2015 год № 2

Внутренние болезни

УДК 616.1:612.13:615.225.2

Д.С. Бубликов, А.В. Андриенко

Первый опыт четырехнедельного наблюдения по влиянию коррекции микроциркуляторных расстройств у больных ревматоидным артритом на клинические проявления заболевания

Алтайский государственный медицинский университет, 656000, ул. Ленина, 40, тел. 8-(3852)-40-56-57, e-mail: rector@agmu.ru, г. Барнаул

Контактная информация: Д.С. Бубликов, е-mail: bublikov.dim@yandex.ru

Резюме:

Перспективным препаратом для коррекции сосудистых осложнений при ревматоидном артрите (РА) представляется пентоксифиллин, для снижения частоты нежелательных явлений которого оправдано применение индивидуально подобранной дозировки. На сегодняшний день отсутствуют данные о влиянии коррекции микроциркуляторных нарушений у больных РА на клинические проявления заболевания.

Ключевые слова:

ревматоидный артрит, вазотропные препараты, лазерная допплеровская флуометрия, пентоксифиллин, индекс микроциркуляторного сдвига, DAS-28-CRP

D.S. Bublikov, A.V. Andrienko

First experience of four week observation of the impact and correction of microcirculatory disorders in patients with rheumatoid arthritis with clinical manifestations of the disease

Altay state medical university, Barnaul

Summary:

A promising medication for the correction of vascular complications in rheumatoid arthritis (RA), pentoxifylline appears to reduce the incidence of adverse events justifying the use of individualized dosing. Today, there are no data on the effect of the correction of microcirculatory disorders in patients with RA with clinical manifestations of the disease.

Key words:

rheumatoid arthritis, vascular preparations, laser Doppler fluometria, pentoxiphyllin, microcirculatory shift index, DAS-28-CRP

Введение

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное иммунновоспалительное заболевание, характеризующееся множественными экстраартикулярными поражениями, прежде всего, системы кровообращения [8]. Значимость РА для национального здравоохранения обусловлена его широкой распространенностью (0,6 % населения России), в том числе среди лиц трудоспособного возраста, ранней инвалидизацией и смертностью [4]. Основная цель лечения РА - добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью [7].

Необходимо заметить, что иммунновоспалительное поражение сосудистого русла, встречаемость которого по данным различных авторов составляет до 75 % у больных РА, проявляется не только в нарушении макроциркуляции, но и в обеднении тканевой гистиоперфузии вследствие нарушенной микроциркуляции крови [2, 3, 5].

Таким образом, включение препаратов, оказывающих протективное действие на микроциркуляцию в комплексное лечение больных РА, является патогенетически обоснованным и целесообразным. Однако их применение в клинике носит вид формального и шаблонного назначения в необоснованно заниженных дозах, не позволяющих достичь клинического эффекта. Рекомендуемое многими авторами назначение сосудистых препаратов в максимальной суточной дозе не находит широкого применения из-за частого развития побочных эффектов и повышения стоимости лечения. Вследствие этого необходим индивидуализированный подход к назначению сосудистой терапии больным РА с использованием современных методов, позволяющих объективно изучать состояние микроциркуляции.

Перспективным в области исследования микроциркуляции видится метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанный на оптическом сканировании ткани лазерным лучом и восприятии его отражения датчиком по законам эффекта Допплера [6].

Ранее нами был предложен метод индивидуального подбора сосудистых препаратов по индексу микроциркуляторного сдвига (ИМС), по достижении определенных значений которого терапию вазотропным препаратом следует считать эффективной [1, 3].

Цель работы - оценка краткосрочного влияния коррекции регионарной микрогемодинамики кисти у больных РА на клинические проявления заболевания.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты с диагнозом РА (n=101), длительностью заболевания более одного года, серопозитивные по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду, II-III степенью активности и II-III рентенологической стадией. Средний возраст - 57,04+5,24 лет. Все больные получали метотрексат не менее 6 месяцев до включения в исследование.

Больные разделены на две группы - группу сравнения (n=50), получавшую базисную терапию метотрексатом в средней дозе 17,5 мг в неделю и группу включения, получавшую дополнительно к базисной терапии пентоксифиллин. Группа включения, в свою очередь, разделена на 2 подгруппы: получавшую пентоксифиллин в индивидуально подобранной дозе по ИМС (n=20), в среднем 800±200 миллиграммов в сутки, и получавшую пентоксифиллин в максимальной суточной дозе - 1 200 миллиграммов (n=21).

Микроциркуляторный статус оценивался при помощи ЛДФ на аппарате "ЛАКК-2" на пальмарной поверхности IV пальца кисти.

Активность заболевания расчитывалась по шкале DAS-28-CRP.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ MS Excell 2003 и программы Statistica 6.0 с использованием критерия Манна - Уитни.

Результаты и обсуждение

До приема пентоксифиллина группа сравнения и группа включения статистически значимо не отличались по параметрам микроциркуляции.

После подбора оптимальной индивидуальной дозы пентоксифиллина (не позднее 4-го дня исследования) больным РА проводилось развернутое исследование микроциркуляции.

Результаты, полученные при ЛДФ-метрии на 5-е сутки исследования в группе сравнения и группе включения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Параметры микроциркуляторного статуса обследованных больных РА на 5-е сутки исследования
Группы обследованных больных	Показатель микроциркуляции, пф. ед.	Флакс, пф.ед.	Коэффициент вариации, %	Нейрогенный тонус, пф. ед.	Миогенный тонус, пф. ед.	Показатель шунтирования, пф. ед.	Индекс флаксомоций, пф. ед.	Микрососудистый тонус, пф. ед.	Внутрисосудистое сопротивление, пф. ед.	Индекс эффективности микроциркуляции, пф. ед.
Группа сравнения	12,07±3,15	1,55±0,54	13,70±2,65	2,49±0,84	3,14±0,53	1,30±0,15	1,38±0,45	0,28±0,14	3,39±0,64	23,39±8,12
Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин в максимальной суточной дозе, n=21	16,02±2,06	2,20±0,31	14,72±2,05	2,60±0,52	2,43±0,33	0,94±0,09	1,64±0,29	0,36±0,11	1,75±0,12	26,10±6,44
Подгруппа больных, получавших пентоксифиллин в индивидуально подобранной дозе, n=20	16,87±1,04	2,24±0,30	14,29±1,83	2,64±0,23	2,39±0,54	1,01±0,16	1,65±0,32	0,33±0,09	1,77±0,09	24,22±2,32
Статистическая значимость различий между группами	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,241 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,314 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,294 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,346 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,451 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,089 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,250 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,334(н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,680 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,670 (н/д)

Как видно из таблицы 1, по окончании процедуры подбора индивидуальной дозировки пентоксифиллина параметры микроциркуляции в группе включения были статистически значимо выше, чем в группе сравнения. При этом больные, получавшие пентокифиллин в максимальной суточной дозе и индивидуально подобранной дозе по ИМС статистически значимо не различались по параметрам микроциркуляции.

Динамику клинических параметров оценивали исходно и на 14-е, и 28-е сутки применения пентоксифиллина. Активность заболевания отражена в таблице 2.

Таблица 2. Индекс DAS-28-CRP в двух группах больных РА в процессе исследования
Группы осбследованных больных	Исходно	На 14-е сутки	На 28-е сутки
Группа сравнения	3,11±0,05	3,06±0,05	2,71±0,04
Группа включения: подгруппа больных, получавшая пентоксифиллин в макимальной суточной дозе, n=21	3,16±0,09	2,54±0,09	2,39±0,12
Группа включения: подгруппа больных, получавшая пентоксифиллин индивидуально подобранной дозе, n=20	3,12±0,11	2,57±0,14	2,33±0,16
Статистическая значимость различий между группами	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,465 (н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,145(н/д)	p_1-2<0,001 p_1-3<0,001 p_2-3=0,290 (н/д)

Как видно из таблицы 2, включение в комплексное лечение пентоксифиллина приводит к статистически значимому снижению клинико-лабораторной активности по шкале DAS-28-CRP уже на 14-е сутки лечения относительно группы сравнения, получавшей лишь базисную терапию. Данный эффект сохраняется и на 28-е сутки терапии (р<0,001). При этом статистически значимых различий между активностью заболевания в группе, получавшей пентоксифиллин в максимальной суточной дозе и в дозе, подобранной по ИМС выявить не удалось.

Однако в подгруппе больных, получавших пентоксифиллин в индивидуально подобранной дозировке по ИМС было получено статистически значимо меньше нежелательных явлений при использовании препарата (табл. 3).

Таблица 3. Частота развития нежелательных явлений в группе больных РА, принимавших пентоксифиллин
Группы больных	Диспептические расстройства		Гиперемия лица		Синусовая тахикардия		Артериальная гипотензия		Головная боль
Группы больных	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа больных, получавшая пентоксифиллин в макимальной суточной дозе, n=21	6	28,5	2	9,5	3	14,1	4	19	9	43
Подгруппа больных, получавшая пентоксифиллин индивидуально подобранной дозе, n=20	3	15	1	5	1	5	0	0	5	25
Статистическая значимость различий между группами	p<0,05		p<0,05		p<0,05		p<0,05		p<0,05

Включение в комплексное лечение больных РА пентоксифиллина позволяет нивелировать микроциркуляторные расстройства у данной категории пациентов, а также понизить клинико-лабораторную активность заболевания. Использование пентоксифиллина в индивидуально подобранной дозировке, в свою очередь, позволяет снизить частоту нежелательных явлений при равной эффективности в сравнении с максимальной суточной дозой.

Литература

1. Андриенко А.В., Лычев В.Г., Бубликов Д.С. Способ оценки эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами // Патент России № 2523682, 2014. Бюл. № 20.
2. Бубликов Д.С. Оценка нарушений микроциркуляторного статуса у больных ревматоидным артритом и перспективы мониторинга эффективности сосудистой терапии методом лазерной допплеровской флуометрии // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2014. - № 3 (59). - С. 11-14.
3. Оптимизация сосудистой терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 1. [электронный ресурс]. - URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=896. (дата обращения 25.04.2013).
4. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяции населения России и США // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 4. - С. 4-14.
5. Шеметов Д.А. Комплексная оценка регионарной гемодинамики у больных с синдромом болей в нижней части спины с помощью тетраполярной реографии и лазер-допплер флоуметрии // Ревматология. - 2003. - № 4. - С. 27-29.
6. Braverman I.M. Correlatoin of laser Doppler wave patterns with underlying microvascular anatomy // J. Invest. Dermatol. - 1990. - Vol. 95. - P. 3-16.
7. Smolen J.S., Aletha D., Bijsma J.W.J., et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - № 69. - Р. 631-637.
8. Turesson C. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis // Intern. J. Adv. Rheum. - 2007. - Vol. 5. - P. 72-77.