_{стимулированная} - СКФ_{базальная} × 100 % / СКФ_{базальная}

При уровне ФПР больше или равного 10 % показатель считали "сохраненным" (нормальным), от 5 % до 10 % - сниженным и меньше 5 % - отсутствующим [8, 10].

Исследование показателей внутрипочечной гемодинамики проводили дважды: до выполнения пробы и сразу после повторного забора крови.

Характер изменения почечной гемодинамики оценивали по величине индексов реактивности для усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) и индекса резистивности и сопоставлением этих показателей до пробы к аналогичным параметрам после пробы. Вычисление индексов реактивности проводили по формулам:

ИР V_тамх = V_тамх1 / V_тамх2,

ИР Ri = RI₁ / RI₂,

где ИР V_тамх - индекс реактивности относительно усредненной по времени максимальной скорости кровотока, ИР Ri - индекс реактивности относительно индекса резистивности. V_тамх1 и RI₁ - показатели полученные до пробы, V_тамх2 и RI₂ - показатели после пробы.

Оценка полученных результатов проводилась в соответствии с классификацией [6]: ИР от >1,1 - положительная проба; ИР>1,4 - усиленная положительная; ИР от 0,9 до 1,1 - отрицательная и ИР<0,9 - парадоксальная.

Полученные данные обрабатывали с применением методов вариационной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistika 6.0. Значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента - Фишера, с помощью которого определяли наличие или отсутствие связи. Распределение данных в вариационном ряду определяли на нормальность методом Колмогорова - Смирнова. Различия считали достоверными при р<0,05. Все количественные показатели представлены в виде М±σ, максимальных и минимальных значений.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования почечного кровотока в междольковой артерии (5-й сегмент почечной артерии) в фоновых условиях и на высоте проведения белкового нагрузочного теста представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели кровотока в 5-м сегменте почечной артерии в ответ на функциональную нагрузочную пробу с белковой нагрузкой у больных оксалатной нефропатией
Показатели кровотока	Условия выполнения пробы	Группы больных с оксалатной нефропатией			Контрольная группа (n=28)
Показатели кровотока	Условия выполнения пробы	1-я группа (n=51)	2-я группа (n=36)	3-я группа (n=49)	Контрольная группа (n=28)
V_ps, см/с	фоновые условия	19,2±2,25 12,2-25,0	18,5±2,41 11,2-24,4	17,6±3,17 13-25	19,3±2,9 10,8-25,1
	белковая нагрузка	21,5±1,77 17-23,5	22,3±1,58 16,1-22,6	14,95±2,99 8,5-22,1	23,9±2,35 16,5-29,2
V_ed, см/с	фоновые условия	8,5±2,5 5,2-8,6	8,9±2,0 4,8-9	8,06±1,44 6-11,3	9,1±1,3 5,5-10,3
	белковая нагрузка	10,4±1,18 8,3-14,5	9,6±1,27 6,8-10,7	4,2±0,59* 2,1-9,1	12,3±0,75 9,5-13,8
TAMX, см/с	фоновые условия	13,9±2,0 9,3-17,6	14,3±1,92 8,9-16,8	13,0±2,32 9-15,9	16,3±1,76 10,7-18
	белковая нагрузка	14,5±1,81 9,9-16,4	15,2±1,93 9,5-16,9	7,81±1,31* 6,5-10,8	17,6±1,25 12,4-18,3
PI	фоновые условия	0,78±0,09 0,72-0,90	0,8±0,07 0,72-0,95	0,78±0,1 0,6-1,0	0,8±0,09 0,7-0,85
	белковая нагрузка	0,81±0,09 0,74-1,1	0,87±0,12 0,80-1,15	1,28±0,17** 1,16-1,54	0,76±0,11 0,71-0,84
RI	фоновые условия	0,57±0,06 0,52-0,59	0,55±0,08 0,49-0,58	0,55±0,05 0,48-0,6	0,57±0,08 0,49-0,59
	белковая нагрузка	0,52±0,05 0,55-0,61	0,52±0,07 0,53-0,6	0,71±0,03** 0,68-0,78	0,51±0,07 0,48-0,56
ИР TAMX	фоновые условия
	белковая нагрузка	1,11±0,39 0,96-1,13	1,1±0,25 0,95-1,11	1,66±0,37** 0,8-2,0	1,15±0,29 0,96-1,14
ИР Ri	фоновые условия
	белковая нагрузка	1,10±0,13 0,95-1,08	1,07±0,09 0,98-1,09	0,76±0,06** 0,69-0,85	1,11±0,18 0,92-1,09

Примечание. Достоверно по сравнению с контролем * - р<0,05; достоверно по сравнению с 1-й и 2-й группой ** - р< 0,05.

Из таблицы следует, что в фоновых условиях показатели кровотока в 5-м сегменте почечной артерии во всех группах обследуемых не имеют статистически значимых различий.

Сравнение фоновых и индуцированных показателей кровотока на высоте проведения белковой нагрузки выявило статистически значимые различия (при р<0,05) между пациентами со смешанной формой мочевого синдрома (3-я группа) и контрольной группой обследуемых по следующим позициям:

- в виде достоверного снижения максимальной конечно - диастолической (V_ed) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) на высоте проведения пробы;

- увеличения уголнезависимых показателей кровотока: индекса резистивности (RI) и пульсационного индекса (PI), которые характеризуют упруго-эластические свойства сосудистой стенки почечной артерии;

- индекс реактивности для индекса резистивности (ИР RI) был отнесен к "парадоксальной реакции" (0,76);

- индекс реактивности для усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ИР ТАМХ) был отнесен к "усиленной положительной реакции" (1,66) у пациентов из 3 группы, тогда как у обследованных из 1-й, 2-й и контрольной групп этот показатель был положительным (1,1-1,15), т. е. находился в пределах гомеостатического диапазона.

При сравнении фоновых и индуцированных показателей кровотока в 1-й, 2-й и контрольной группах статистически значимых различий не выявлено. У пациентов 3-й группы статистически достоверное различие между фоновыми и индуцированными показателями кровотока (при р<0,05) выявлено для индекса резистивности и пульсационного индекса.

Проведение межгрупповых сравнений между индуцированными белковой нагрузкой показателями почечного кровотока выявили достоверное различие (при р<0,05) между индексами резистивности и пульсационными индексами у обследованных 1-й и 3-й групп, 2-й и 3-й групп, контрольной и 3-й группы.

Анализ индексов реактивности для ТАМХ и индекса резистивности показал статистически значимое различие между показателями в 1-й, 2-й и контрольной группы в сравнении со значением ИР ТАМХ и ИР RI у пациентов из 3-й группы.

На высоте проведения функциональной нагрузочной пробы (ФНП) с белком скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличилась у всех обследованных. Значения СКФ и ФПР представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели функционального почечного резерва у больных оксалатной нефропатией с разными вариантами мочевого синдрома
Группы больных с ОН	Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин.)		Функциональный почечный резерв (ФПР)
Группы больных с ОН	базальная	стимулированная	Функциональный почечный резерв (ФПР)
1-я группа, n=51	117,1±10,6	135±12,2	15,9±4,4
2-я группа, n=36	109,5±7,8	125,3±6,9	14,8±5,1
3-я группа, n=49	126,5±6,2	134,1±5,7	7,1±2,3*
Контроль, n=28	108,3±4,6	139,7±5,0	29,2±3,8

Примечание. * - различия достоверны при сравнении 3-й группы с контрольной при р<0,05.

У пациентов 1-й и 2-й групп стимулированная СКФ на высоте проведения пробы увеличилась более чем на 10 %, что является показателем сохраненного функционального почечного резерва. У обследованных 3-й группы показатель ФПР не превысил 7,1 % и является сниженным.

Выявлены статистически достоверные различия между показателями ФПР у лиц из контрольной и 3-й группы (р<0,05). Сравнение показателя ФПР у обследованных 1-й, 2-й и контрольной групп достоверных различий не выявило.

Повышение СКФ в условиях нагрузочной пробы с белком достигается несколькими путями, одним из которых является увеличение капиллярного кровотока, вызванного расширением афферентных артериол и воздействием вазоактивных медиаторов почечной ткани [7, 8, 11].

Физиологической гемодинамической реакцией на ФНП с белком является снижение показателя индекса резистивности при исследовании кровотока в сосудах паренхимы почек при некотором увеличении показателя максимальной систолической скорости кровотока. При развитии гломерулосклероза гиперфильтрация оказывает избыточное патологическое воздействие на оставшиеся нефроны, гемодинамически это проявляется в увеличении индексов резистивности показателей кровотока в сосудах паренхимы почек [9, 11, 12].

В нефробиоптатах у больных ОН со смешанным вариантом мочевого синдрома, которые вошли в группу обследованных, наряду с признаками, характерными для тубулоинтерстициального нефрита, выявлялась и фиброзно-гиалиновая перестройка стенки междолевых артерий [4], поэтому изменение гемодинамики у этой группы больных закономерно. Нарушение реноваскулярных ауторегуляторных реакций в ответ на ФНП с белком и снижение ФПР у пациентов ОН со смешанной формой мочевого синдрома может указывать на субклиническое истощение функциональной активности почки.

Выводы

Проведение белковой нагрузочной пробы у больных ОН с гематурическим и протеинурическим вариантами мочевого синдрома, как и у практически здоровых лиц, вызывает ответную вазодилататорную реакцию, которая сопровождается увеличением скоростных показателей кровотока (максимальной систолической, конечной диастолической и усредненной по времени максимальной скорости кровотока), снижением индекса резистивности.
Реакция на острую нагрузку белком у пациентов с ОН со смешанной формой мочевого синдрома характеризуется повышением индексов резистивности и пульсационного индекса при достоверном снижении конечной диастолической скорости кровотока.
Индексы реактивности ТАМХ и RI в группе больных ОН с гематурическим и протеинурическим вариантами мочевого синдрома находятся в пределах положительных значений.
Индексы реактивности ТАМХ и RI у больных ОН со смешанным вариантом мочевого синдрома имеют усиленное положительное (для ИР ТАМХ) и парадоксальное значение (для ИР RI). Это свидетельствует о дезадаптивной гемодинамической реакции кровотока на уровне междольковой артерии в ответ на нагрузку белком.
СКФ в стимулированных условиях увеличивается у всех обследованных лиц. Сохраненный ФПР (>10 %) определяется у пациентов ОН с гематурическим и протеинурическим вариантом мочевого синдрома; сниженный ФПР (менее 10 %) отмечается у больных со смешанным вариантом мочевого синдрома.

Литература

1. Воронина Н.В. Оксалатная нефропатия у взрослых: итоги 20-летнего контролируемого проспективного исследования // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 16-19.
2. Воронина Н.В., Грибовская Н.В., Евсеев А.Н. Оксалатная нефропатия: клинико-морфологические исследования. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2014. - 136 с.
3. Глазун Л.О., Полухина Е.В., Петричко М.И. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 3. - С. 10-14.
4. Грибовская Н.В. Лабораторные варианты дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией у взрослых : автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Хабаровск, 2013. - 28 с.
5. Детская нефрология : рук-во для врачей. - 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. М.С. Игнатовой. - М. : МИА. - 2011. - 696 с.
6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1997. - 387 с.
7. Кучер А.Г., Есаян А.М., Никогосян Ю.А. и др. Особенности функционирования почек здоровых людей в условиях гиперфильтрации // Нефрология. - 2000. - Т. 4, № 1. - С. 53-58.
8. Кутырина И.М. Оценка функционального состояния почек. - 2-е изд. / Под ред. И.Е. Тареевой // Нефрология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С. 90-94.
9. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - изд. 3-е. - М.: Реальное время, 2007. - 112 с.
10. Мухин Н.А., Дедов И.И., Шестакова М.В. Функциональные почечные резервы у больных сахарным диабетом // Терапевтический архив. - 1990. - Т. 62, № 2. - С. 107-110.
11. Папкевич И.И., Бегун И.В., Кожарская Л.Г. Возможности допплеровского исследования в оценке функционального почечного резерва у детей, излеченных от нефробластомы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 1. - С. 58-60.
12. Bosch J.P., Saccaggi A., Lauer A., Ronco C., Belledonne M., Glabman S. Renal functional reserve in humans. Effect of protein intake on glomerular filtration rate // Am. J. Med. - 1983. - Vol. 75. - № 6. - Р. 943-950.