2015 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Переломы таранной кости относятся к числу сравнительно редких повреждений. По данным различных авторов [2, 4, 5] переломы таранной кости составляют 0,2 % всех переломов и 2,9 % среди всех переломов костей стопы. Переломы таранной кости относятся к группе тяжелых повреждений в виду особых условий ее кровоснабжения, которые имеют практическое значение для процессов регенерации после ее повреждения.

Нетрудоспособность после переломов таранной кости определяется высоким процентом аваскулярных некрозов и неправильных сращений в результате отсутствия анатомической репозиции и малотравматичной фиксации костных отломков. В свою очередь они приводят к остеоартриту подтаранного сустава и изменению биомеханики стопы.

Материал и методы

Нами наблюдалось 17 больных с переломами таранной кости. Из них у 12 (70,5 %) пострадавших имел место перелом таранной кости со смещением отломков сопровождаясь переломами других костей нижней конечности. У 5 (29,5 %) больных перелом таранной кости без смещения отломков. Все пострадавшие лица мужского пола, работоспособного возраста - 15 больных (88,2 %), двое - пенсионеры (11,8 %).

При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводилось к наложению задней гипсовой лонгеты со стопой. Продолжительность иммобилизации 8-10 недель, полная нагрузка на стопу разрешалась при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации через 12-14 недель.

Из 12 пострадавших с переломами таранной кости со смещением отломков у 9 (75 %) отмечен перелом шейки таранной кости, в 3 (25 %) случаях - перелом шейки и тела таранной кости. Любое смещение перелома шейки таранной кости сопровождается подвывихом в подтаранном суставе. Следовательно, при лечении переломов таранной кости со смещением отломков важное значение имеет достижение полной анатомической репозиции, восстанавливающей ее конгруентность. Даже минимальная дисконгруентность приведет к посттравматическим артрозам с ограничением функции стопы и всей нижней конечности. Некоторые авторы [1, 3] считают, что восстановление конгруентности суставных поверхностей возможно путем закрытой репозиции. По нашему мнению добиться это удается крайне редко, а еще реже сохранить устраненное смещение костных отломков таранной кости с помощью только внешней иммобилизации (гипсовая повязка), учитывая ее анатомическое строение. Поэтому обычным результатом консервативного лечения таких переломов является неправильное сращение и хронический подвывих в подтаранном суставе.

Исходя из собственных наблюдений, перелом таранной кости со смещением отломков в 100 % случаев сопровождается выраженными ишемическими нарушениями мягких тканей стопы, а дополнительная неизбежная травматизация при попытках закрытой репозиции только усугубляет их.

На наш взгляд, целесообразно избегать заведомо агрессивных способов лечения переломов таранной кости со смещением отломков. Для предупреждения подобных осложнений, если состояние больного и мягких тканей в проекции предполагаемого оперативного доступа позволяет, мы склоняемся к проведению открытой анатомической репозиции и внутренней фиксации (рис. 1, 2, 3). Фиксация отломков осуществляется спицами Киршнера и спонгиозными винтами. Осевая нагрузка на поврежденную стопу разрешалась через 3-4 месяца. Полное восстановление функции голеностопного сустава и стопы через 5-6 месяцев.

Рис. 1. Больной А., 67 лет. Рентгенограмма левой стопы и голеностопного сустава: двухлодыжечный перелом голени со смещением, подвывих стопы кнутри, оскольчатый перелом таранной кости со смещением

Рис. 2. Больной А., 67 лет. Контрольная рентгенография стопы и голеностопного сустава после открытой репозиции таранной кости: смещение отломков таранной кости устранено, конгруентность левого голеностопного сустава восстановлена

Рис. 3. Больной А., 67 лет. Контрольная рентгенография через 1 год после операции: консолидированный двухлодыжечный перелом левой голени и таранной кости, голеностопный сустав конгруентен

Результаты и обсуждение

У всех больных, пролеченных консервативным методом, получен хороший отдаленный результат (79,6±2,44 балла).

Отдаленные результаты прослежены у всех оперированных больных (12 случаев). Хороший результат (84,75±2,73 балла) получен у 8 (66,7 %) пациентов, удовлетворительный (65±2,75 балла) - у 4 (33,3 %), неудовлетворительных результатов не наблюдали. В двух случаях перелом таранной кости сопровождался повреждением голеностопного сустава и старшей возрастной группой (свыше 60 лет) и у двух больных перелом шейки сочетался с переломом тела таранной кости. То есть, присутствовали факторы, заведомо приводящие к ухудшению результатов лечения даже при использовании хирургического метода лечения переломов таранной кости со смещением отломков.

Выводы

1. На основании собственного опыта лечения переломов таранной кости и анализа литературы можно сделать вывод о том, что при переломах таранной кости со смещением отломков использование первичной закрытой репозиции нецелесообразно.
2. На наш взгляд, получить благоприятный исход при данной патологии возможно только путем хирургического восстановления анатомической конгруентности суставных поверхностей таранной кости с малотравматичной и стабильной фиксацией отломков.

Литература

1. 1. Ерецкая М.Ф. О стабилизации подтаранного сустава при переломах пяточной кости // Тезисы докл. научной сессии институтов травматологии и ортопедии. - Л., 1963. - С. 49-50.
2. 2. Корышков Н.А. Рациональные методы диагностики и лечения повреждений стопы: дисс. … д-ра мед. наук. - Ярославль, 2005. - 360 с.
3. 3. Новаченко Н.П. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1958. - № 6. - С. 3-13.
4. 4. Новаченко Н.П. Повреждения голени. В кн.: Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. - М.: "Медицина", 1967. - Т. 3. - С. 714-726.
5. 5. Miller C.M., Winter W.G., Bucknell A.L., Jonassen E.A. Injuries to the midtarsal joint and lesser tarsal bones // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1998. - № 6 (4). - P. 249-253.