2015 год № 3

Акушерство и гинекология

УДК 618.13-002-08

Т.Ю. Пестрикова, И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова, Т.Д. Ковалева

Персонифицированный подход к тактике ведения пациенток с хроническими формами взомт на этапе предгравидарной подготовки

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Т.Ю. Пестрикова, e-mail: typ50@rambler.ru

Резюме:

В статье приведены результаты сравнительного анализа персонифицированного подхода к проведению предгравидарной подготовки у пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза. Предложенный авторами алгоритм дифференцированного подхода включал два этапа проведения лечебных мероприятий. На 1-м этапе пациенткам с хроническим эндометритом проводилась антимикробная (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) и неспецифической иммуномодулирующей терапия, с последующим назначением гормональной и антиагрегантной терапии (2-й этап). При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т.д.) им также проводилась антимикробная терапия. Дальнейшая тактика ведения предусматривала проведение всем пациенткам с хроническим эндометритом оценки овариального резерва. Полученные результаты свидетельствовали о том, что использование персонифицированного подхода у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00 % пациенток, беременность у которых завершилась родами, а также увеличить частоту беременностей, завершившихся родами после программ ВРТ, в 1,9 раза.

Ключевые слова:

хронические воспалительные заболевания органов малого таза, вспомогательные репродуктивные технологии, предгравидарная подготовка

Т.Yu. Pestrikova, I.V. Yurasov, Е.А. Yurasova, Т.D. Kovaleva

Personalized approach to management of patients with chronic pelvic diseases at the pre-gravida stage

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Summary:

The article presents the results of the comparative analysis of a personalized approach to the pre-gravida preparation of patients with chronic forms of inflammatory pelvic diseases (IPD). The authors suggest the algorithm of two stages management. At the first stage, the patients with chronic endometritis had antimicrobial therapy (with susceptibility and resistance test to antibiotics) and non-specific immune modulating therapy followed by hormone and anti-aggregation therapy (stage II). If sexual partners had symptoms of inflammation (inflammation signs in spermogram, chronic urethritis, prostatitis, epidemitis) they also received antimicrobial therapy. The further tactics for all patients with chronic endometritis included evaluation of ovarian reserve The results of the study show that personalized approach in patients with chronic forms of inflammatory pelvic diseases at the pre-gravida stage improves reproductivity in 60 % of the patients, whose pregnancy ended up with delivery and it increases pregnancy frequency 1,9 times followed up by delivery after the program completion.

Key words:

chronic inflammatory diseases, pelvis, additional reproductive technologies, pre-gravida management

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) напрямую оказывают влияние на возникновение бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, снижения овариального резерва после хирургического вмешательства, неудачных попыток экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [2; 3].

Так, в ДФО частота преждевременных родов (ПР) составляла 5,6 % (2014 г.), в РФ - 4,4 % (2013 г.). Уровень перинатальной и младенческой смертности в ДФО был выше в 1,3 и 1,2 раза аналогичных показателей по РФ. Частота женского бесплодия в РФ остается достаточно высокой и составляет 672,6 на 100 000 женского населения соответствующего возраста (2013 г.), данный показатель в ДФО равен 352,7 (2014 г.). Кроме этого, частота эктопической беременности в РФ в структуре причин материнской смертности достигает 4,7 %, а в ДФО, в отдельные годы данный показатель составляет 6-7 % [1].

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ являются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 110 пациенток с хроническим эндометритом/сальпингитом, оофоритом, включенных нами в основную группу (ОГ), которым был проведен усовершенствованный алгоритм (персонифицированный подход) на этапе предгравидарной подготовки.

В группу сравнения (ГС) были включены 136 пациенток с ВЗОМТ, которым проводилась предгравидарная подготовка, без учета персонифицированных особенностей. Коррекция патологии эндометрия и функции яичников проводилась назначением эстрогенов и гестагенов, стимуляция овуляции осуществлялась с помощью кломифен цитрата.

В группу сравнения (ГС-1) вошли 50 здоровых беременных женщин, которые обратились в женскую консультацию для диспансерного наблюдения.

Возраст пациенток групп обследования соответствовал раннему репродуктивному периоду.

Алгоритм предгравидарной подготовки включал проведение рутинных методов обследования: клинический осмотр, лабораторные (бактериоскопия влагалищных мазков, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, ПЦР), диагностические (УЗИ, гистероскопия, диагностическое выскабливание матки с морфологическим исследованием ткани эндометрия, лапароскопия) методы обследования. Патология маточных труб была исключена.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с изучением распределения признака в статистических совокупностях, в случае нормального распределения применялся попарный критерий Стьюдента, в остальных случаях рассчитывался непараметрический критерий χ².

Результаты и обсуждение

На основании полученных результатов, 1-м этапом лечебных мероприятий пациенткам ОГ было проведение антимикробной (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) и неспецифической иммуномодулирующей терапии, с последующим назначением гормональной и антиагрегантной терапии (2-й этап). При наличии у полового партнера проявлений воспалительного генеза (воспалительный характер спермограммы, хронический уретрит, простатит, эпидидимит и т. д.) им также проводилась антимикробная терапия. Дальнейшая тактика ведения предусматривала проведение всем 110 пациенткам с ВЗОМТ (ОГ) оценки овариального резерва.

У 27 (24,55±4,10 %) пациенток ОГ беременность наступила после проведения двухэтапной комбинированной терапии, на фоне проведения предгравидарной подготовки. На фоне индукции овуляции беременность наступила у 42 (38,18±4,63 %) пациенток, но завершилась родами у 39 (35,45±4,56 %). В результате проведения (одной попытки) вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) беременность наступила у 24 (21,82±3,94 %) женщин, однако роды были у 21 (19,09±3,75 %) пациентки.

Таким образом, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток ОГ с использованием консервативных методов (предгравидарная подготовка - у 24,55±4,10 % пациенток и индукция овуляции - у 35,45±4,56 %), позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00±4,67 % (66 чел.) пациенток, беременность у которых завершилась родами. Использование ВРТ было необходимо 40,00±4,67 % (44 чел.) пациенткам. У 15,45±3,45 % (17 чел.) пациенток реализовать репродуктивную функцию не удалось (даже при ВРТ).

Результаты предгравидарной подготовки, индукции овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и исходы беременности у пациенток с ВЗОМТ (ОГ), а также результаты данных ретроспективного исследования (ГС) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исходы беременности у пациенток с ВЗОМТ (ОГ и ГС) после предгравидарной подготовки, индукции овуляции, ВРТ (Р±m)
Пациентки с ВЗОМТ	ОГ (n=110)			ГС (n=136)
Пациентки с ВЗОМТ	срочные роды	ПР	Самопроизвольный выкидыш	срочные роды	ПР	самопроизвольный выкидыш
Беременность наступила на фоне предгравидарной подготовки	25 (22,73±4,0 %)	2 (1,82 %)	-	11 (8,09±2,34 %)	9 (6,62±2,13 %)	7 (5,15±1,90 %)
Беременность наступила на фоне индукции овуляции	32 (29,01±4,32 %)	7 (6,36±2,33 %)	3 (2,73 %)	21 (15,44±3,10 %)	10 (7,35±2,24 %)	6 (4,41±1,76 %)
Беременность в результате ВРТ (одна попытка)	15 (13,64±3,27 %)	6 (5,45±2,16 %)	3 (2,73 %)	6 (4,41±1,76 %)	8 (5,88±2,02 %)	-
Итого	72 (65,45±4,53 %)	15 (13,64±3,27 %)	6 (5,45±2,16 %)	38 (27,94±3,85 %)	27 (19,85±3,42 %)	13 (9,56±2,52 %)

Следовательно, лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ представляет собой сложный многоэтапный процесс, включающий хирургические и консервативные методы лечения, использование ВРТ.

Нами проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у 93 пациенток с ВЗОМТ (ОГ), беременность у которых наступила вследствие проведения предгравидарной подготовки, индукции овуляции и ВРТ с аналогичными данными ГС и ГС-1.

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что у пациенток ГС достоверно чаще гестационый период был осложнен угрозой прерывания беременности (р<0,001); самопроизвольными абортами (р<0,05), чем у пациенток ОГ и ГС-1. Аномалии родовой деятельности, ПР, аномалии прикрепления плаценты, гипотония матки, синдром задержки роста плода (СЗРП) чаще были у пациенток ГС, чем ОГ-1 (р<0,05, р<0,01). Частота операций кесарева сечения была статистически значимо выше у пациенток с ВЗОМТ (ОГ и ГС), чем в ГС-1 (р<0,001). Кроме этого, только у пациенток ГС были акушерские кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - ПОНРП) и послеродовый (послеабортный) эндометрит. Частота плацентарной недостаточности (ПН) была выявлена как у пациенток ГС (р<0,001), так и ОГ-1 (р<0,001), по сравнению с женщинами не имевшими в анамнезе ВЗОМТ (ГС-1). Наличие ПН было подтверждено данными морфологического исследования последов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ осложнений гестационного периода и исходов беременности у пациенток ОГ, ГС и ГС-1
Осложнения гестационного периода, родов, послеродового периода	ОГ (n=93), Р±m	ГС (n=78), Р±m	ГС-1 (n=50), Р±m
Угроза прерывания бере-менности в I триместре	37 (39,73±5,07 %)	60 ***(76,92±4,77 %)	22 (44,00±7,02 %)
Угроза прерывания бере-менности во II триместре	24 (25,81±4,54 %)	55 *** (70,51±5,16 %)	12 (24,00±6,045 %)
Угроза прерывания бере-менности в III триместре	12 (12,90±3,48 %)	11 (14,10±3,94 %)	5 (10,00±4,24%)
Самопроизвольные аборты	6 (6,45±2,55 %)	*13 (16,67±4,22 %)	0 (0,0+7,41 %)
Гестоз/преэклампсия	17 (18,28±4,00 %)	19 (24,36±4,81 %)	9 (18,00±3,75 %)
Аномалии родовой деятельности	14 (15,05±3,71 %)	25 *(32,05±5,28 %)	8 (16,00±5,18 %)
ПР	15 (16,12±3,81 %)	**27 (34,62±5,39 %)	***0 (0,0+7,41 %)
Родоразрешение путем операции кесарева сечения	31 ****(33,33±4,89 %)	25 ***(32,05±5,28 %)	4 (8,00±3,84 %)
Аномалии прикрепления плаценты	6 (6,45±2,55 %)	13 *(16,67±4,22 %)	3 (6,00 %)
Предлежание плаценты	0 (0,0+4,12 %)	4 (5,13±2,50 %)	0 (0,0+7,41 %)
ПОНРП	0 (0,0+4,12 %)	6 (7,69±3,02 %)	0 (0,0+7,41 %)
Гипотония матки	5 (5,38±2,34 %)	* 14 (17,95±4,34 %)	3 (6,00±3,36 %)
Массивные маточные кровотечения	0 (0,0+4,12 %)	4 (5,13±2,50 %)	0 (0,0+7,41 %)
СЗРП	17 (18,28±4,00 %)	*27 (34,62±5,39 %)	0 (0,0+7,41 %)
ПН	*** 93 (100,0-4,12 %)	*** 78 (100,0-4,88 %)	10 (20,00±5,66 %)
Эндометрит после родов и абортов	0 (0,0+4,12 %)	6 (7,69±3,02 %)	0 (0,0+7,41 %)

Примечание. р - уровень статистической значимости различий - *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 между 2 и 3, 3 и 4; р - уровень статистической значимости различий - ****р<0,001 между 2 и 4.

При морфологическом исследовании плацентарной ткани у 60 (76,92±4,77 %) женщин ГС (р<0,001) и у 14 (15,05±3,71 %) ОГ были отмечены воспалительные изменения (плацентит, виллузит, децидуит и т. д.).

Таким образом, предложенный нами алгоритм обследования и лечения пациенток ОГ не только позволил повысить уровень реализации репродуктивного потенциала, но и качественно снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода.

Частота СЗРП у детей, рожденных от пациенток ГС, была высокой по сравнению с аналогичными данными, полученными в ОГ (р<0,001) и ГС-1 (р<0,001) (табл. 3). Кроме этого, СЗРП II-III степени имели место у детей, рожденных от матерей с ГС. Частота транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) была выше у детей пациенток ГС, чем ОГ (р<0,001) и ГС-1 (р<0,001). Наличие транзиторных внутричерепных изменений (кисты субэпиндемальные и кисты сосудистых сплетений) было отмечено только у детей ГС. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (р<0,001) и гипербилирубинемия (р<0,01) чаще была у детей от пациенток ГС, чем ОГ и ГС-1. Такие нозологические формы, как гипоксически-геморрагический синдром, аспирационный синдром, врожденные пороки развития, везикулез, пиодермия встречались только у детей пациенток ГС. Показатели перинатальной заболеваемости у них оказываются статистически значимо выше по сравнению с детьми, рожденными от женщин ОГ и ГС-1.

Таблица 3. Клиническая характеристика состояния новорожденных у пациенток ОГ, ГС и ГС-1
Нозологические формы	ОГ (n=93), Р±m	ГС (n=78), Р±m	ГС-1 (n=50), Р±m
Без признаков гипотрофии	87 (93,55±2,55 %)	35 *** (44,82±5,63 %)	46 (92,00±3,84 %)
СЗРП 1-й степени	6 (6,45±2,55 %)	16 * (20,51±4,57 %)	4 (8,00±3,84 %)
СЗРП 2-й степени	0 (0,0±4,12 %)	***14 (17,95±4,34 %)	0 (0,0±7,41 %)
СЗРП 3-й степени	0 (0,0±4,12 %)	5 (6,41±2,77 %)	0 (0,0±7,41 %)
Транзиторные неврологические нарушения	5 (5,38±2,34 %)	28 *** (35,90±5,43 %)	4 (8,00±3,84 %)
Транзиторные внутричерепные изменения	0 (0,0±4,12 %)	**13 (16,67±4,22 %)	0 (0,0±7,41 %)
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия	17 (18,28±4,00 %)	36 *** (46,15±5,64 %)	6 (12,00±4,60 %)
Гипоксически-геморрагический синдром	0 (0,0±4,12 %)	4 (5,13±2,50 %)	0 (0,0±7,41 %)
Аспирационный синдром	0 (0,0±4,12 %)	4 (5,13±2,50 %)	0 (0,0±7,41 %)
Гипербилирубинемия	17 (18,28±4,00 %)	27 ** (34,62±5,39 %)	6 (12,00±4,60 %)
Врожденные пороки развития	0 (0,0±4,12 %)	2 (56±1,79 %)	0 (0,0±7,41 %)
Конъюнктивит	0 (0,0±4,12 %)	**13 (16,67±4,22 %)	0 (0,0±7,41 %)
Везикулез, пиодермия	0 (0,0±4,12 %)	6 (7,69±3,02 %)	0 (0,0±7,41 %)

Примечание. р - уровень статистической значимости различий - *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 между 2 и 3; 3 и 4.

Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ должно быть направлено не только на регулирование гормонального баланса (созревание яйцеклетки), но и восстановление функциональной способности эндометрия, а также системы гемостаза. Таким образом, использование предложенного нами алгоритма у пациенток ОГ, позволило качественно и статистически значимо улучшить состояние здоровья новорожденных (рисунок).

Рис. Алгоритм дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на амбулаторном этапе

Выводы

Использование персонифицированного подхода у пациенток с хроническими формами ВЗОМТ на этапе предгравидарной подготовки позволило реализовать репродуктивный потенциал у 60,00 % пациенток, беременность у которых завершилась родами (р<0,001), а также увеличить частоту беременностей, завершившихся родами после программ ВРТ, в 1,9 раза.
Доказано, что у пациенток с ВЗОМТ течение беременности, родов и послеродового периода имеет высокий риск осложнений. Использование усовершенствованного алгоритма реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ позволило снизить частоту угрозы прерывания беременности (р<0,001); самопроизвольных абортов (р<0,05), ПР (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,05), аномалий прикрепления плаценты (р<0,05), гипотонии матки (р<0,05), а также полностью исключить возникновение предлежания плаценты, ПОНРП, массивных акушерских кровотечений, гнойно-септических заболеваний.
Доказано, что проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ по предложенному алгоритму позволило снизить у новорожденных частоту СЗРП II степени (р<0,001); транзиторных неврологических нарушений (р<0,001); гипоксически-ишемической энцефалопатии (р<0,001) и гипербилирубинемии (р<0,01), а также полностью исключить развитие у них гипоксически-геморрагический и аспирационного синдромов, гнойно-септических заболеваний.

Литература

1. Пестрикова Т.Ю. Мониторирование основных показателей работы службы акушерско-гинекологической службы Дальневосточного Федерального округа в 2014 г. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. труд. Дальневосточ. регион. науч.-практ. конференции. - Хабаровск, 2015. - С. 8-37.
2. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье // Матер. III Междунар. конгр. по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 5-8.
3. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 64 с.